Анафілаксія: небезпечна алергічна реакція

У 1902 році французькі фізіологи Шарль Ріше і Поль Портьє намагалися зробити собак несприйнятливими до токсину актиній, морських анемонів. Після повторного введення малої дози токсину собака загинула за 25 хвилин^[1]. Явище назвали анафілаксією, тобто «протилежністю захисту», а 1913 року Ріше отримав за це відкриття Нобелівську премію^[2]. Відтоді механізм реакції добре вивчили, але її головна риса, швидкість, лишилася тією самою.

Під час анафілаксії організм відповідає на алерген надмірним викидом хімічних речовин, які запускають ланцюгову реакцію: набряк, спазм бронхів, падіння тиску. Уражатися можуть одночасно шкіра, органи дихання, серце й судини, травний тракт. Найтяжчий варіант називають анафілактичним шоком: артеріальний тиск різко падає, і життєво важливі органи недоотримують крові. Перші ознаки бувають зовсім невинними, як свербіж чи висип, а вже за кілька хвилин людині може знадобитися реанімація.

Що таке анафілаксія

Всесвітня організація алергії визначає анафілаксію як серйозну системну реакцію гіперчутливості, тобто реакцію всього організму, яка зазвичай розвивається швидко і може призвести до смерті^[3]. Це найтяжчий варіант алергії. Імунна система помилково сприймає нешкідливу речовину, наприклад білок їжі чи складник ліків, як загрозу. Тучні клітини (клітини імунітету, що зберігають запас медіаторів запалення) і базофіли раптово викидають гістамін та інші речовини, і реакція охоплює одразу кілька систем організму^[3].

У побуті будь-яку таку реакцію часто називають «анафілактичним шоком» або «алергічним шоком». Це не зовсім точно: шок, тобто критичне падіння тиску, розвивається лише за найтяжчого перебігу, а загрожувати життю анафілаксія може і без нього, наприклад через набряк гортані. Хоча б раз у житті її переносять, за різними оцінками, від 0,3 до 5,1% людей, а смертельні випадки рідкісні: від 0,03 до 0,51 на мільйон людей на рік залежно від причини^[3].

Найчастіше анафілаксію спричиняють:

• Продукти: у дітей це передусім курячі яйця, коров'яче молоко, пшениця й арахіс, у дорослих перелік залежить від регіону та харчових звичок^[3].
• Ліки: антибіотики, знеболювальні та протизапальні засоби, рентгеноконтрастні речовини, біологічні препарати^[3].
• Ужалення комах: бджоли, оси, шершні, джмелі.
• Латекс: матеріал у рукавичках, катетерах, пластирях тощо.

Приблизно у 6,5–35% випадків причину знайти не вдається, і тоді анафілаксію називають ідіопатичною^[3].

Зупинити анафілаксію може лише адреналін (епінефрин), введений у м'яз: міжнародні настанови називають його лікуванням першої лінії^[4]. Для самодопомоги існують автоінжектори, у побуті їх називають «шприц-ручками з адреналіном».

Міф: при сильній алергії вистачить таблетки чи укола антигістамінного засобу. Насправді: антигістамінні засоби, як-от диметинден чи цетиризин, полегшують лише свербіж і висип, але не діють на дихання й кровообіг, тому для невідкладного лікування анафілаксії їх не рекомендують^[5].

Після введення адреналіну все одно потрібна медична допомога. Зникнення симптомів не означає, що загроза минула: реакція іноді повертається через кілька годин без нового контакту з алергеном.

Як проявляється анафілаксія

Симптоми зазвичай починаються за кілька хвилин після контакту з алергеном і швидко посилюються^[6]. Часто першою реагує шкіра: з'являються кропив'янка, свербіж або почервоніння. Але за кілька хвилин можуть приєднатися небезпечніші прояви.

