Ревматоїдний артрит: симптоми і лікування

У 2020 році з ревматоїдним артритом жили 17,6 мільйона людей, і до 2050-го їх, за прогнозом, стане 31,7 мільйона. Водночас стандартизована за віком смертність від цієї хвороби за 30 років знизилася майже на чверть^[1]. Хворих більшає, але жити з діагнозом стало значно легше, і головна причина в тому, як сьогодні лікують.

Що таке ревматоїдний артрит?

Ревматоїдний артрит (РА) є хронічною аутоімунною хворобою: імунна система, яка мала б захищати від інфекцій, помилково атакує оболонку, що вистилає суглоби зсередини. Через це суглоби болять, набрякають і з часом руйнуються разом із хрящем і прилеглою кісткою^[2]. Звичні справи, як-от тримати чашку кави чи зав'язувати шнурки, раптом стають болючими.

Хвороба зазвичай починається з дрібних суглобів кистей і стоп і уражає їх симетрично, з обох боків^[3]. Без лікування запалення переходить на великі суглоби, а іноді зачіпає серце, легені чи очі. Проте сучасна терапія дозволяє більшості людей зберегти рухливість і працездатність.

Що викликає ревматоїдний артрит?

Що саме запускає аутоімунну атаку, досі не з'ясовано^[2]. Вчені вважають, що поєднуються спадковість і зовнішні чинники. Певні варіанти генів, зокрема групи HLA II класу, підвищують схильність^[4], а найсильнішим зовнішнім чинником ризику є куріння^[3]. Це схоже на насіння, яке довго лежить у ґрунті й проростає лише за певних умов.

Хто в зоні ризику?

Ревматоїдний артрит може розвинутися в будь-кого, але деякі чинники підвищують імовірність:

• Вік. Ризик зростає з віком і найвищий у 50–59 років^[4]. Міф: РА буває лише в літніх людей. Насправді: хвороба часто починається в працездатному віці, а в дітей до 16 років трапляється ювенільний артрит^[5]. «Віковий» артрит зношування суглобів, з яким РА часто плутають, називається остеоартритом.
• Генетика. Якщо в родині були випадки ревматоїдного артриту, ймовірність хвороби зростає^[2].
• Стать. Жінки хворіють у 2–3 рази частіше за чоловіків^[4]. Ймовірно, важать гормони: жінки, які не народжували, мають дещо вищий ризик^[4].
• Куріння. У чоловіків-курців ризик майже вдвічі вищий, ніж у тих, хто ніколи не курив, а ризик серопозитивного РА втричі вищий; у жінок зв'язок слабший, але теж є^[6]. Діти, батьки яких курили, частіше хворіють на РА в дорослому віці^[4].
• Надмірна вага. Ожиріння підвищує ризик ревматоїдного артриту приблизно на 23%, зайва вага без ожиріння на 12%, показав метааналіз 16 досліджень^[7].
• Інфекції. Деякі інфекції розглядають як можливий поштовх до аутоімунного процесу, але жодну конкретну причину поки не доведено.

Типи ревматоїдного артриту

У різних людей хвороба перебігає по-різному. Тип хвороби багато в чому визначають особливі антитіла в крові, і від них залежить вибір лікування.

Головні показники, за якими розрізняють типи ревматоїдного артриту:

• Ревматоїдний фактор (РФ). Антитіла, які імунна система виробляє проти власних білків. Його знаходять у 80–90% хворих, але він трапляється й при інших хворобах^[3].
• Антитіла до циклічного цитрулінованого пептиду (анти-ЦЦП, АЦЦП). Вони специфічніші: у людей без РА цей аналіз майже завжди негативний (специфічність близько 95%)^[3]. Їхня наявність свідчить про ризик важчого, ерозивного перебігу^[8].

Аналіз крові на ці антитіла допомагає визначити тип ревматоїдного артриту і вибрати стратегію лікування.

