Відсутність менструацій (аменорея)

Коли швейцарські науковці зібрали дані про жінок із так званою функціональною гіпоталамічною аменореєю, тобто зникненням місячних через схуднення, виснажливий спорт чи стрес, з'ясувалася неприємна деталь. Усунення причини не завжди повертає менструацію одразу: деякі жінки повідомляли про відсутність місячних ще кілька років після того, як відновили і стабільно утримували нормальну вагу^[1]. Тобто організм «пам'ятає» період нестачі енергії довше, ніж хотілося б. Аменорею часто сприймають як окрему проблему, але нерідко вона стає маркером ширших збоїв в організмі. Менструальний цикл залежить від злагодженої роботи гормональної, нервової та репродуктивної систем, а також від харчування, сну і рівня стресу. Якщо цей механізм ламається, місячні можуть зникати частково або повністю, і це привід для ретельного обстеження.

Аменорея не завжди є патологією: під час вагітності, годування грудьми і після менопаузи відсутність менструацій цілком нормальна^[2]. Проте коли цикл припиняється без очевидних фізіологічних причин або перша менструація не настає вчасно, треба з'ясувати, що за цим стоїть і які можуть бути наслідки.

Що таке аменорея?

Аменорея є медичним терміном, що означає відсутність менструацій у жінок репродуктивного віку. У дорослих цикл зазвичай триває від 21 до 35 днів^[3], і тривале зникнення місячних сигналізує про збій в організмі. Відсутність менструацій може бути:

• Фізіологічною, коли вона пов'язана з вагітністю, грудним вигодовуванням або менопаузою. У таких випадках це природний стан організму, який не потребує лікування^[2].
• Патологічною, якщо менструації зникають або взагалі не починаються без нормальних фізіологічних причин. Саме така аменорея може бути маркером внутрішніх розладів і потребує уваги лікаря.

Аменорею поділяють на кілька типів залежно від причин і віку, в якому вона проявляється. Її варто відрізняти від затримки на кілька днів, яка іноді трапляється через стрес або тимчасову зміну способу життя. Якщо ж місячних немає місяцями, це серйозний привід звернутися до лікаря.

Коли вважати, що це аменорея?

Лікарі радять стежити за тривалістю циклу, щоб розуміти, коли ситуація виходить за межі норми. Про ймовірну аменорею говорять, якщо жінка, у якої раніше були місячні, пропустила три цикли поспіль^[4], або якщо перша менструація не настала до 15 років^[5]. Спершу лікар має з'ясувати, чи це не пов'язано з природними процесами (насамперед з вагітністю), і лише потім шукати можливу хворобу.

Які існують типи аменореї?

Розрізняють дві основні форми аменореї: первинну та вторинну.

Первинна аменорея

Про первинну аменорею говорять, коли в дівчини місячних немає до 15 років за наявності інших ознак статевого дозрівання (росту грудей, лобкового волосся), або до 13 років, якщо статеве дозрівання взагалі не почалося^[4]. Ще одна ознака: менструація не з'явилася протягом трьох років після початку росту грудей^[5]. Первинна аменорея часто має генетичні, гормональні або анатомічні причини: синдром Тернера, синдром нечутливості до андрогенів, вроджена відсутність матки і піхви (синдром Майєра-Рокитанського-Кюстера-Гаузера). У великому дослідженні 320 пацієнток із первинною аменореєю серед тих, у кого гормони були в нормі, найчастішою причиною виявилася саме вроджена відсутність матки (33,8%), а на другому місці була дисгенезія гонад, тобто недорозвинення яєчників (28,8%)^[6].

Вторинна аменорея

Вторинна аменорея означає зникнення менструацій у жінки, в якої вони раніше були. Зазвичай про неї говорять, якщо місячних немає три цикли поспіль^[4]; якщо ж цикл і раніше був нерегулярним, деякі довідники орієнтуються на шість місяців^[2]. Вторинна аменорея найчастіше пов'язана з порушеннями гормональної регуляції (гіперпролактинемією, гіпотиреозом, синдромом полікістозних яєчників), але її можуть викликати й зовнішні чинники: сильний стрес, різкі зміни ваги чи надмірні фізичні навантаження^[2].

Фізіологічна та патологічна аменорея

Крім первинної та вторинної, медики виділяють фізіологічну й патологічну аменорею. Фізіологічна буває під час вагітності, лактації та після менопаузи^[2]. Патологічна виникає внаслідок хвороб або станів, які потребують корекції.

