Остеопороз: симптомы, диагностика и лечение

По подсчетам Международного фонда остеопороза, лишь около трети переломов позвонков вообще попадают в поле зрения врачей^[1]. Остальные проходят как «обычная боль в спине» или совсем незаметно. Кость тем временем годами слабеет изнутри, без боли и других сигналов, пока бытовое падение не закончится переломом бедра или запястья. Именно поэтому остеопороз называют «тихой» болезнью, и чем раньше его заметить, тем больше шансов сохранить подвижность и самостоятельность.

Что такое остеопороз

Остеопорозом называют заболевание, при котором плотность и прочность костной ткани уменьшаются. Внешне кости могут выглядеть так же, как и раньше, но внутри они становятся пористыми, похожими на губку. Из-за этого даже привычные движения или легкие удары могут приводить к переломам. Чаще всего страдают бедренная кость, запястья и позвонки, хотя сломаться может любая часть скелета.

Детский организм активно наращивает костную массу. Ее пик приходится примерно на 30 лет, после чего разрушение кости постепенно начинает преобладать над образованием^[2]. Если этот процесс ускоряется, возникает остеопороз. У женщин после менопаузы потеря костной массы идет быстрее из-за снижения уровня эстрогена.

Поражения могут долго оставаться незамеченными: человек не чувствует боли и не имеет заметных симптомов^[3]. Но в какой-то момент обычное падение с высоты собственного роста или резкое движение заканчивается переломом, и только после этого пациент узнает о диагнозе.

Как работает костная ткань

Кости постоянно находятся в процессе ремоделирования, то есть обновления: старые участки костной ткани разрушаются, а на их месте формируются новые. Разрушают кость клетки-остеокласты, строят новую остеобласты. В молодом возрасте преобладает образование новой ткани, и кости становятся плотнее. С возрастом строительство замедляется, и разрушение начинает доминировать.

У здорового человека этот дисбаланс нарастает постепенно. При остеопорозе разрушение ускорено, и организм не успевает восполнять потери. Кость слабеет изнутри, хотя внешне изменений не видно.

Насколько распространен остеопороз

Остеопороз считают самым распространенным метаболическим заболеванием костей в мире^[4]. После 50 лет остеопоротический перелом случится примерно у каждой третьей женщины и каждого пятого мужчины^[1]. По данным национального обследования в США 2017–2018 годов, остеопороз был у 19,6% женщин и 4,4% мужчин в возрасте от 50 лет^[5].

Миф: остеопороз бывает только у женщин. На самом деле: мужчины болеют реже, но каждый пятый после 50 лет получает остеопоротический перелом, а смертность после перелома бедра в первые 6 месяцев у мужчин примерно вдвое выше, чем у женщин того же возраста^[1].

Отдельно стоит упомянуть остеопению, состояние, когда плотность кости уже снижена, но еще не до уровня остеопороза. Это своеобразное предупреждение о растущем риске. В том же американском обследовании сниженная костная масса была у 43,1% людей после 50 лет: у 51,5% женщин и 33,5% мужчин^[5].

Многие люди не знают о своем состоянии, пока не случится перелом. Поэтому оценка плотности костной ткани в возрасте 50+ или при наличии факторов риска помогает вовремя начать профилактику.

Причины и факторы риска

Эта болезнь развивается годами. В детстве и молодости организм формирует запас костной массы, а затем постепенно его расходует, и это норма. Риск резко возрастает, когда потеря идет слишком быстро или когда исходный запас был небольшим.

Некоторые люди изначально более склонны к потере костной ткани. У женщин, особенно после менопаузы, остеопороз развивается чаще из-за снижения уровня эстрогена, который защищает кость. Кроме того, у женщин ниже пиковая костная масса и меньше кости, чем у мужчин^[3].

Помимо естественных возрастных изменений, на здоровье костей влияет целый ряд факторов.

• Возраст: с возрастом потеря кости ускоряется, а образование новой замедляется^[3].
• Пол: женщины болеют чаще из-за гормональных изменений после менопаузы.
• Наследственность: риск выше, если у родителей был остеопороз или перелом бедра^[3].
• Телосложение: у худощавых людей с тонкими костями меньше запас костной ткани^[3].
• Курение: связано с более высоким риском остеопороза и переломов^[3].
• Алкоголь: в большом анализе трех когорт риск переломов не повышался при употреблении до 2 единиц алкоголя в сутки, но повышался выше этого порога^[6].
• Нехватка кальция или витамина D: это строительный материал для прочной кости, особенно важный в детстве и молодости.
• Малоподвижный образ жизни: без нагрузки кости теряют стимул к обновлению.