Ознаки часто охоплюють кілька систем організму одночасно:

• Шкіра та слизові: кропив'янка, почервоніння, свербіж, набряк губ, повік, язика, обличчя. Такий глибокий набряк шкіри й слизових лікарі називають ангіоедемою, а в побуті досі кажуть «набряк Квінке».
• Дихальна система: утруднене або дуже часте дихання, свистячі хрипи, кашель, захриплий голос, відчуття стискання в горлі чи грудях, утруднене ковтання^[6].
• Травна система: нудота, блювання, біль у животі, діарея.
• Серцево-судинна система: прискорене серцебиття, зниження артеріального тиску, запаморочення, слабкість, холодна на дотик шкіра, бліді, сірі чи синюшні губи, непритомність^[6].
• Нервова система: тривога, сплутаність свідомості, сонливість, відчуття неминучої загрози («передчуття смерті»). У маленької дитини тривожною ознакою є раптова млявість: вона «обм'якає» і не реагує, як зазвичай^[6].

Порядок симптомів буває різним. Іноді реакція починається з розладу травлення, іноді з утрудненого дихання чи раптової слабкості. У 10–20% випадків шкірних проявів немає взагалі: у людини може бути лише спазм бронхів або падіння тиску^[5]. Таку анафілаксію легко не впізнати, хоча вона так само небезпечна.

Коли анафілаксія закінчується смертю, усе відбувається дуже швидко: при харчовій реакції зупинка дихання настає приблизно через 30 хвилин, після ужалення комахи шок розвивається за 10–15 хвилин, а при внутрішньовенному введенні ліків найчастіше протягом п'яти хвилин^[5]. Іноді ж реакція запізнюється на годину й довше, і це створює хибне відчуття безпеки.

Стадії анафілаксії

Анафілаксія зазвичай виникає раптово, але симптоми можуть наростати поступово. Деякі фахівці умовно поділяють її перебіг на чотири стадії, щоб легше оцінювати ступінь загрози. Стадії можуть змінюватися дуже швидко, іноді за лічені хвилини.

• Стадія 1, легка: свербіж, висип, кропив'янка, почервоніння. Людина відчуває тривогу, але дихання й тиск стабільні. Самі лише шкірні прояви ще не означають анафілаксію^[5], проте в людини з відомою тяжкою алергією це сигнал тримати автоінжектор напоготові й стежити за станом.
• Стадія 2, помірна: симптоми поширюються. Набрякають губи, язик чи повіки, висип стає розлитим, з'являються утруднене ковтання або дискомфорт у животі.
• Стадія 3, тяжка: утруднене свистяче дихання, набряк гортані, слабкий пульс, запаморочення. Саме на цьому етапі може розвинутися анафілактичний шок: артеріальний тиск різко знижується, і органи отримують замало кисню.
• Стадія 4, загрозлива для життя: людина втрачає свідомість, не може самостійно дихати, пульс слабкий або не визначається. Без негайної допомоги серце може зупинитися.

Іноді стадії змінюються майже миттєво, без чіткої межі. Тому чекати переходу на наступний рівень не можна: щойно з'являються ознаки порушення дихання чи кровообігу, адреналін вводять одразу.

Причини анафілаксії

Не кожна алергічна реакція переходить в анафілаксію. Але деякі алергени відомі тим, що спричиняють саме такі тяжкі прояви. Їх можна умовно поділити на харчові продукти та всі інші тригери.

Харчові продукти, що найчастіше спричиняють анафілаксію:

• Коров'яче молоко: часта причина алергії в дітей.
• Курячі яйця: реакцію можуть спричиняти білки як білка, так і жовтка.
• Арахіс: один із найнебезпечніших харчових алергенів.
• Риба й морепродукти: зокрема креветки, краби, омари^[6].
• Соя: поширений інгредієнт багатьох готових продуктів.
• Пшениця: алергія на білки пшениці, зокрема на глютен.
• Горіхи: кеш'ю, фундук, волоські, бразильські тощо.
• Насіння: насамперед кунжут^[3], рідше інше насіння.

