Синдром Шегрена: аутоімунне захворювання

Один із тестів на синдром Шегрена виглядає майже по-домашньому. За нижню повіку кладуть тонку смужку фільтрувального паперу і засікають п'ять хвилин. Якщо за цей час вона змокла не більше ніж на 5 мм, слізні залози працюють явно слабше, ніж мали б^[1]. Цей тест Ширмера разом з аналізом крові, біопсією крихітних слинних залоз губи і вимірюванням слини допомагає зібрати в один діагноз скарги, з якими людина роками ходить окремо до окуліста, стоматолога й гінеколога. Сухість тут лише найпомітніший прояв: хвороба може впливати на зір, мовлення, ковтання, суглоби, нерви і настрій, бо імунна система атакує власні тканини.

Що таке синдром Шегрена

Синдром Шегрена є аутоімунним захворюванням: імунна система атакує залози, що зволожують очі, рот, ніс, горло, травний тракт і піхву. Через це організм виробляє менше сліз, слини та інших секретів, які зберігають слизові оболонки вологими, і людина відчуває постійну сухість і подразнення в різних частинах тіла^[2]. Його також називають хворобою Шегрена, а в побуті й медичних довідниках трапляється назва «сухий синдром»^[3]. Хвороба може впливати на травлення, зір і сечостатеву систему, а у частини людей зачіпає нирки, легені та нерви.

Види синдрому Шегрена

Існує дві форми синдрому Шегрена, що відрізняються за походженням і перебігом:

• Первинний синдром Шегрена: сухість очей і рота розвивається без іншої аутоімунної хвороби^[3].
• Вторинний синдром Шегрена: виникає на тлі інших аутоімунних захворювань, наприклад ревматоїдного артриту, системного червоного вовчака, системної склеродермії чи поліміозиту^[3].

Де проявляється сухість

Синдром може вражати кілька систем організму, тому сухо буває і поза ротом та очима. Найчастіше вона зачіпає такі ділянки:

• Слізні залози: зменшується кількість сліз, з'являються печіння, свербіж і відчуття, ніби в око потрапив пісок^[3].
• Ротова порожнина (слинні залози): слина стає густою й тягучою, рот пересихає, важко ковтати суху їжу^[3].
• Ніс: слизова пересихає, можливі носові кровотечі.
• Горло: подразнення, кашель, який не минає, тихий або захриплий голос^[2].
• Травний тракт: сухість слизових ускладнює ковтання, буває печія і неприємний присмак через закидання шлункової кислоти^[2].
• Піхва: недостатнє природне зволоження, яке спричиняє свербіж або біль під час статевого акту^[2].

Якщо сухість з'являється раптово або посилюється, це може свідчити про ураження залоз, тому варто звернути увагу на інші супутні симптоми.

Симптоми синдрому Шегрена

Сухість становить лише частину картини. Імунна система впливає на різні частини тіла, тож симптоми бувають дуже різноманітними: від подразнення очей до змін у нервовій системі. У одних людей вони легкі, в інших суттєво заважають жити, а періоди загострень чергуються з періодами затишшя^[2].

Міф: синдром Шегрена означає лише сухі очі й сухий рот. Насправді: до найчастіших симптомів належать також біль у м'язах і суглобах та виснажлива втома^[2].

Ознаки синдрому охоплюють як типові прояви сухості, так і загальні порушення в роботі організму:

• Сухість або свербіж очей: постійне подразнення, печіння, відчуття піску.
• Сухість у роті (ксеростомія): виразки й болючість у роті, густа слина, втрата смаку, проблеми з мовленням^[3].
• Вагінальна сухість: дискомфорт, подразнення, біль під час статевого акту.
• Суха шкіра: підвищена чутливість, подразнення, свербіж^[2].
• Сухість у носі: свербіж, подразнення, кровотечі.
• Сухість у горлі: потреба постійно відкашлюватися, захриплість.
• Біль у суглобах: відчуття скутості, набряки^[3].
• М'язова слабкість або біль: стомлюваність навіть після невеликого навантаження.
• Збільшення слинних залоз і лімфатичних вузлів: припухлість на щоках, шиї чи під щелепою. У побуті таку припухлість часто називають «запаленими залозами», хоча найчастіше збільшуються саме слинні залози^[2].
• Сильна втома: постійне виснаження без видимої причини.
• Утруднене ковтання (дисфагія) чи мовлення: через пересихання слизових.
• Додаткові прояви: зниження смаку, карієс і запалення ясен, шкірні висипи, невропатія, печія, синдром Рейно (пальці біліють чи синіють на холоді), гарячка, кашель і задишка через ураження легень^[3], світлобоязнь, туман у голові.