Заболевания, повышающие риск

Отдельные заболевания тоже способствуют развитию остеопороза. Чаще всего это болезни, влияющие на обмен веществ, иммунную или гормональную систему^[3]:

• Эндокринные нарушения: гипертиреоз, гиперпаратиреоз (избыток гормона паращитовидных желез, который «вымывает» кальций из костей), диабет.
• Болезни желудочно-кишечного тракта: целиакия, воспалительные заболевания кишечника (например, болезнь Крона).
• Аутоиммунные заболевания: ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит (поражает позвоночник).
• Гематологические нарушения: в частности, множественная миелома и другие опухоли, влияющие на костный мозг.

Лекарства, которые могут вредить костям

Некоторые препараты меняют минеральный обмен или усиливают потерю костной ткани. Если вы принимаете какое-либо из перечисленных средств длительно, обсудите с врачом контроль плотности костей^[7]:

• Глюкокортикоиды: например, преднизолон, который используют при ревматических и воспалительных заболеваниях.
• Противоэпилептические средства: некоторые из них меняют обмен витамина D^[2].
• Ингибиторы протонной помпы: препараты от гастрита и рефлюкса при длительном приеме связаны с умеренным ростом риска переломов^[7].
• Препараты гормональной терапии рака: ингибиторы ароматазы при раке молочной железы и андрогенная депривация при раке простаты^[7].
• Мочегонные: здесь распространена путаница. Тиазидные диуретики, которые часто назначают от давления, в метаанализе 32 рандомизированных исследований, наоборот, снизили риск переломов на 13%^[8].
• Антикоагулянты: гепарин и антагонисты витамина K (варфарин) при длительном приеме могут способствовать потере костной массы^[7]. К этому же списку относится избыток гормона щитовидной железы, поэтому левотироксин важно принимать в дозе, подобранной по анализам^[7].

Читайте:

Артроз (остеоартрит): причины и лечение

Остеоартрит (остеоартроз): что происходит с суставом, кого он поражает чаще всего, какие симптомы дает, как ег...

Выпадение волос при менопаузе: что делать

Выпадение волос во время менопаузы: почему гормональные изменения делают волосы тоньше, какие еще причины ст...

Симптомы остеопороза

Остеопороз коварен тем, что долго не дает о себе знать. Человек может годами жить с ослабленными костями без боли, температуры или других привычных сигналов болезни. Часто первым и единственным симптомом становится перелом после падения, которое раньше закончилось бы синяком.

Чаще всего ломаются бедренная кость, запястья и позвонки. Переломы позвонков особенно коварны: человек просто начинает сутулиться или чувствует ноющую боль в спине, которую списывает на возраст или усталость. На самом деле это может быть компрессионный перелом позвонка, то есть его «проседание» под весом тела.

Вот изменения в теле, которые могут быть косвенными признаками потери костной массы^[3]:

• Уменьшение роста на несколько сантиметров: обычно следствие переломов позвонков.
• Изменение осанки: наклон вперед, сутулость, «горб» в грудном отделе.
• Боль в спине: особенно внезапная сильная боль без явной травмы или та, что долго не проходит.
• Одышка: при выраженной деформации позвоночника грудная клетка сжимается, и легким становится тесно.

Иногда первые изменения замечают не сами пациенты, а их близкие: «ты как будто стала ниже ростом», «у тебя изменилась походка». К таким замечаниям стоит прислушиваться, особенно после 50 лет или если в семье уже были случаи остеопороза. Это повод пройти тест на плотность костной ткани, даже без явных симптомов.

Диагностика

Надежно выявить остеопороз до перелома можно лишь одним способом: измерить плотность костной ткани. Боль в спине, уменьшение роста и переломы уже являются последствиями. Чтобы не ждать осложнений, проходят обследование, которое называется денситометрией.

