Отсутствие менструаций (аменорея)

Когда швейцарские ученые собрали данные о женщинах с так называемой функциональной гипоталамической аменореей, то есть исчезновением месячных из-за похудения, изнурительного спорта или стресса, выяснилась неприятная деталь. Устранение причины не всегда возвращает менструацию сразу: некоторые женщины сообщали об отсутствии месячных еще несколько лет после того, как восстановили и стабильно удерживали нормальный вес^[1]. То есть организм «помнит» период нехватки энергии дольше, чем хотелось бы. Аменорею часто воспринимают как отдельную проблему, но нередко она становится маркером более широких сбоев в организме. Менструальный цикл зависит от слаженной работы гормональной, нервной и репродуктивной систем, а также от питания, сна и уровня стресса. Если этот механизм ломается, месячные могут исчезать частично или полностью, и это повод для тщательного обследования.

Аменорея не всегда является патологией: во время беременности, грудного вскармливания и после менопаузы отсутствие менструаций вполне нормально^[2]. Однако когда цикл прекращается без очевидных физиологических причин или первая менструация не наступает вовремя, нужно выяснить, что за этим стоит и какими могут быть последствия.

Что такое аменорея?

Аменорея является медицинским термином, который означает отсутствие менструаций у женщин репродуктивного возраста. У взрослых цикл обычно длится от 21 до 35 дней^[3], и длительное исчезновение месячных сигнализирует о сбое в организме. Отсутствие менструаций может быть:

• Физиологическим, когда оно связано с беременностью, грудным вскармливанием или менопаузой. В таких случаях это естественное состояние организма, которое не требует лечения^[2].
• Патологическим, если менструации исчезают или вообще не начинаются без нормальных физиологических причин. Именно такая аменорея может быть маркером внутренних расстройств и требует внимания врача.

Аменорею делят на несколько типов в зависимости от причин и возраста, в котором она проявляется. Ее стоит отличать от задержки на несколько дней, которая иногда случается из-за стресса или временного изменения образа жизни. Если же месячных нет месяцами, это серьезный повод обратиться к врачу.

Когда считать, что это аменорея?

Врачи советуют следить за продолжительностью цикла, чтобы понимать, когда ситуация выходит за пределы нормы. О вероятной аменорее говорят, если женщина, у которой раньше были месячные, пропустила три цикла подряд^[4], или если первая менструация не наступила до 15 лет^[5]. Сначала врач должен выяснить, не связано ли это с естественными процессами (прежде всего с беременностью), и только потом искать возможную болезнь.

Какие существуют типы аменореи?

Различают две основные формы аменореи: первичную и вторичную.

Первичная аменорея

О первичной аменорее говорят, когда у девушки нет месячных до 15 лет при наличии других признаков полового созревания (роста груди, лобковых волос), или до 13 лет, если половое созревание вообще не началось^[4]. Еще один признак: менструация не появилась в течение трех лет после начала роста груди^[5]. Первичная аменорея часто имеет генетические, гормональные или анатомические причины: синдром Тернера, синдром нечувствительности к андрогенам, врожденное отсутствие матки и влагалища (синдром Майера-Рокитанского-Кюстера-Хаузера). В большом исследовании 320 пациенток с первичной аменореей среди тех, у кого гормоны были в норме, самой частой причиной оказалось именно врожденное отсутствие матки (33,8%), а на втором месте была дисгенезия гонад, то есть недоразвитие яичников (28,8%)^[6].

Вторичная аменорея

Вторичная аменорея означает исчезновение менструаций у женщины, у которой они раньше были. Обычно о ней говорят, если месячных нет три цикла подряд^[4]; если же цикл и раньше был нерегулярным, некоторые справочники ориентируются на шесть месяцев^[2]. Вторичная аменорея чаще всего связана с нарушениями гормональной регуляции (гиперпролактинемией, гипотиреозом, синдромом поликистозных яичников), но ее могут вызвать и внешние факторы: сильный стресс, резкие изменения веса или чрезмерные физические нагрузки^[2].

Физиологическая и патологическая аменорея

Помимо первичной и вторичной, медики выделяют физиологическую и патологическую аменорею. Физиологическая бывает во время беременности, лактации и после менопаузы^[2]. Патологическая возникает вследствие болезней или состояний, которые требуют коррекции.