Ювенільний ревматоїдний артрит

Ювенільний ревматоїдний артрит, або ювенільний ідіопатичний артрит, починається до 16 років, і запалення суглобів триває щонайменше 6 тижнів^[5]. Він може проявлятися лихоманкою, болем у суглобах і висипом. Перебіг непередбачуваний: в одних дітей хвороба минає сама, в інших триває роками. В одному дослідженні 168 дітей майже половина досягла ремісії без ліків^[5].

Серонегативний ревматоїдний артрит

Серонегативна форма означає, що в крові немає ні ревматоїдного фактора, ні анти-ЦЦП. Симптоми ті самі: біль, скутість, набряки суглобів. Ця форма трапляється рідше і часто перебігає м'якше, хоча так буває не завжди. Без «маркерів» діагноз поставити складніше, тому лікар більше спирається на огляд і візуалізацію.

Серопозитивний ревматоїдний артрит

Це найпоширеніший тип: у крові знаходять ревматоїдний фактор або анти-ЦЦП. Саме при ньому частіше з'являються ревматоїдні вузлики (тверді підшкірні ущільнення) і рідше запалення судин (васкуліт)^[3]. Без своєчасного лікування серопозитивна форма частіше призводить до деформації суглобів і втрати їхньої функції.

Як розвивається ревматоїдний артрит?

Спочатку все виглядає невинно: невеликий дискомфорт у суглобах, легка скутість зранку. Легко подумати, що винні зміна погоди, перевтома чи вік. Згодом суглоби стають набряклими й теплими на дотик, а вранці потрібно все більше часу, щоб «розходитися».

Без лікування запалення руйнує хрящ, кістку і зв'язки, рухи обмежуються, біль стає постійним. Хвороба впливає й на весь організм: з'являється постійна втома, знижується апетит^[4], може розвинутися депресія.

Як проявляється ревматоїдний артрит

Спершу зміни легко списати на втому: трохи скуті пальці вранці, дискомфорт у зап'ястях чи колінах після тривалого сидіння. Типово уражаються кисті, стопи і зап'ястя^[2], згодом можуть долучатися лікті, коліна чи плечі.

Біль і набряк суглобів

Біль зазвичай сильніший після тривалого спокою і вранці. Характерна симетричність: якщо болить права кисть, найчастіше болить і ліва^[3]. До болю додаються набряк і тепло над суглобом, ознаки активного запалення.

Почервоніння і тепло в суглобах

Уражені суглоби можуть червоніти, а шкіра над ними ставати гарячою^[4]. Суглоб стає чутливим до дотику, і рухи болять ще більше.

Скутість і зниження рухливості

Ранкова скутість є однією з головних ознак РА^[3]. Ще в класичних критеріях 1987 року тривалість понад годину вважали важливою для діагнозу^[9]. Скутість з'являється і після тривалого сидіння в одній позі. Згодом суглоби стають менш рухливими, і навіть застебнути ґудзики чи розчесатися стає випробуванням.

Постійна втома і слабкість

Постійна втома, яка не минає після відпочинку, часто супроводжує РА разом зі слабкістю, іноді з невеликою температурою і втратою ваги^[4].

Ураження інших органів і тканин

Хвороба має системний характер. Найчастіший позасуглобовий прояв становлять ревматоїдні вузлики під шкірою. Може розвинутися вторинний синдром Шегрена з сухістю очей і сухістю в роті. Інтерстиційне ураження легень, яке проявляється задишкою, буває у 5–16% хворих^[3].

Найбільш недооцінена загроза стосується серця. РА є самостійним чинником ризику ішемічної хвороби серця, а прискорений атеросклероз став головною причиною ускладнень і смертей при цій хворобі^[3]. За метааналізом 24 досліджень, ризик смерті від серцево-судинних хвороб у людей з РА на 50% вищий, ніж у загальній популяції^[10]. Тому тиск і холестерин при РА варто контролювати навіть у молодому віці.