Денситометрия (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия, DXA или ДЭРА) использует низкую дозу рентгеновского излучения для оценки минеральной плотности кости. Процедура безболезненная, не требует уколов или подготовки и длится 10–20 минут^[9]. Обычно обследуют поясничный отдел позвоночника, бедренную кость и иногда предплечье.

• Процедура амбулаторная: не требует госпитализации, сразу после обследования можно идти домой.
• Безопасная: доза облучения очень мала, намного меньше, чем во время долгого авиаперелета^[10].
• Информативная: выявляет как остеопороз, так и остеопению.

Когда стоит проходить денситометрию

Есть ситуации, когда обследование рекомендуют даже при отсутствии симптомов^[10]:

• Женщинам от 65 лет и мужчинам от 70: независимо от других факторов.
• Людям после 50 лет: если был перелом, а также женщинам 50–64 и мужчинам 50–69 лет при наличии факторов риска.
• Тем, кто принимает препараты, влияющие на кости: в частности, глюкокортикоиды.
• Пациентам с хроническими болезнями ЖКТ, щитовидной железы или ревматологическими диагнозами.
• При наследственной предрасположенности: если у близких родственников были переломы на фоне остеопороза.

Американская рабочая группа по профилактике (USPSTF) в 2025 году подтвердила скрининг для женщин от 65 лет и для более молодых женщин в постменопаузе с повышенным риском, а для мужчин признала доказательств недостаточно, чтобы рекомендовать или отвергнуть обследование^[11].

Результаты денситометрии представляют в виде T-критерия, показателя, который сравнивает вашу плотность кости с плотностью здорового молодого человека. Значение −2,5 и ниже говорит об остеопорозе, от −1 до −2,5 означает остеопению^[9]. Кроме того, врач может оценить вероятность перелома с помощью онлайн-калькулятора FRAX, который учитывает возраст, факторы риска и результаты денситометрии^[9]. Решение о лекарствах часто принимают именно по этому суммарному риску перелома, с учетом T-критерия^[4].

Лечение и поддержка

Диагноз «остеопороз» не означает неизбежных переломов, хотя сама болезнь не проходит. Лечение должно остановить потерю костной массы, укрепить кость и прежде всего снизить риск переломов. Оно охватывает образ жизни, питание, физическую активность и лекарства.

Главная задача в том, чтобы человек не падал и не ломал кости, ведь именно переломы отнимают подвижность и независимость в пожилом возрасте.

Физическая активность

Движение относится к самым действенным инструментам против остеопороза. Кость реагирует на нагрузку: чем сильнее и регулярнее ее «сгибает» работа мышц, тем больше стимулов к обновлению.

• Упражнения с опорой на ноги: ходьба, скандинавская ходьба, легкий бег, то есть все, что заставляет тело работать против силы тяжести.
• Баланс и координация: йога, пилатес, тай-чи тренируют равновесие и помогают избегать падений.
• Силовые упражнения: упражнения с отягощением, эспандером или собственным весом стимулируют костное ремоделирование.

Миф: при остеопорозе нужно избегать нагрузок. На самом деле: в исследовании LIFTMOR женщины в постменопаузе с остеопенией и остеопорозом 8 месяцев дважды в неделю по 30 минут выполняли тяжелые силовые и ударные упражнения под наблюдением тренера. Плотность кости в поясничном отделе позвоночника у них выросла на 2,9%, тогда как в группе легких домашних упражнений снизилась на 1,2%, а из побочных эффектов зафиксировали лишь один легкий спазм в спине^[12].

Нагрузку подбирают индивидуально, особенно если уже были остеопоротические переломы или есть хроническая боль. Тяжелые упражнения начинают только под наблюдением физического терапевта или тренера.

Питание, кальций и витамин D

Полноценное питание нужно, чтобы сформировать и сохранить костную ткань. Кальций и витамин D необходимы в любом возрасте, а после 50 лет потребность в кальции у женщин растет.

• Кальций: взрослым до 50 лет нужно 1000 мг в сутки, женщинам с 51 года и всем с 71 года 1200 мг^[13]. Основные источники: молоко, йогурт, сыр, брокколи, капуста, миндаль, рыба с костями.
• Витамин D: помогает усваивать кальций. Образуется в коже под действием солнца, а с пищей поступает с жирной рыбой, рыбьим жиром, яичным желтком и обогащенными продуктами. Норма для взрослых до 70 лет составляет 600 МЕ (15 мкг) в сутки, после 70 лет 800 МЕ (20 мкг)^[14].