Читайте:

Печія і рефлюкс (ГЕРХ): причини і лікування

Кислотний рефлюкс і гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ): чому шлунковий вміст потрапляє у стравохід,...

Причини

Хвороба виникає через аутоімунну реакцію, коли імунна система сприймає власні клітини як чужорідні. Вона атакує залози, що виробляють вологу, і поступово зменшує їхню функцію. Точна причина невідома. Найімовірніше, хвороба розвивається, коли на генетичну схильність накладаються гормональні чинники та вірусна чи бактеріальна інфекція^[2]. Вторинна форма за визначенням виникає на тлі іншої аутоімунної хвороби сполучної тканини^[3].

Можливі тригери вторинного синдрому

Серед можливих пускових чинників називають певні віруси, а також інші аутоімунні хвороби^[4].

Віруси, що можуть стати тригером:

• гепатит C: він може сам уражати слинні залози й лише імітувати синдром Шегрена, тому під час обстеження його перевіряють^[3]
• цитомегаловірус
• вірус Епштейна-Барр
• ретровірус HTLV-1 (Т-лімфотропний вірус людини 1 типу)
• COVID-19: зв'язок обговорюють, але даних поки мало^[4]

Аутоімунні хвороби, пов'язані із синдромом Шегрена:

• ревматоїдний артрит
• псоріатичний артрит
• системний червоний вовчак (у побуті просто «вовчак»)

Наявність цих захворювань не означає, що синдром Шегрена обов'язково розвинеться, але ймовірність його появи зростає. Так само сам синдром підвищує ризик інших аутоімунних розладів, причому й у родичів хворого: у великому дослідженні серед батьків, дітей, братів і сестер людей із синдромом Шегрена частіше траплялися ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак, розсіяний склероз і діабет 1 типу^[5].

Фактори ризику

Захворіти може будь-хто, але певні чинники роблять це ймовірнішим. Хвороба нечаста: за метааналізом 21 дослідження, на первинний синдром Шегрена хворіють приблизно 61 людина на 100 тисяч^[6].

• Жінки: понад 9 із 10 хворих становлять жінки^[4]; у метааналізі жінок було приблизно в 11 разів більше, ніж чоловіків^[6].
• Інші аутоімунні захворювання: приблизно половина пацієнтів мають хоча б одне супутнє порушення імунної системи^[4].
• Вік 45–55 років: синдром найчастіше вперше проявляється у середньому віці^[4].
• Спадковість: якщо хворіє брат чи сестра, ризик для людини приблизно в 19 разів вищий, ніж у середньому; за оцінкою дослідників, понад половину схильності пояснюють сімейні чинники^[5].

Хоча ці фактори підвищують ризик, синдром буває і в людей похилого віку, а зрідка і в дітей^[3]. Його перебіг у кожного різний: від легких симптомів до форм з ураженням внутрішніх органів.

Діагностика

Виявлення синдрому Шегрена зазвичай передбачає диференційну діагностику, тобто поступове виключення інших захворювань зі схожими проявами. Сухість очей і рота часто дають ліки, вік чи інші хвороби, тому лікар спершу перевіряє поширеніші причини^[2]. Він проводить фізичний огляд, розпитує про симптоми, тривалість сухості та супутні зміни, а потім призначає обстеження.

Методи обстеження

Для точного підтвердження діагнозу застосовують лабораторні та інструментальні методи. Основні серед них:

• Аналіз крові: антинуклеарні антитіла, антитіла до антигенів Ro/SSA і La/SSB, ревматоїдний фактор, загальний аналіз крові, печінкові ферменти, а за ризику також аналізи на гепатит C і ВІЛ^[3].
• Огляд очей: тест Ширмера та фарбування поверхні ока спеціальними барвниками, що показують ділянки, пошкоджені сухістю^[1].
• Стоматологічний огляд і вимірювання слини: людину просять 5 хвилин спльовувати слину в пробірку, щоб оцінити, скільки її виробляється^[2]. Слиновиділення в спокої 0,1 мл за хвилину або менше вважають зниженим^[1].
• Аналіз сечі: допомагає виявити можливе ураження нирок^[3].
• Біопсія: із внутрішнього боку нижньої губи беруть шматочок тканини з дрібними слинними залозами і роздивляються під мікроскопом^[2].
• Рентген чи інше візуальне обстеження: рентгенографія слинних залоз, щоб перевірити, чи не закупорені протоки, УЗД або МРТ залоз, рентгенографія органів грудної клітки^[3].