Загострення хвороби

Перебіг хвилеподібний: періоди ремісії змінюються загостреннями^[2]. Під час загострення біль посилюється, може підвищитися температура, погіршується загальний стан.

Діагностика ревматоїдного артриту

На ранніх стадіях РА легко сплутати з іншими хворобами суглобів. Тому біль у суглобах, що не минає тижнями, і ранкову скутість не варто ігнорувати.

Чіткої картини часто не дає жоден окремий аналіз чи знімок: лікар складає її з кількох частин.

Фізичний огляд

Лікар перевіряє суглоби на набряк, почервоніння, болючість при натисканні та рухливість, просить зігнути й розігнути руки й ноги. Цей простий етап дає важливу інформацію: скільки суглобів запалено і які саме.

Пацієнти часто применшують біль або пояснюють його перевтомою. Розповідайте лікарю навіть про «дрібниці»: ранкову скутість, втому, оніміння пальців.

Аналізи крові

Аналізи крові допомагають оцінити рівень запалення і знайти антитіла, характерні для аутоімунного процесу.

Найважливіші показники:

• Анти-ЦЦП. Їх виявляють у 70–80% хворих, часто ще на ранніх стадіях, і вони рідко бувають у людей без РА^[3].
• Ревматоїдний фактор. Ще один тип антитіл, який є в багатьох хворих, але буває й у здорових людей та при інших хворобах^[3].
• С-реактивний білок і швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ). Ці аналізи показують, наскільки активне запалення; їх враховують у критеріях діагнозу^[11].

Негативні антитіла не виключають ревматоїдного артриту: при серонегативній формі діагноз ставлять за клінічною картиною і результатами обстежень.

Візуалізація

Інструментальні методи показують зміни в суглобах, які на ранніх стадіях ще не видно ззовні.

• Рентгенографія показує ерозії кісток і звуження суглобової щілини. Ерозії в кистях і зап'ястях входили до класичних критеріїв РА^[9].
• МРТ дає детальнішу картину м'яких тканин, зв'язок і хряща.
• Ультразвукове дослідження виявляє запалення синовіальної оболонки (синовіт) ще тоді, коли на рентгені змін немає.

Лікар добирає методи залежно від ситуації.

Комплексна діагностика

РА може маскуватися під остеоартрит, подагру, псоріатичний артрит чи червоний вовчак. Для класифікації РА ревматологи використовують критерії Американської колегії ревматології та Європейського альянсу асоціацій ревматологів (ACR/EULAR) 2010 року: потрібен підтверджений синовіт хоча б одного суглоба, відсутність кращого пояснення і щонайменше 6 балів із 10 за чотирма ознаками: скільки і яких суглобів уражено, антитіла, показники запалення і тривалість симптомів^[11]. Ці критерії свідомо зосереджені на ранніх ознаках, щоб лікування починалося до руйнування суглобів.

Читайте:

Остеоартрит і артрит: у чому різниця

Остеоартрит і артрит часто вважають одним і тим самим: чим зношення суглоба відрізняється від запалення, як р...

Як діяти, якщо ви помітили симптоми?

Якщо суглоби болять, набрякають або скуті вранці, не відкладайте візит до лікаря. Ревматолог з'ясує, що відбувається, і призначить обстеження. Час тут має значення: ранніми вважають перші 6 місяців від появи симптомів, і саме тоді лікування найрезультативніше^[3]. Це так зване «вікно можливостей».

Лікування ревматоїдного артриту

Вилікувати ревматоїдний артрит поки неможливо, але правильно підібрана терапія зменшує запалення, захищає суглоби від руйнування і зберігає рухливість. Сучасна стратегія називається «лікування до цілі» (treat-to-target): лікар разом із пацієнтом ставить мету, ремісію або низьку активність хвороби, і регулярно перевіряє, чи її досягнуто. Якщо за 3–6 місяців результату немає, лікування посилюють^[8].