При значительном дефиците врач может назначить препараты кальция (карбонат или цитрат) в сочетании с колекальциферолом, то есть витамином D3. Людям, которые уже лечатся от остеопороза, достаточное количество кальция и витамина D нужно, чтобы лекарства работали.

Миф: молоко или кальций в таблетках сами защищают от переломов. На самом деле: в большинстве из 44 когортных исследований потребление молока и кальция с пищей не было связано с риском переломов, а в самых качественных испытаниях добавки кальция не снижали риск переломов ни одной локализации^[15]. USPSTF не рекомендует женщинам в постменопаузе, живущим дома, принимать для профилактики переломов малые дозы витамина D (до 400 МЕ) и кальция (до 1000 мг), потому что пользы от них нет^[16].

Медикаментозная терапия

Когда остеопороз диагностирован или риск переломов высок, одного лишь изменения образа жизни мало. Тогда назначают лекарства, которые замедляют потерю кости или помогают строить новую^[7]. Основные классы препаратов:

• Бисфосфонаты: алендроновая, ибандроновая, золедроновая кислота тормозят разрушение кости. Их принимают в таблетках или вводят внутривенно; золедроновую кислоту капают раз в год, и за 3 года она снизила риск переломов позвонков на 70%, а бедра на 41%^[17].
• Деносумаб: моноклональное антитело, подавляющее клетки, которые разрушают кость. Вводится подкожно раз в 6 месяцев. Резко прекращать его нельзя: после отмены частота переломов позвонков росла с 1,2 до 7,1 на 100 пациенто-лет, а у людей с прежними переломами позвонков риск множественных переломов был почти вчетверо выше^[18]. Поэтому врач заранее планирует переход на другой препарат.
• Ромосозумаб: более новый препарат, который одновременно стимулирует образование кости и тормозит ее разрушение. Его вводят ежемесячно в течение года, а затем переходят на алендроновую кислоту; такая схема снизила риск новых переломов позвонков на 48% по сравнению с алендроновой кислотой^[19]. В первый год серьезные сердечно-сосудистые события случались несколько чаще (2,5% против 1,9%), поэтому людям, недавно перенесшим инфаркт или инсульт, его обычно не назначают^[19].
• Препараты паратиреоидного гормона (ПТГ): терипаратид в ежедневных инъекциях стимулирует новообразование кости и в ключевом исследовании уменьшил долю женщин с новыми переломами позвонков с 14% до 5%^[20]. Его применяют при тяжелом остеопорозе.

Больше всего людей пугают редкие осложнения бисфосфонатов. Остеонекроз челюсти (участок кости челюсти, который плохо заживает) при лечении остеопороза встречается у 0,001–0,01% пациентов^[21]. Атипичный перелом бедренной кости становится вероятнее после многих лет приема, но в исследовании почти 200 тысяч женщин за 3 года лечения на 149 предотвращенных переломов бедра пришлось 2 атипичных^[22].

Коротко: в первые годы лечения польза от лекарств против остеопороза значительно превышает риск их редких осложнений, но бросать лечение самостоятельно нельзя: длительность курса и перерывы определяет врач.

Женщинам в менопаузе иногда назначают заместительную гормональную терапию. Она предотвращает потерю кости и переломы, а для женщин до 60 лет или в первые 10 лет после менопаузы без противопоказаний соотношение пользы и риска благоприятное^[23]. Выбор препарата всегда зависит от общего состояния здоровья, возраста, сопутствующих болезней и риска побочных эффектов.

Профилактика

Предотвратить остеопороз намного легче, чем лечить его последствия. Костная масса формируется в детстве и молодости, но и после 30 лет на состояние скелета можно существенно повлиять. Профилактика держится на трех опорах: питание, движение и отказ от вредных привычек.