Інші чинники, що можуть спричинити анафілактичну реакцію:

• Ліки та медичні речовини: пеніцилін та інші антибіотики, нестероїдні протизапальні засоби, рентгеноконтрастні речовини для комп'ютерної томографії, препарати для наркозу^[3]. Якщо підозрюєте алергію на ліки, не перевіряйте її самостійно «пробною» таблеткою.
• Латекс: матеріал у рукавичках, катетерах і пластирях.
• Ужалення комах: бджоли, оси, шершні. При ужаленні бджоли жало, що залишилося в шкірі, треба якнайшвидше видалити^[6].

Пилок та інші алергени, які ми вдихаємо, анафілаксію спричиняють рідко. Вони дають сезонні симптоми, а найчастішими причинами тяжких системних реакцій у всьому світі залишаються їжа, отрута комах і ліки^[3].

Фактори ризику

Не всі люди однаково схильні до анафілаксії та її тяжкого перебігу. Ризик залежить від стану здоров'я, попередніх реакцій і навіть від обставин, за яких стався контакт з алергеном.

• Бронхіальна астма: особливо погано контрольована. Вона належить до головних чинників ризику смертельної реакції^[3].
• Попередня анафілактична реакція: навіть якщо вона минула легко. Повторні реакції трапляються у 26,5–54% людей, які вже перенесли анафілаксію, за час спостереження від 1,5 до 25 років^[3].
• Хвороби серця та деякі ліки: серцево-судинні захворювання обтяжують перебіг реакції. Бета-адреноблокатори та інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту, за даними досліджень, можуть впливати на її наслідки, хоча цей ефект остаточно не встановлено^[3].
• Мастоцитоз: рідкісне захворювання з надлишком тучних клітин. Воно підвищує ризик анафілаксії, а іноді саме анафілаксія стає його першим проявом^[3].
• Кофактори: фізичне навантаження, інфекція, алкоголь, недосипання, психологічне напруження та деякі ліки можуть зробити звичну дозу алергену небезпечною^[3].

Алергічні реакції непередбачувані. Якщо одного разу симптоми були помірними, це не гарантує, що наступна реакція не стане небезпечною. Тому автоінжектор з адреналіном призначають усім, хто переніс анафілаксію; виняток можуть становити реакції на ліки, яких легко уникнути^[5].

Ускладнення та двофазна анафілаксія

Швидкість не єдина небезпека анафілаксії. Навіть коли симптоми після адреналіну минули, можлива друга хвиля.

Двофазна (біфазна) анафілаксія означає повторну хвилю симптомів, яка виникає після того, як перші ознаки минули, без нового контакту з алергеном. Оцінка «кожен п'ятий», яка трапляється в популярних текстах, завищена: у метааналізі повторна хвиля траплялася приблизно у 4% випадків^[7], британські настанови називають близько 5%^[5]. Медіана часу до її появи становила 11 годин, а розкид сягав від 12 хвилин до 72 годин^[8].

Причини двофазної реакції до кінця не з'ясовані. Ризик вищий, якщо перша реакція була тяжкою, потребувала більше однієї дози адреналіну або адреналін ввели пізніше ніж через 30–60 хвилин від початку симптомів^[5]. Падіння тиску на початку й невідома причина реакції теж пов'язані з вищим ризиком, а харчова причина, навпаки, з нижчим^[8]. Смерть від другої хвилі трапляється дуже рідко: у Європейському реєстрі анафілаксії за 2011–2019 роки серед 435 двофазних реакцій не було жодного летального випадку^[5].

Міф: укол гормону (кортикостероїду) запобігає другій хвилі. Насправді: надійних доказів цього немає, тому британські настанови 2021 року більше не радять рутинно вводити кортикостероїди при анафілаксії^[5].

Коротко: зникнення симптомів після адреналіну ще не означає кінця реакції. Кілька годин під наглядом у лікарні потрібні навіть тоді, коли людина почувається здоровою.

Окрім двофазної реакції, ускладнення частіше виникають у людей із хронічними хворобами серця або органів дихання. При астмі дихальні шляхи вже схильні до спазму, і додатковий набряк може швидко перекрити доступ повітря.

