Антитела при аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы

Антитела — белки, которыми иммунная система помечает «чужих». Иногда она ошибается и начинает вырабатывать их против собственной щитовидной железы. Так возникают две самые распространённые болезни железы: тиреоидит Хашимото, который постепенно приводит к гипотиреозу, и болезнь Грейвса, вызывающая гипертиреоз. Анализ на антитела помогает понять, стоит ли за проблемой с железой аутоиммунный процесс^[1].

Но есть нюанс, о котором стоит знать заранее: антитела встречаются и у людей, которые чувствуют себя совершенно здоровыми. Так что сам по себе положительный результат — ещё не диагноз.

Какие бывают антитела

Лаборатории обычно определяют три вида антител^[1]:

Этот анализ всегда оценивают вместе с ТТГ и свободным T4: антитела объясняют причину, а гормоны показывают, как железа работает сейчас. Поэтому анализ на антитела помогает:

• выяснить, почему железа работает неправильно: стоит ли за этим аутоиммунная болезнь, например тиреоидит Хашимото или болезнь Грейвса^[1];
• заметить проблему ещё до появления симптомов: у людей с АТ-ТПО со временем чаще развивается гипотиреоз, поэтому им стоит регулярно проверять ТТГ^[2].

Антитела к ТПО: самая частая находка

Тиреопероксидаза — фермент, без которого железа не может присоединить йод и собрать из него гормоны. Антитела к ней находят более чем у 90% людей с тиреоидитом Хашимото^[3]. Поэтому именно этот анализ чаще всего подтверждает аутоиммунную природу гипотиреоза. Однако АТ-ТПО бывают и при других болезнях железы. В исследовании 136 пациентов с болезнью Грейвса на момент диагноза АТ-ТПО были у 72%, а антитела к тиреоглобулину у 54%^[4]. Среди людей с дифференцированным раком щитовидной железы АТ-ТПО нашли примерно у 19%, а антитела к тиреоглобулину примерно у 14%^[5]. Так что положительные АТ-ТПО ещё не означают именно Хашимото, и врач оценивает их вместе с другими анализами.

При этом АТ-ТПО есть примерно у каждого десятого человека без каких-либо болезней железы. В большом популяционном исследовании их выявили у 11,3% людей, чаще у женщин и с возрастом — чаще^[6]. По разным данным, доля людей с антителами колеблется от 5 до 20%^[3].

Что это значит для будущего? Антитела повышают шанс когда-нибудь получить гипотиреоз, особенно если ТТГ уже на верхней границе. В 20-летнем наблюдении у женщин с положительными антителами шансы развития гипотиреоза были примерно в 8 раз выше, чем без них, а при сочетании антител с повышенным ТТГ — в 38 раз^[2]. Однако многие люди живут с антителами годами, и железа продолжает работать нормально.

Читайте:

Аутоиммунный тиреоидит

Антитела к тиреоглобулину

Тиреоглобулин — белок-«заготовка», из которого железа вырабатывает гормоны. Антитела к нему есть у 50–80% людей с тиреоидитом Хашимото^[3]. Сами по себе, без АТ-ТПО, они почти ничего не говорят: в популяционном исследовании изолированные АТ-ТГ не были связаны с болезнями железы^[6].

Важнее всего они для людей, которые лечились от рака щитовидной железы. После лечения врачи следят за уровнем тиреоглобулина как за маркером возврата болезни, а антитела могут искажать этот анализ, поэтому их определяют одновременно^[7].

Антитела к рецептору ТТГ: ключ к болезни Грейвса

ТТГ «включает» щитовидную железу, присоединяясь к специальным рецепторам на её клетках. При болезни Грейвса иммунная система вырабатывает антитела, которые садятся на эти рецепторы и имитируют ТТГ. Железа получает непрерывный сигнал «работай» и вырабатывает гормоны без всякого контроля^[8]. Современные тесты третьего поколения находят эти антитела примерно у 97% людей с болезнью Грейвса, а ложноположительные результаты дают редко: специфичность составляет 99%^[9]. Поэтому высокий уровень этих антител почти наверняка указывает на болезнь Грейвса.