Для наукових досліджень ревматологи користуються класифікаційними критеріями 2016 року. Найбільшу вагу в них мають антитіла до Ro/SSA і характерне скупчення лімфоцитів у біоптаті губи: кожна з цих знахідок дає 3 бали, а для діагнозу потрібно щонайменше 4. Решта балів припадає на тест Ширмера, фарбування ока і вимірювання слини^[1].

Коротко: якщо сухі очі й сухий рот тримаються місяцями, кажіть про обидва симптоми одному лікарю: саме їхнє поєднання, а не кожен окремо, наводить на думку про синдром Шегрена.

Хто займається лікуванням

Пацієнтів із синдромом Шегрена часто спостерігають кілька спеціалістів: ревматолог контролює імунну активність, офтальмолог стежить за станом очей, стоматолог за ротовою порожниною, а отоларинголог допомагає при сухості носа чи горла^[4]. Коли ці лікарі обмінюються інформацією, менше шансів пропустити нові прояви хвороби.

Ускладнення

Здебільшого хвороба перебігає без небезпечних наслідків, однак у деяких випадках може призводити до ураження внутрішніх органів або розвитку інфекцій^[3].

• Підвищений ризик інфекцій очей і рота: через нестачу вологи слизові стають більш вразливими. У роті часто розвивається кандидоз (грибкова інфекція), без слини швидше руйнуються зуби і запалюються ясна^[3]. На оці можуть з'являтися виразки, а повіки запалюватися (блефарит)^[2].
• Порушення роботи печінки чи нирок: аутоімунне запалення може зачіпати ці органи та змінювати їхню функцію; ниркова недостатність буває рідко^[3].
• Лімфома: ризик неходжкінської лімфоми (раку лімфатичних вузлів) у метааналізі був майже в 19 разів вищим, ніж у середньому серед людей^[7]. Абсолютний ризик при цьому лишається невеликим, ця пухлина розвивається рідко^[2].
• Проблеми з легенями: хвороба може спричиняти запалення, яке легко сплутати з пневмонією^[4].
• Неврологічні порушення: слабкість, поколювання або оніміння через ураження нервів, найчастіше в руках і ногах^[2].
• Ускладнення вагітності: ризик деяких ускладнень, зокрема викидня, вищий^[2]. Антитіла до Ro/SSA можуть проникати через плаценту: в одному дослідженні вроджена серцева блокада, тобто порушення провідності серця, виникла в 1,8% дітей матерів із такими антитілами^[8].

Такі ускладнення трапляються не в усіх, але потребують спостереження. Якщо синдром вторинний, саме основне захворювання часто визначає тяжкість і ризики.

Коротко: жінкам із синдромом Шегрена, які планують вагітність, варто заздалегідь сказати про це ревматологу й акушеру-гінекологу, особливо якщо в крові є антитіла до Ro/SSA.

Лікування і контроль симптомів

Сучасна медицина не має способу повністю вилікувати синдром Шегрена, але є методи, які значно полегшують життя^[2]. Лікування спрямоване на зменшення сухості, втоми й болю, підтримку стану слизових оболонок і попередження ускладнень, а за ураження внутрішніх органів підключають ліки, що пригнічують імунітет^[9].