Діагностика

Анафілаксію розпізнають за клінічною картиною. Всесвітня організація алергії пропонує два критерії. Перший: раптова реакція зі шкірними проявами (кропив'янка, почервоніння, набряк) плюс порушення дихання, кровообігу або сильні стійкі симптоми з боку травлення. Другий: раптове падіння тиску, спазм бронхів чи набряк гортані після контакту з імовірним алергеном, навіть без змін на шкірі^[3]. Рахунок іде на хвилини, тож діагноз ставлять біля пацієнта, а не в лабораторії.

Аналіз крові допомагає вже після надання допомоги. Під час анафілаксії з тучних клітин виділяється фермент триптаза, і європейські настанови радять узяти кров для її вимірювання^[4]. Найкраще зробити це протягом 2 годин від початку симптомів і не пізніше ніж через 4 години, а ще один зразок узяти щонайменше через 24 години після одужання, щоб знати власний базовий рівень. Нормальна триптаза анафілаксію не виключає, особливо харчову, а сам аналіз ніколи не повинен затримувати лікування^[5].

Після стабілізації стану потрібно звернутися до алерголога: він з'ясує, що саме спричинило реакцію і як цього уникати надалі. Направлення до алерголога настанови радять усім, хто переніс анафілаксію^[5].

Алерголог може запропонувати:

• Шкірні проби: невелику кількість можливого алергену наносять на шкіру й оцінюють реакцію. Після анафілаксії процедуру проводять лише під медичним наглядом.
• Аналіз крові на алергію: визначення специфічних імуноглобулінів E (IgE), тобто антитіл до певних речовин. Метод підходить тим, кому не можна робити шкірні проби.

Читайте:

Пероральна харчова проба: надійний тест на алергію

Пероральна харчова проба: що це за тест на харчову алергію, кому й коли його призначають, як він проходить, які...

Навіть якщо перша реакція була помірною або швидко минула, вона заслуговує на увагу: наступного разу симптоми можуть бути значно тяжчими. Візит до алерголога дає зрозумілий план дій на майбутнє.

Невідкладна допомога

При анафілаксії адреналін треба ввести якомога раніше. Але люди поруч часто не розуміють, що відбувається, тому корисно знати ознаки, за яких зволікати не можна.

Ознаки, що можуть свідчити про анафілаксію:

• Раптовий набряк губ, язика, горла чи обличчя: особливо якщо голос хрипне, а ковтати чи говорити стає важко.
• Свистячі хрипи, нестача повітря, дуже часте дихання: людина каже, що задихається, у побуті це називають задухою.
• Кропив'янка або висип по тілу: разом з будь-якою іншою ознакою з цього переліку.
• Блювання, біль у животі, діарея: якщо вони почалися раптово після контакту з алергеном.
• Слабкий пульс, запаморочення, сплутаність свідомості, непритомність, синюшні чи сірі губи: ознаки падіння тиску^[6].

Якщо є автоінжектор, його треба негайно використати: укол роблять у зовнішню поверхню стегна, можна прямо через одяг^[6]. Потім викликайте швидку за номером 103 або 112 і кажіть, що підозрюєте анафілаксію. Якщо через 5 хвилин стан не покращився, вводять другий автоінжектор^[6].

Якщо інжектора немає, телефонуйте 103 або 112 одразу: адреналін уведуть медики. Якщо людина не реагує і не дихає нормально, починайте серцево-легеневу реанімацію^[5].

Як допомогти до прибуття швидкої:

• Якщо людина при свідомості та дихає: покладіть її горизонтально і трохи підніміть ноги, так до серця надходить більше крові^[5].
• Якщо людині важко дихати: допоможіть їй напівсісти, спираючись на щось, це полегшить дихання^[6].
• Якщо це вагітна жінка: покладіть її на лівий бік^[6].
• Якщо людина знепритомніла, але дихає: обережно покладіть її на бік у стабільне положення^[3].