Причини аменореї

Причини аменореї різноманітні, але їх можна згрупувати в кілька категорій^[4]:

• Гормональні розлади. Будь-який збій в осі «гіпоталамус – гіпофіз – яєчники» може зупинити менструації. Наприклад, надлишок пролактину (гіперпролактинемія), часто через доброякісну пухлину гіпофіза, пригнічує вироблення гормонів, що керують циклом^[7]. Гіпотиреоз і гіпертиреоз також впливають на менструальну функцію: в одному дослідженні порушення циклу мала приблизно кожна п'ята жінка з надлишком гормонів щитоподібної залози (21,5%), найчастіше це були мізерні й рідкісні місячні^[8].
• Анатомічні вади розвитку. До них належать вроджені аномалії (відсутність матки, піхви, перешкоди для відтоку крові) і рубці в порожнині матки після операцій та вишкрібань, так званий синдром Ашермана^[4].
• Синдром полікістозних яєчників (СПКЯ). Це поширене ендокринне порушення, за якого в яєчниках багато дрібних фолікулів, що не дозрівають, і овуляція відбувається рідко або не відбувається взагалі.
• Вплив препаратів та лікування. Збої циклу можуть викликати антипсихотики, протипухлинні препарати, деякі ліки від тиску та опіоїди^[4]; окремі антидепресанти здатні підвищувати рівень пролактину^[7]. Хіміо- і променева терапія можуть пошкоджувати яєчники.
• Стрес та емоційне перенапруження. Хронічний чи гострий стрес змінює рівень гормонів стресу, зокрема кортизолу, і пригнічує ділянку мозку, що керує циклом^[9].
• Розлади харчування та різкі зміни ваги. Анорексія або булімія часто супроводжуються зупинкою менструацій, як і різке схуднення. Збої циклу пов'язані і з ожирінням, яке порушує чутливість тканин до інсуліну та інших гормонів^[2].
• Надмірні фізичні навантаження. Це поширена причина серед професійних спортсменок і жінок, які виснажують себе тренуваннями й дієтами одночасно: організму бракує енергії, і він «вимикає» репродуктивну функцію^[9].

Частину цих чинників можна виправити, змінивши харчування, навантаження і спосіб життя. В інших випадках, наприклад за генетичних аномалій, потрібні спеціалізоване лікування і тривале спостереження.

Симптоми аменореї

Головний симптом аменореї полягає у відсутності менструацій протягом визначеного часу. Залежно від причини можуть з'являтися й інші прояви^[4]:

• Біль унизу живота або в ділянці таза (іноді свідчить про анатомічні проблеми, наприклад перешкоду для відтоку крові).
• Зміни росту волосся: надмірне оволосіння обличчя й тіла (гірсутизм), часто через підвищений тестостерон, або, навпаки, випадіння волосся на голові.
• Набір або втрата ваги без очевидних причин.
• Припливи, сухість піхви, пітливість, дратівливість (можливий дефіцит естрогену).
• Виділення молока з грудей поза вагітністю чи лактацією (галакторея), що вказує на надлишок пролактину.
• Головний біль, погіршення зору, які іноді свідчать про утворення в гіпофізі.

Симптоми часто переплітаються, бо гормональна система працює як єдине ціле. Наприклад, у жінок із СПКЯ можуть одночасно бути збільшення ваги, акне та аменорея. За таких ознак варто проконсультуватися з гінекологом або ендокринологом.

Коротко: якщо вчасно помітити аменорею, можна запобігти ускладненням дефіциту естрогену, зокрема остеопорозу і підвищеному серцево-судинному ризику, а також не пропустити серйозні причини на кшталт пухлин гіпофіза чи яєчників або передчасного виснаження яєчників. Що раніше жінка звернеться по допомогу, то вищі шанси повністю відновити цикл і фертильність.

Які чинники ризику аменореї?

Аменорея може з'явитися в будь-якому віці протягом репродуктивного періоду, але деякі групи стикаються з нею частіше^[4]:

• Жінки з низьким індексом маси тіла або ті, хто різко худне, обмежуючи калорії.
• Спортсменки та танцівниці, які інтенсивно тренуються і не компенсують витрати енергії харчуванням.
• Жінки з хронічним емоційним перевантаженням і постійним стресом або вираженою тривожністю.
• Ті, в кого є родинна схильність до ендокринних порушень, ранньої менопаузи або вроджених аномалій.
• Жінки, які тривалий час приймають певні ліки: гормональні контрацептиви (зокрема імпланти й гормональні спіралі, на тлі яких місячні можуть зникати), антипсихотики, хіміопрепарати тощо.

Чинники ризику часто накладаються. Наприклад, якщо дівчина зі спадковою схильністю до ендокринних порушень починає активно займатися спортом і водночас обмежує себе в їжі, ймовірність аменореї суттєво зростає. Окремо варто згадати розлади харчової поведінки, які лікарі називають серед головних чинників ризику^[4].