Причины аменореи

Причины аменореи разнообразны, но их можно сгруппировать в несколько категорий^[4]:

• Гормональные расстройства. Любой сбой в оси «гипоталамус – гипофиз – яичники» может остановить менструации. Например, избыток пролактина (гиперпролактинемия), часто из-за доброкачественной опухоли гипофиза, подавляет выработку гормонов, которые управляют циклом^[7]. Гипотиреоз и гипертиреоз тоже влияют на менструальную функцию: в одном исследовании нарушения цикла были примерно у каждой пятой женщины с избытком гормонов щитовидной железы (21,5%), чаще всего это были скудные и редкие месячные^[8].
• Анатомические пороки развития. К ним относятся врожденные аномалии (отсутствие матки, влагалища, препятствия для оттока крови) и рубцы в полости матки после операций и выскабливаний, так называемый синдром Ашермана^[4].
• Синдром поликистозных яичников (СПКЯ). Это распространенное эндокринное нарушение, при котором в яичниках много мелких фолликулов, которые не созревают, и овуляция происходит редко или не происходит вовсе.
• Влияние препаратов и лечения. Сбои цикла могут вызывать антипсихотики, противоопухолевые препараты, некоторые лекарства от давления и опиоиды^[4]; отдельные антидепрессанты способны повышать уровень пролактина^[7]. Химио- и лучевая терапия могут повреждать яичники.
• Стресс и эмоциональное перенапряжение. Хронический или острый стресс меняет уровень гормонов стресса, в частности кортизола, и подавляет участок мозга, который управляет циклом^[9].
• Расстройства питания и резкие изменения веса. Анорексия или булимия часто сопровождаются остановкой менструаций, как и резкое похудение. Сбои цикла связаны и с ожирением, которое нарушает чувствительность тканей к инсулину и другим гормонам^[2].
• Чрезмерные физические нагрузки. Это распространенная причина среди профессиональных спортсменок и женщин, которые истощают себя тренировками и диетами одновременно: организму не хватает энергии, и он «выключает» репродуктивную функцию^[9].

Часть этих факторов можно исправить, изменив питание, нагрузки и образ жизни. В других случаях, например при генетических аномалиях, нужны специализированное лечение и длительное наблюдение.

Симптомы аменореи

Главный симптом аменореи заключается в отсутствии менструаций в течение определенного времени. В зависимости от причины могут появляться и другие проявления^[4]:

• Боль внизу живота или в области таза (иногда свидетельствует об анатомических проблемах, например препятствии для оттока крови).
• Изменения роста волос: чрезмерное оволосение лица и тела (гирсутизм), часто из-за повышенного тестостерона, или, наоборот, выпадение волос на голове.
• Набор или потеря веса без очевидных причин.
• Приливы, сухость влагалища, потливость, раздражительность (возможен дефицит эстрогена).
• Выделение молока из груди вне беременности или лактации (галакторея), что указывает на избыток пролактина.
• Головная боль, ухудшение зрения, которые иногда свидетельствуют об образовании в гипофизе.

Симптомы часто переплетаются, потому что гормональная система работает как единое целое. Например, у женщин с СПКЯ могут одновременно быть увеличение веса, акне и аменорея. При таких признаках стоит проконсультироваться с гинекологом или эндокринологом.

Коротко: если вовремя заметить аменорею, можно предотвратить осложнения дефицита эстрогена, в частности остеопороз и повышенный сердечно-сосудистый риск, а также не пропустить серьезные причины вроде опухолей гипофиза или яичников либо преждевременного истощения яичников. Чем раньше женщина обратится за помощью, тем выше шансы полностью восстановить цикл и фертильность.

Какие факторы риска аменореи?

Аменорея может появиться в любом возрасте в течение репродуктивного периода, но некоторые группы сталкиваются с ней чаще^[4]:

• Женщины с низким индексом массы тела или те, кто резко худеет, ограничивая калории.
• Спортсменки и танцовщицы, которые интенсивно тренируются и не компенсируют затраты энергии питанием.
• Женщины с хронической эмоциональной перегрузкой и постоянным стрессом или выраженной тревожностью.
• Те, у кого есть семейная предрасположенность к эндокринным нарушениям, ранней менопаузе или врожденным аномалиям.
• Женщины, которые длительное время принимают определенные лекарства: гормональные контрацептивы (в частности импланты и гормональные спирали, на фоне которых месячные могут исчезать), антипсихотики, химиопрепараты и т. д.

Факторы риска часто накладываются. Например, если девушка с наследственной предрасположенностью к эндокринным нарушениям начинает активно заниматься спортом и одновременно ограничивает себя в еде, вероятность аменореи существенно растет. Отдельно стоит упомянуть расстройства пищевого поведения, которые врачи называют среди главных факторов риска^[4].