Бывает и обратная ситуация: часть антител к рецептору ТТГ блокирует его, и тогда железа получает меньше сигналов и работает слабее. У людей с тиреоидитом Хашимото подавляющее большинство антител к рецептору ТТГ именно блокирующие^[3], особенно важную роль они играют при атрофической форме тиреоидита, когда железа уменьшается^[10]. У одного человека могут одновременно быть и стимулирующие, и блокирующие антитела, и тогда гипертиреоз может сменяться гипотиреозом и наоборот. Обычный лабораторный анализ фиксирует все антитела, которые связываются с рецептором, и не показывает, стимулируют они его или блокируют^[10].

Этот анализ могут называть по-разному: АТ-рТТГ, TRAb или TSI. Лабораторные методы немного отличаются, поэтому результаты разных лабораторий лучше не сравнивать напрямую^[1]. Европейское руководство советует определять эти антитела в трёх ситуациях^[8]:

• Чтобы подтвердить болезнь Грейвса и отличить её от других причин гипертиреоза.
• Перед отменой тиамазола. Если антитела после 12–18 месяцев лечения всё ещё высокие, риск рецидива велик, и врач может продлить лечение или предложить другой метод.
• Во время беременности у женщин с болезнью Грейвса, в том числе у тех, кто лечился в прошлом. Эти антитела проходят через плаценту и могут повлиять на щитовидную железу ребёнка^[11].

Антитела есть, а гормоны в норме: что делать?

Лечить сами антитела не нужно. Решение врач принимает по уровню ТТГ и свободного T4, а не по количеству антител^[12]. Если гормоны в норме, обычно достаточно периодически проверять ТТГ, особенно при планировании беременности или появлении симптомов^[12]. Когда ТТГ повышается (так гипофиз «подгоняет» железу, которой уже труднее вырабатывать достаточно гормонов), говорят о субклиническом гипотиреозе, и здесь наличие антител помогает врачу решить, стоит ли начинать левотироксин^[12].

Людям с аутоиммунным тиреоидитом стоит знать, что у них чаще встречаются и другие аутоиммунные болезни, в частности целиакия^[3].

Антитела и беременность

АТ-ТПО есть у 5–14% беременных^[3]. Во время беременности железе приходится работать интенсивнее, поэтому у женщин с антителами врачи чаще проверяют ТТГ^[11]. А вот «профилактический» левотироксин при нормальных гормонах не помогает: в большом рандомизированном исследовании 952 женщин с АТ-ТПО частота живорождений с левотироксином и с плацебо была одинаковой — около 37%^[13].

Можно ли снизить антитела

Это один из самых частых вопросов, и именно здесь больше всего советов в интернете. Вот что о них известно:

• Селен. В мета-анализе 21 исследования (1610 участников) добавки селена снижали АТ-ТПО через 3 и 6 месяцев и немного снижали ТТГ^[14]. Но обзор Cochrane не нашёл убедительных доказательств, что это улучшает самочувствие или предотвращает гипотиреоз^[15]. Селен токсичен в избытке, поэтому дозу стоит согласовать с врачом.
• Витамин D. В мета-анализе 12 исследований добавки снижали уровень антител и несколько улучшали показатели гормонов^[16]. Исследования были небольшими, и меняет ли это течение болезни, неизвестно.
• Безглютеновая диета. У людей с Хашимото без целиакии снижение антител не достигло статистической значимости, а ТТГ снизился незначительно. Авторы мета-анализа не советуют эту диету всем^[17].
• Мио-инозитол вместе с селеном. В трёх небольших исследованиях комбинация снижала ТТГ сильнее, чем один селен, но на АТ-ТПО не повлияла^[18].

Главное, что стоит помнить: уровень антител — не мишень лечения. Даже если он снижается, доказательств, что это предотвращает гипотиреоз, пока нет. Надёжнее следить за ТТГ и вовремя начать левотироксин, если он понадобится.

Читайте:

Тесты и исследования щитовидной железы

Чтобы проверить щитовидную железу, чаще всего начинают с анализа крови на ТТГ, а затем при необходимости опре...

Обратитесь к эндокринологу, если в анализе обнаружили антитела к щитовидной железе, чтобы вместе решить, как часто проверять гормоны. Не откладывайте визит, если появились постоянная усталость, зябкость, набор веса, сухость кожи или, наоборот, сердцебиение, дрожь в руках, потливость и похудение. Женщинам с антителами, которые планируют беременность или уже беременны, стоит сказать об этом врачу как можно раньше, чтобы вовремя проверить ТТГ.