Ускладнення аменореї

Аменорея сама по собі не завжди небезпечна, але може мати низку наслідків. Насамперед страждає репродуктивна функція: відсутність менструацій зазвичай означає відсутність овуляції, а тому й труднощі із зачаттям^[4]. За деяких ендокринних збоїв бувають і проблеми з виношуванням вагітності.

Інше важливе ускладнення пов'язане з дефіцитом естрогену. Цей гормон допомагає утримувати кальцій у кістках, тому за тривалої аменореї щільність кісток зменшується (остеопенія), а згодом може розвинутися остеопороз із високим ризиком переломів^[9]. Нестача естрогену позначається і на серцево-судинній системі. Найкраще це вивчено на прикладі передчасного виснаження яєчників: за даними метааналізу 10 досліджень, у таких жінок ризик ішемічної хвороби серця був на 69% вищим^[10]. Жінки без менструацій тривалий час також можуть відчувати зниження статевого потягу, перепади настрою, проблеми зі шкірою і волоссям, а саму аменорею нерідко супроводжує психологічне напруження^[4].

Діагностика та тести

Діагностика аменореї вимагає системного підходу. Спершу лікар (зазвичай гінеколог або ендокринолог) детально розпитує про історію менструацій, стреси, фізичні навантаження і харчування. Потім проводить гінекологічний огляд, щоб оцінити будову матки, яєчників і піхви. Першим аналізом майже завжди є тест на вагітність^[11].

Щоб підтвердити чи виключити певні припущення, призначають аналізи крові^[2]:

• Рівень ФСГ (фолікулостимулювального гормону) та ЛГ (лютеїнізувального гормону).
• Концентрацію пролактину.
• Тиреотропний гормон (ТТГ) для оцінки роботи щитоподібної залози.
• Естрадіол, прогестерон і за потреби тестостерон.

Інструментальні методи включають УЗД органів малого таза, щоб виявити кісти, пухлини чи вроджені аномалії. Якщо є підозра на патологію гіпофіза, призначають МРТ або КТ головного мозку. При підозрі на рубці в матці роблять гістероскопію, а в окремих випадках потрібне генетичне тестування, наприклад при підозрі на синдром Тернера чи інші хромосомні аномалії^[11]. Іноді лікар пропонує прогестинову пробу: кілька днів прийому гормонального препарату показують, чи достатньо в організмі естрогену, щоб після відміни почалася кровотеча^[11].

Навіщо потрібна диференціальна діагностика?

Причини аменореї дуже різні, від стресу до пухлин, тому лікарі проводять диференціальну діагностику: порівнюють симптоми і результати аналізів, щоб виключити найнебезпечніші варіанти. Наприклад, якщо пролактин високий, треба перевірити гіпофіз на пролактиному і переконатися, що підвищення не спричинене ліками^[7]. Якщо ЛГ і ФСГ низькі, розглядають гіпоталамічну форму аменореї, але ставлять цей діагноз лише після виключення інших хвороб^[9].

Лікування аменореї

Тактика лікування залежить від діагнозу та особливостей пацієнтки^[11]. Загалом виділяють кілька напрямів:

• Гормональна терапія. Коли аменорея пов'язана з нестачею естрогену чи прогестерону, призначають гормональні препарати, зокрема замісну гормональну терапію або комбіновані контрацептиви. При підвищеному пролактині застосовують препарати, що знижують його вироблення, агоністи дофаміну, як-от каберголін^[7].
• Хірургічне втручання. Якщо причиною є пухлини (наприклад, пролактинома, яка не відповідає на ліки, чи новоутворення яєчників) або анатомічні перешкоди (спайки, зрощення), може знадобитися операція^[11].
• Корекція способу життя. Коли причиною стали жорсткі дієти чи навантаження, потрібно збалансувати харчування, збільшити калорійність раціону і зменшити тренування. Ендокринологічне товариство радить поєднувати медичну, дієтологічну і психологічну допомогу^[9]. Психотерапія тут має реальний ефект: у невеликому рандомізованому дослідженні після 20 тижнів когнітивно-поведінкової терапії овуляція відновилася в шести з восьми жінок, а в групі спостереження лише в однієї з восьми^[12].
• Лікування основних захворювань. При СПКЯ чи гіпотиреозі терапія спрямована на відновлення гормональної рівноваги: призначають препарати для нормалізації рівня гормонів щитоподібної залози, засоби, що покращують чутливість до інсуліну, тощо.
• Профілактика остеопорозу. За тривалої аменореї важливо отримувати достатньо кальцію і вітаміну D та займатися помірними вправами, наприклад скандинавською ходьбою, щоб підтримувати кісткову масу^[9]. Головне ж для кісток полягає у відновленні власного циклу.