Осложнения аменореи

Аменорея сама по себе не всегда опасна, но может иметь ряд последствий. Прежде всего страдает репродуктивная функция: отсутствие менструаций обычно означает отсутствие овуляции, а потому и трудности с зачатием^[4]. При некоторых эндокринных сбоях бывают и проблемы с вынашиванием беременности.

Другое важное осложнение связано с дефицитом эстрогена. Этот гормон помогает удерживать кальций в костях, поэтому при длительной аменорее плотность костей уменьшается (остеопения), а со временем может развиться остеопороз с высоким риском переломов^[9]. Нехватка эстрогена сказывается и на сердечно-сосудистой системе. Лучше всего это изучено на примере преждевременного истощения яичников: по данным метаанализа 10 исследований, у таких женщин риск ишемической болезни сердца был на 69% выше^[10]. Женщины без менструаций в течение длительного времени также могут ощущать снижение полового влечения, перепады настроения, проблемы с кожей и волосами, а саму аменорею нередко сопровождает психологическое напряжение^[4].

Диагностика и тесты

Диагностика аменореи требует системного подхода. Сначала врач (обычно гинеколог или эндокринолог) подробно расспрашивает об истории менструаций, стрессах, физических нагрузках и питании. Затем проводит гинекологический осмотр, чтобы оценить строение матки, яичников и влагалища. Первым анализом почти всегда является тест на беременность^[11].

Чтобы подтвердить или исключить определенные предположения, назначают анализы крови^[2]:

• Уровень ФСГ (фолликулостимулирующего гормона) и ЛГ (лютеинизирующего гормона).
• Концентрацию пролактина.
• Тиреотропный гормон (ТТГ) для оценки работы щитовидной железы.
• Эстрадиол, прогестерон и при необходимости тестостерон.

Инструментальные методы включают УЗИ органов малого таза, чтобы выявить кисты, опухоли или врожденные аномалии. Если есть подозрение на патологию гипофиза, назначают МРТ или КТ головного мозга. При подозрении на рубцы в матке делают гистероскопию, а в отдельных случаях нужно генетическое тестирование, например при подозрении на синдром Тернера или другие хромосомные аномалии^[11]. Иногда врач предлагает прогестиновую пробу: несколько дней приема гормонального препарата показывают, достаточно ли в организме эстрогена, чтобы после отмены началось кровотечение^[11].

Зачем нужна дифференциальная диагностика?

Причины аменореи очень разные, от стресса до опухолей, поэтому врачи проводят дифференциальную диагностику: сравнивают симптомы и результаты анализов, чтобы исключить самые опасные варианты. Например, если пролактин высокий, нужно проверить гипофиз на пролактиному и убедиться, что повышение не вызвано лекарствами^[7]. Если ЛГ и ФСГ низкие, рассматривают гипоталамическую форму аменореи, но ставят этот диагноз только после исключения других болезней^[9].

Лечение аменореи

Тактика лечения зависит от диагноза и особенностей пациентки^[11]. В общем выделяют несколько направлений:

• Гормональная терапия. Когда аменорея связана с нехваткой эстрогена или прогестерона, назначают гормональные препараты, в частности заместительную гормональную терапию или комбинированные контрацептивы. При повышенном пролактине применяют препараты, которые снижают его выработку, агонисты дофамина, например каберголин^[7].
• Хирургическое вмешательство. Если причиной являются опухоли (например, пролактинома, которая не отвечает на лекарства, или новообразования яичников) или анатомические препятствия (спайки, сращения), может понадобиться операция^[11].
• Коррекция образа жизни. Когда причиной стали жесткие диеты или нагрузки, нужно сбалансировать питание, увеличить калорийность рациона и уменьшить тренировки. Эндокринологическое общество советует сочетать медицинскую, диетологическую и психологическую помощь^[9]. Психотерапия здесь имеет реальный эффект: в небольшом рандомизированном исследовании после 20 недель когнитивно-поведенческой терапии овуляция восстановилась у шести из восьми женщин, а в группе наблюдения лишь у одной из восьми^[12].
• Лечение основных заболеваний. При СПКЯ или гипотиреозе терапия направлена на восстановление гормонального равновесия: назначают препараты для нормализации уровня гормонов щитовидной железы, средства, улучшающие чувствительность к инсулину, и т. д.
• Профилактика остеопороза. При длительной аменорее важно получать достаточно кальция и витамина D и заниматься умеренными упражнениями, например скандинавской ходьбой, чтобы поддерживать костную массу^[9]. Главное же для костей заключается в восстановлении собственного цикла.