Під час реакції людина не повинна вставати, сідати чи ходити, навіть якщо їй полегшало: різка зміна пози може за лічені хвилини призвести до смерті^[5]. Залишати її без нагляду теж не можна.

Як лікується анафілаксія

Адреналін діє швидко: звужує судини й підвищує тиск, зменшує набряк, розширює бронхи та підтримує роботу серця. Його вводять у м'яз передньо-зовнішньої поверхні стегна, і найбільша концентрація в крові досягається приблизно через 5–10 хвилин після уколу. Під шкіру чи через інгалятор адреналін при анафілаксії не вводять, бо так він діє гірше^[5].

Медики розраховують дозу за віком: дорослим і дітям старше 12 років 0,5 мг, дітям 6–12 років 0,3 мг, дітям від 6 місяців до 6 років 0,15 мг. Автоінжектори випускають у дозах 0,15, 0,3 і 0,5 мг^[5], а потрібну для вас чи дитини дозу підбирає лікар. Пристрій створений для людей без медичної освіти: його можна ввести собі самостійно, або це зробить будь-хто поруч. Якщо вам чи дитині призначили автоінжектор, він має бути завжди при собі.

У серпні 2024 року з'явилася альтернатива без голки: назальний спрей з адреналіном. Управління з контролю якості харчових продуктів і лікарських засобів США (FDA) схвалило його для дорослих і дітей вагою від 30 кг. Препарат вивчали на здорових добровольцях, і концентрація адреналіну в крові була порівнянною з ін'єкційними формами^[9]. У Європейському Союзі такий спрей зареєстровано того ж місяця для людей від 4 років вагою від 15 кг; другу дозу вводять у ту саму ніздрю, якщо приблизно через 10 хвилин не стало краще^[10]. Поліпи носа чи перенесені операції на носі можуть погіршувати всмоктування, тож вибір між спреєм і автоінжектором робить лікар^[9].

Однієї дози іноді недостатньо. Якщо через 5 хвилин симптоми не минають або посилюються, вводять другу дозу^[5]. Саме тому людям із ризиком анафілаксії радять завжди мати при собі два пристрої^[5].

Після будь-якого введення адреналіну необхідно:

• негайно викликати швидку або дістатися до найближчої лікарні;
• залишатися під наглядом медиків, навіть якщо симптоми повністю зникли: зазвичай у лікарні спостерігають від 2 до 12 годин^[6], а після тяжкої реакції довше^[5];
• передати медичній бригаді точну інформацію: коли почалися симптоми, коли і скільки разів вводили адреналін, що могло спричинити реакцію;
• мати з собою використаний інжектор або його упаковку, це допоможе медикам у подальшій допомозі.

У лікарні можуть дати кисень, ввести розчини через крапельницю, а при тяжкій реакції адреналін у вену під постійним контролем^[6]. Антигістамінні засоби застосовують уже після стабілізації, щоб полегшити свербіж і висип, а кортикостероїди лише в окремих випадках, наприклад при тривалому нападі астми^[5]. Жоден із цих засобів не замінює адреналін.

Профілактика

Повністю виключити ризик анафілаксії неможливо, але можна суттєво зменшити шанси контакту з алергеном і заздалегідь підготувати план дій. Особливо це стосується дітей і людей із підтвердженою алергією.

Як уникати відомих тригерів:

• Продукти: уважно читайте склад на етикетках і попередження про можливі сліди алергенів. У кафе й ресторанах не соромтеся питати про інгредієнти, спосіб приготування і про те, чи не контактують страви з алергенами на кухні^[6]. Про алергію дитини обов'язково повідомте школу, садок, гурток.
• Ліки: завжди повідомляйте лікаря про алергію. Якщо альтернативи немає, лікар може запропонувати десенсибілізацію: поступове введення ліків у контрольованих умовах, щоб тимчасово знизити чутливість організму.
• Ужалення комах: не ходіть босоніж, носіть закрите взуття. Будьте обережні з солодкими напоями надворі, бо комахи залазять у банки та трубочки. Уникайте яскравого одягу, парфумів і засобів із сильним ароматом^[11].