У багатьох випадках корекція способу життя і гормональна підтримка дають змогу відновити менструації^[2]. Проте жінка з аменореєю потребує регулярних оглядів і спостереження.

Як запобігти аменореї?

Профілактика аменореї спирається на кілька простих правил^[9]:

• Підтримуйте нормальну вагу і харчуйтеся збалансовано, з достатньою калорійністю.
• Уникайте надмірних тренувань, поєднуйте фізичну активність з якісним відпочинком.
• Навчайтеся керувати стресом: медитація, дихальні техніки, психологічна допомога.
• Регулярно відвідуйте гінеколога та ендокринолога, особливо якщо є спадкова схильність до розладів.
• Обговорюйте з лікарем ліки, які можуть впливати на цикл, і можливі безпечніші альтернативи.

Ці кроки допомагають зберегти стабільний цикл і вчасно помітити відхилення. Якщо ж місячні припинилися або не почалися вчасно, не відкладайте візит до лікаря.

Прогноз

Прогноз при аменореї залежить від причини і від того, наскільки швидко почато лікування. Багато станів, що спричиняють вторинну аменорею, добре піддаються терапії, і після усунення основного чинника, наприклад нормалізації ваги чи лікування гормонального збою, цикл повертається^[2]. Відновлення може тривати місяці, а іноді й роки^[1]. Якщо ж причина криється в хронічному чи тяжкому захворюванні (пухлині гіпофіза, СПКЯ, передчасному виснаженні яєчників), результат залежить від ефективності лікування і особливостей організму.

Вчасне звернення до лікаря і виконання призначень у більшості випадків дають змогу уникнути серйозних наслідків, зокрема безпліддя чи остеопорозу. Натомість ігнорування відсутності місячних може призвести до ускладнень, які суттєво погіршують якість життя і здоров'я.

Як жити з аменореєю?

Жінкам із хронічною аменореєю потрібні регулярні обстеження і виконання рекомендацій фахівців. Календар циклу варто вести навіть тоді, коли менструацій немає: так легше помітити будь-які зміни, наприклад поодинокі мажучі виділення чи симптоми ПМС, які можуть свідчити про відновлення гормональної активності. Звертайте увагу і на загальний стан: зниження лібідо, перепади настрою, порушення сну часто вказують на гормональний дисбаланс.

Якщо проблемі сприяють стрес чи психологічні труднощі, корисно працювати з психологом або психотерапевтом, наприклад у форматі когнітивно-поведінкової терапії. Варто дотримуватися здорового способу життя, уникати екстремальних дієт і надмірних навантажень, отримувати достатньо білків, жирів і вуглеводів. Регулярні прогулянки, помірні вправи і повноцінний відпочинок допомагають відновити гормональну рівновагу.

Читайте:

Нерегулярні місячні: причини, симптоми, лікування

Нерегулярні місячні можуть бути як індивідуальною нормою, так і ознакою порушення, яке потребує обстеження. ...

Поширені питання

Чи можна завагітніти, якщо немає менструації?

Зазвичай при аменореї овуляції немає, тому завагітніти дуже складно. Але овуляція може відновитися раніше, ніж з'явиться перша менструація, адже кровотеча настає лише приблизно через два тижні після неї^[13]. Тому навіть за вторинної аменореї без контрацепції є невеликий, але реальний шанс завагітніти. Недарма жінкам у перименопаузі радять користуватися контрацепцією ще 12 місяців після останніх місячних^[14].

Чому відсутність менструацій може бути небезпечною для кісток?

Низький рівень естрогену, який супроводжує аменорею, прискорює втрату кісткової маси. Це підвищує ризик остеопорозу і переломів, особливо в старшому віці^[9].

Скільки часу потрібно, аби відновити цикл після припинення прийому протизаплідних пігулок?

Місячні можуть відновитися вже наступного місяця, а можуть з'явитися лише через кілька місяців. Якщо через три місяці після відміни пігулок менструації так і не повернулися, лікарі Клініки Клівленда радять звернутися до гінеколога і зробити тест на вагітність^[15]. Сама контрацепція фертильність не знижує: за даними метааналізу 22 досліджень, 83,1% жінок вагітніли протягом року після відмови від контрацепції, незалежно від методу і тривалості його використання^[16].

Чи допомагають народні методи відновити цикл при аменореї?

Народні засоби іноді покращують загальне самопочуття, але жоден із них не має доведеної здатності відновлювати менструації. Без з'ясування причини аменореї вони можуть бути марними, а за пухлини гіпофіза чи вродженої аномалії ще й відтягують правильне лікування. Додаткові практики краще поєднувати з лікуванням, призначеним лікарем.