Во многих случаях коррекция образа жизни и гормональная поддержка позволяют восстановить менструации^[2]. Однако женщина с аменореей нуждается в регулярных осмотрах и наблюдении.

Как предотвратить аменорею?

Профилактика аменореи опирается на несколько простых правил^[9]:

• Поддерживайте нормальный вес и питайтесь сбалансированно, с достаточной калорийностью.
• Избегайте чрезмерных тренировок, сочетайте физическую активность с качественным отдыхом.
• Учитесь управлять стрессом: медитация, дыхательные техники, психологическая помощь.
• Регулярно посещайте гинеколога и эндокринолога, особенно если есть наследственная предрасположенность к расстройствам.
• Обсуждайте с врачом лекарства, которые могут влиять на цикл, и возможные более безопасные альтернативы.

Эти шаги помогают сохранить стабильный цикл и вовремя заметить отклонения. Если же месячные прекратились или не начались вовремя, не откладывайте визит к врачу.

Прогноз

Прогноз при аменорее зависит от причины и от того, насколько быстро начато лечение. Многие состояния, вызывающие вторичную аменорею, хорошо поддаются терапии, и после устранения основного фактора, например нормализации веса или лечения гормонального сбоя, цикл возвращается^[2]. Восстановление может занимать месяцы, а иногда и годы^[1]. Если же причина кроется в хроническом или тяжелом заболевании (опухоли гипофиза, СПКЯ, преждевременном истощении яичников), результат зависит от эффективности лечения и особенностей организма.

Своевременное обращение к врачу и выполнение назначений в большинстве случаев позволяют избежать серьезных последствий, в частности бесплодия или остеопороза. Напротив, игнорирование отсутствия месячных может привести к осложнениям, которые существенно ухудшают качество жизни и здоровье.

Как жить с аменореей?

Женщинам с хронической аменореей нужны регулярные обследования и выполнение рекомендаций специалистов. Календарь цикла стоит вести даже тогда, когда менструаций нет: так легче заметить любые изменения, например единичные мажущие выделения или симптомы ПМС, которые могут свидетельствовать о восстановлении гормональной активности. Обращайте внимание и на общее состояние: снижение либидо, перепады настроения, нарушения сна часто указывают на гормональный дисбаланс.

Если проблеме способствуют стресс или психологические трудности, полезно работать с психологом или психотерапевтом, например в формате когнитивно-поведенческой терапии. Стоит придерживаться здорового образа жизни, избегать экстремальных диет и чрезмерных нагрузок, получать достаточно белков, жиров и углеводов. Регулярные прогулки, умеренные упражнения и полноценный отдых помогают восстановить гормональное равновесие.

Читайте:

Нерегулярные месячные: причины, симптомы, лечение

Нерегулярные месячные могут быть как индивидуальной нормой, так и признаком нарушения, которое требует обсл...

Частые вопросы

Можно ли забеременеть, если нет менструации?

Обычно при аменорее овуляции нет, поэтому забеременеть очень сложно. Но овуляция может восстановиться раньше, чем появится первая менструация, ведь кровотечение наступает лишь примерно через две недели после нее^[13]. Поэтому даже при вторичной аменорее без контрацепции есть небольшой, но реальный шанс забеременеть. Недаром женщинам в перименопаузе советуют пользоваться контрацепцией еще 12 месяцев после последних месячных^[14].

Почему отсутствие менструаций может быть опасным для костей?

Низкий уровень эстрогена, который сопровождает аменорею, ускоряет потерю костной массы. Это повышает риск остеопороза и переломов, особенно в старшем возрасте^[9].

Сколько времени нужно, чтобы восстановить цикл после прекращения приема противозачаточных таблеток?

Месячные могут восстановиться уже в следующем месяце, а могут появиться лишь через несколько месяцев. Если через три месяца после отмены таблеток менструации так и не вернулись, врачи Кливлендской клиники советуют обратиться к гинекологу и сделать тест на беременность^[15]. Сама контрацепция фертильность не снижает: по данным метаанализа 22 исследований, 83,1% женщин беременели в течение года после отказа от контрацепции, независимо от метода и длительности его использования^[16].

Помогают ли народные методы восстановить цикл при аменорее?

Народные средства иногда улучшают общее самочувствие, но ни одно из них не обладает доказанной способностью восстанавливать менструации. Без выяснения причины аменореи они могут быть бесполезными, а при опухоли гипофиза или врожденной аномалии еще и оттягивают правильное лечение. Дополнительные практики лучше сочетать с лечением, назначенным врачом.