Медикаментозна терапія

Ліки при РА діють на різних рівнях: одні знімають біль, інші гальмують саму хворобу.

• Нестероїдні протизапальні засоби. Ібупрофен, напроксен та інші зменшують біль і запалення, але не змінюють перебігу хвороби і не захищають суглоби від руйнування^[3]. Тому самі по собі вони не є лікуванням РА.
• Глюкокортикоїди. Преднізолон та подібні ліки швидко гасять запалення. Їх призначають як «місток» на перші тижні, поки не подіють базисні препарати, а потім знижують дозу і скасовують, наскільки це можливо^[8]. Тривалий прийом має багато побічних ефектів^[3]: навіть низькі дози протягом 2 років зменшують щільність кісток у поперековому відділі хребта, що важливо з огляду на остеопороз^[12].
• Хворобомодифікувальні (базисні) протиревматичні препарати. Основа лікування. Першим зазвичай призначають метотрексат^[3]; інші варіанти: лефлуномід, сульфасалазин, гідроксихлорохін^[8]. Метотрексат приймають раз на тиждень, і разом із ним призначають фолієву кислоту. За кокранівським оглядом, вона на 26% зменшує нудоту та біль у животі, на 77% ризик підвищення печінкових ферментів і на 61% зменшує кількість відмов від лікування^[13].
• Біологічні препарати. Етанерцепт, інфліксимаб, адалімумаб, абатацепт, ритуксимаб, тоцилізумаб та інші блокують окремі ланки запалення. Їх додають до метотрексату, якщо базисна терапія не дала результату, особливо коли є ознаки поганого прогнозу: антитіла, висока активність, ранні ерозії^[8].
• Інгібітори JAK. Тофацитиніб, барицитиніб, упадацитиніб і філготиніб є таблетками, які діють на внутрішньоклітинні сигнали запалення^[8]. У дослідженні ORAL Surveillance серед людей від 50 років з додатковими серцево-судинними чинниками тофацитиніб частіше, ніж блокатори ФНП, супроводжувався онкологічними хворобами (4,2% проти 2,9%), серйозними серцево-судинними подіями (3,4% проти 2,5%) і оперізувальним герпесом^[14]. Тому курцям, людям старшого віку і з серцевими ризиками ці препарати призначають лише після ретельного зважування^[8].

Міф: метотрексат є «хіміотерапією», надто небезпечною для артриту. Насправді: при РА його дають у дозі 7,5–25 мг раз на тиждень^[15], тоді як в онкології високими вважають дози понад 500 мг на квадратний метр поверхні тіла, тобто в десятки разів більші^[16]. Небезпека реальна в іншому: помилковий щоденний прийом тижневої дози спричиняв смертельні отруєння. Тому важливо пити ліки суворо в призначений день, регулярно здавати аналізи крові й печінкові проби, а під час вагітності метотрексат протипоказаний^[15].

Коротко: найбільше на долю суглобів впливають перші місяці: раннє призначення базисного препарату, переважно метотрексату з фолієвою кислотою, і регулярна перевірка, чи досягнуто ремісії, важать більше, ніж будь-яке знеболювальне.

Зміни способу життя

Поряд із ліками спосіб життя допомагає контролювати симптоми і зменшує загрозу для серця.

• Фізична активність. Поєднання аеробних вправ і силових тренувань покращує витривалість і силу м'язів у людей з РА і не шкодить суглобам, тому його рекомендують як звичайну частину лікування^[17]. Плавання, вправи у воді, ходьба і йога створюють помірне навантаження. Під час загострення інтенсивність знижують.
• Контроль ваги. Зайва вага додає навантаження на суглоби, а при високому індексі маси тіла гірше діють інгібітори JAK^[18]. Харчування з овочами, фруктами, рибою і рослинними оліями допомагає тримати вагу в нормі.
• Теплові та холодові компреси. Тепло зменшує скутість, холод допомагає при набряку й болю. Тримайте компрес недовго і не кладіть лід безпосередньо на шкіру.
• Релаксація та боротьба зі стресом. Хронічний біль виснажує, тому медитація, дихальні вправи або улюблені справи допомагають легше переносити хворобу.