Якщо ви або дитина маєте тяжку алергію, завжди майте при собі автоінжектори. Розкажіть рідним, друзям чи колегам, де вони лежать і як ними користуватися: реакція може початися будь-де, у транспорті, школі, на природі.

Імунотерапія та десенсибілізація

У деяких випадках уникнути контакту з алергеном складно або неможливо. Тоді лікарі застосовують підходи, що знижують чутливість організму до конкретного тригера. Таке лікування не усуває алергію повністю, але може зробити реакцію слабшою.

Алерген-специфічна імунотерапія отрутою комах (її також називають веномною, від англ. venom, отрута) призначається людям, у яких ужалення вже спричиняло системну реакцію. Під шкіру вводять поступово зростаючі дози очищеної отрути бджоли чи оси за тим самим принципом, що й алергенні уколи. У Кокранівському огляді після такого лікування системна реакція на наступне ужалення виникла у 2,7% учасників проти 39,8% серед нелікованих^[12].

Пероральна імунотерапія при харчовій алергії застосовується в обраних випадках і лише в алерголога з досвідом. Пацієнт щодня з'їдає дуже малу, поступово зростаючу кількість алергену під медичним контролем. Метод підвищує поріг чутливості: у метааналізі 12 досліджень при алергії на арахіс учасники після курсу у 12 разів частіше проходили контрольну харчову пробу. Водночас ризик анафілаксії під час лікування був приблизно втричі вищим, ніж у тих, хто просто уникав арахісу^[13]. Тому люди, які проходять таке лікування, все одно носять із собою автоінжектор.

Інший підхід дає омалізумаб, препарат антитіл, що зв'язують IgE. У дослідженні за участю 177 дітей і підлітків з алергією на кілька продуктів після 16 тижнів ін'єкцій поріг реакції на арахіс підвищився у 67% учасників проти 7% у групі плацебо^[14]. Автоінжектор і обережність з їжею під час такого лікування теж залишаються.

Десенсибілізацію до ліків застосовують, коли немає безпечної альтернативи препарату, на який є алергія. Фахівець вводить невеликі дози, поступово доводячи до повної. Це дозволяє тимчасово переносити ліки, але після припинення приймання чутливість повертається.

Життя з анафілаксією

Ризик анафілаксії змінює побут, але не мусить перетворюватися на постійний страх. Основа безпеки проста: знати свій тригер, розпізнавати перші симптоми і мати все необхідне під рукою.

Що варто зробити кожному, хто має ризик анафілаксії:

• Носити два автоінжектори: завжди при собі й у легкодоступному місці, а не на дні рюкзака. Регулярно перевіряйте термін придатності й не залишайте пристрої на сонці чи в холодильнику^[6]. Якщо алергія в дитини, переконайтеся, що інжектор із нею в школі, на гуртку, на прогулянці.
• Мати медичну позначку: браслет, кулон або картку в гаманці з чіткою інформацією про алергію^[3]. Це допоможе, якщо ви знепритомнієте.
• Не зволікати: при появі симптомів одразу вводити адреналін, навіть якщо вони здаються легкими^[6]. Не чекайте, чи «само мине», і не замінюйте адреналін таблетками від алергії.
• Повідомляти лікарів: якщо у вас алергія на ліки, кажіть про це перед будь-яким обстеженням, процедурою чи операцією, на прийомі в стоматолога і перед вакцинацією.
• Навчити близьких: розкажіть рідним, друзям, учителям чи колегам про свою алергію, ознаки анафілаксії й те, як користуватися автоінжектором. Структуроване навчання людей із ризиком анафілаксії радять європейські настанови^[4], а тренувальний інжектор без голки і ліків допомагає відпрацювати рухи заздалегідь^[6].

З часом ці дії стають звичними, як пристебнути пасок безпеки чи перевірити, чи вимкнено праску. Повноцінне життя з ризиком анафілаксії цілком можливе.