Лікування сухості

Методи допомоги залежать від того, яку частину тіла вражено найбільше. Зазвичай використовують кілька підходів одночасно:

• Штучні сльози: очні краплі, гелі чи мазі, що зволожують око; за запалення поверхні ока лікар може призначити краплі з циклоспорином^[3]. Безпечність і користь місцевих зволожувальних засобів для очей і рота підтверджують систематичні огляди^[10].
• Закупорювання слізних точок: у слізні канальці вставляють крихітні пробки (обтуратори), щоб сльози довше залишалися на поверхні ока^[3]. Дані про користь цієї процедури поки неоднорідні^[10].
• Стимулятори слиновиділення: жувальна гумка без цукру^[2] або ліки пілокарпін і цевімелін, які в рандомізованих дослідженнях зменшували сухість у роті й збільшували кількість слини^[10].
• Засоби для догляду за ротом: пасти з фтором, лікувальні ополіскувачі та регулярні візити до стоматолога. Місцевий фтор у клінічних рекомендаціях радять усім людям із синдромом Шегрена та сухістю в роті^[11].
• Вагінальні зволожувачі або лубриканти: допомагають підтримувати комфорт слизової в інтимній зоні; під час сексу краще використовувати лубрикант на водній основі^[2].
• Гормональна терапія: креми, гелі чи інші препарати естрогену, якщо сухість піхви пов'язана з гормональними змінами. Підходять вони не всім, тому рішення ухвалюють разом із лікарем^[12].

Такі засоби підбирають поступово, оцінюючи, як саме організм реагує на кожен метод. У більшості випадків комбінація кількох способів дає найкращий результат.

Лікування болю та запалення

Якщо синдром спричиняє біль у суглобах або м'язах, лікар може призначити протизапальні препарати або ліки, що пригнічують імунітет.

• Нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ): полегшують біль і зменшують набряк, але без поради лікаря їх не слід приймати довше ніж 10 днів поспіль^[4]. Для легшого болю Національна служба охорони здоров'я Великої Британії (NHS) радить почати з парацетамолу^[2].
• Глюкокортикоїди (у побуті «гормони»): сильніші протизапальні препарати. При сильному болю в суглобах їх зазвичай призначають коротким курсом у таблетках^[2].
• Імуносупресанти: знижують активність імунної системи; їх призначають переважно тоді, коли хвороба зачіпає внутрішні органи. Серед них гідроксихлорохін, метотрексат, азатіоприн, а з біологічних препаратів ритуксимаб^[9]. Від сухості очей і рота гідроксихлорохін у метааналізі допомагав не краще за плацебо, хоча біль зменшував^[13].

Регулярний контроль дозування та реакції організму на лікування допомагає уникнути побічних ефектів і тримати симптоми під контролем.

Прогноз і життя із синдромом

Більшість людей із синдромом Шегрена доживають до похилого віку, а тривалість їхнього життя така сама, як у середньому серед населення^[2]. Це хронічне захворювання, з яким людина живе роками. Багато хто помічає, що сухість і біль з часом стають менш вираженими, коли вдається підібрати засоби, які справді допомагають^[4]. Обережнішим прогноз буває тоді, коли хвороба тривалий час дуже активна або є васкуліт (запалення судин)^[3].

Щоденні звички помітно зменшують сухість. NHS радить чистити зуби пастою з фтором 2–3 рази на день, щопівроку ходити до стоматолога, пити достатньо води, користуватися зволожувачем повітря, носити сонцезахисні окуляри з бічними щитками, робити перерви під час роботи з екраном, не курити й не митися милом, що сушить шкіру, а замість нього використовувати емоленти^[2]. Варто обговорити з лікарем і ліки, які самі сушать рот, наприклад антигістамінні та судинозвужувальні засоби від нежитю^[3].

Профілактика

Нині немає способу запобігти синдрому Шегрена, адже точна причина його виникнення невідома. Учені не можуть передбачити, у кого саме він розвинеться, тому головне вчасно помічати зміни в організмі. Стійка сухість очей і рота, особливо в поєднанні з втомою чи болем у суглобах, є приводом звернутися до лікаря, щоб хворобу виявили раніше й швидше взяли під контроль.

Коли звертатися до лікаря

Людям із синдромом Шегрена важливо спостерігати за власним станом і не ігнорувати зміни. До сімейного лікаря варто звернутися вже тоді, коли симптоми сухості заважають звичному життю^[2]. Тим, у кого діагноз уже встановлено, допомога потрібна, якщо симптоми посилюються або з'являються нові прояви:

• Поява або посилення симптомів сухості.
• Погіршення ковтання чи дихання.
• Зменшення ефективності звичних препаратів або засобів догляду.
• Будь-які зміни, що викликають тривогу або дискомфорт.

У разі утрудненого дихання чи неможливості ковтати слід негайно звернутися по невідкладну допомогу. Регулярні огляди допомагають утримувати синдром під контролем і запобігати ускладненням.