Міф: правильна дієта вилікує ревматоїдний артрит. Насправді: кокранівський огляд 15 досліджень не знайшов дієти, яка б змінювала перебіг хвороби; в окремих невеликих дослідженнях середземноморська дієта чи голодування з вегетаріанським харчуванням трохи зменшували біль, але без впливу на скутість і рухливість^[19]. Харчування доповнює ліки, але не замінює їх.

Читайте:

Дієта при артриті: що їсти

Дієта при артриті: які продукти й поживні речовини мають доказову базу при остеоартриті, ревматоїдному артри...

Фізіотерапія

Під наглядом фізичного терапевта (у побуті «фізіотерапевта») ви навчитеся вправ, які зменшують біль, покращують рухливість і зміцнюють м'язи. Фахівець також може порадити ортези, шини для кистей чи ортопедичне взуття, які розвантажують уражені суглоби.

Коли потрібна операція?

Якщо ліки та інші методи не допомагають і суглоб зруйновано, лікар може запропонувати операцію, наприклад заміну суглоба (ендопротезування). Вона повертає рухливість і полегшує біль, але до неї вдаються, коли інші способи вичерпано.

Запобігання загостренням

Загострення можуть виникати навіть під час ремісії і часто бувають несподіваними. Повністю уникнути їх неможливо, але частоту й силу можна зменшити.

• Дотримуйтесь режиму сну. Лягайте й прокидайтеся в один і той самий час, не накопичуйте недосипання.
• Відмовтеся від куріння і обмежте алкоголь. Куріння погіршує перебіг РА^[4], а алкоголь додатково навантажує печінку під час лікування метотрексатом, головним ризиком якого є ураження печінки^[15].
• Не перевтомлюйтесь. Плануйте день із перервами на відпочинок, щоб уникати фізичних і емоційних перевантажень.
• Знижуйте стрес. Релаксаційні техніки, як-от медитація чи йога, допомагають тримати емоційний стан під контролем.
• Приймайте ліки за призначенням. Не скасовуйте препарати самостійно, навіть коли стало краще: зменшувати дозу можна лише за стійкої ремісії і під контролем лікаря^[8].

Життя з ревматоїдним артритом

Біль, втома й обмеження рухливості ускладнюють навіть прості справи. Проте багато чого можна полегшити, якщо трохи змінити звичний підхід.

• Використовуйте місцеві знеболювальні засоби. Креми й гелі з протизапальними речовинами можуть зменшити біль у суглобах. Наносіть їх за інструкцією.
• Практикуйте низькоінтенсивні вправи. Прогулянки, йога чи розтяжка підтримують гнучкість суглобів і силу м'язів. Уникайте перевантажень і за потреби займайтеся з фахівцем.
• Забезпечте якісний сон. Спіть у зручних умовах, вечір проводьте спокійно.
• Залучайте підтримку близьких. Спілкування з родиною і друзями зменшує відчуття ізоляції. Просіть допомоги з тим, що важко зробити самостійно.
• Контролюйте вагу. Збалансоване харчування і рух допомагають тримати вагу в межах норми.
• Робіть паузи. Протягом дня давайте суглобам відпочити, особливо якщо довго стоїте чи сидите.
• Спробуйте методи релаксації. Масаж, глибоке дихання, теплі ванни розслабляють м'язи, холодні компреси зменшують набряк.
• Використовуйте допоміжні засоби. Тростина, ходунки, товсті ручки для посуду чи пристосування для відкривання банок зменшують навантаження на уражені суглоби.
• Розгляньте добавки з омега-3. Метааналіз показав, що омега-3 жирні кислоти помірно зменшують активність РА, хоча якість досліджень низька^[20]. Перед початком прийому порадьтеся з лікарем.