• Получайте достаточно кальция: лучше с пищей, а именно из молочных продуктов, зеленых овощей, миндаля, кунжута.
• Не забывайте о витамине D: летом часть потребности покрывает солнце, зимой помогают жирная рыба, обогащенные продукты или добавки.
• Будьте физически активны: регулярно ходите пешком и добавляйте упражнения на силу и равновесие^[3].
• Откажитесь от курения: оно связано с более высоким риском переломов.
• Ограничьте алкоголь: не больше 14 единиц в неделю, распределенных минимум на 3 дня^[24].
• Контролируйте гормональный баланс: особенно это касается женщин в менопаузе и людей с болезнями щитовидной железы.
• Не занимайтесь самолечением: длительный прием некоторых препаратов без контроля может вредить кости.

Профилактика падений и бытовых травм

Многие переломы при остеопорозе начинаются с падения. Поэтому, кроме тренировки мышц и равновесия, стоит сделать безопасным собственное жилье.

• Освещение: обеспечьте хорошую видимость во всех комнатах, особенно ночью.
• Покрытие для пола: используйте нескользкие дорожки, уберите коврики, которые могут сворачиваться.
• Поручни и опоры: установите их в ванной комнате и на лестнице, если есть необходимость.
• Правильная обувь: удобная, на низком ходу, с нескользкой подошвой.
• Вспомогательные средства: трость или ходунки при неустойчивой походке являются обычной заботой о безопасности.

Стоит также проверить зрение и слух, потому что их ухудшение повышает риск падений. Если появляется ощущение неустойчивости, внезапная слабость или потеря равновесия, обратитесь к врачу.

Коротко: упражнения снижают количество падений у пожилых людей, живущих дома, на 23%^[25], так что тренировка равновесия является полноценной частью защиты от переломов.

Жизнь с остеопорозом

Остеопороз является хроническим состоянием, но с ним можно жить полноценно. Лечение длится годами, поэтому, помимо приема препаратов, приходится и повседневную жизнь подстраивать под потребности тела. Основная цель в том, чтобы предотвратить переломы и потерю подвижности.

Регулярные обследования, прием назначенных лекарств, питание и движение составляют одну систему поддержки, и выпадение любого звена ее ослабляет.

• Планируйте контроль плотности костей: повторную денситометрию часто проводят через 1–2 года после начала или смены лечения^[10].
• Соблюдайте режим приема препаратов: пропуски снижают эффективность лечения.
• Не останавливайтесь в движении: даже легкая ежедневная активность лучше полного отказа от нагрузок.
• Измените пространство вокруг себя: если уже были падения или есть ограничения движения, пересмотрите обустройство дома.
• Следите за питанием: кальций и витамин D должны быть в рационе ежедневно.

Когда обращаться к врачу

Помимо плановых обследований, есть ситуации, когда не стоит ждать:

• Уменьшение роста или изменение осанки: это может указывать на переломы позвонков.
• Боль в спине или костях: особенно новая или та, что не проходит.
• Слабость или неустойчивость при ходьбе: возможен риск падения.
• Побочные эффекты лекарств: проблемы с пищеварением, боль, сыпь, а также боль в челюсти или в бедре во время лечения бисфосфонатами или деносумабом нужно обсудить с врачом.

Своевременная реакция на такие сигналы помогает вовремя скорректировать лечение, и тогда остеопороз меньше мешает повседневной жизни.

Частые вопросы

Может ли остеопороз сократить продолжительность жизни?

Сам по себе остеопороз не смертелен, но переломы, особенно бедренной кости, приводят к длительной неподвижности, инвалидности и преждевременной смерти. До 20% пациентов умирают в течение первого года после перелома бедра, в основном из-за сопутствующих болезней^[1]. Профилактика падений и своевременное лечение снижают эти риски.

Чем остеопения отличается от остеопороза?

При остеопении плотность кости снижена, но еще не до уровня остеопороза. Без изменений она может прогрессировать, и именно на этом этапе легче всего вмешаться. Нужны ли лекарства, решают по суммарному риску перелома.

Когда следует проходить тест на плотность костей?

Женщинам от 65 и мужчинам от 70 лет в любом случае. Также тест рекомендуют людям после 50, у которых были переломы, есть факторы риска или которые принимают препараты, влияющие на костную ткань.

Возможно ли полное выздоровление?

Полностью вылечить остеопороз пока невозможно: все лекарства лечат, но не устраняют болезнь навсегда^[4]. Однако лечение и образ жизни позволяют стабилизировать процесс, сохранить плотность костей и избежать переломов. Цель в том, чтобы удерживать прочность костей на безопасном уровне.