Депрессия: все, что нужно знать

По оценке ВОЗ, депрессия сейчас есть примерно у 322 миллионов человек, то есть приблизительно у каждого двадцатого взрослого на планете (5,2%)^[1]. Несмотря на такие масштабы, ее легко пропустить даже на приеме у врача. В метаанализе 41 исследования с более чем 50 тысячами пациентов семейные врачи правильно распознали депрессию лишь в 47,3% случаев^[2]. Психические расстройства в целом входят в десятку главных причин потери здоровья в мире^[3]. Коварство депрессии в том, что она маскируется под усталость, лень или «сложный период». Легкая депрессия иногда проходит сама, поэтому врач может предложить сначала несколько недель наблюдения, но затяжное или более глубокое расстройство требует лечения^[4].

Что такое депрессия

Депрессия является расстройством настроения, которое длится дольше и затрагивает глубже, чем обычная печаль или растерянность из-за сложных обстоятельств. ВОЗ описывает депрессивный эпизод как подавленное настроение или потерю удовольствия и интереса к занятиям, которые держатся большую часть дня, почти каждый день, не менее двух недель^[1]. Человек может испытывать беспомощность, пустоту, глубокий пессимизм. В быту депрессию часто называют хандрой или «нервами». Однако хандра обычно проходит, как только решается проблема или налаживаются дела, а депрессия сохраняется, даже когда обстоятельства вроде бы улучшаются.

Депрессивное расстройство имеет и биологическую основу: в мозге меняется работа систем, которые регулируют настроение, сон, аппетит и мотивацию. Среди веществ-посредников (нейромедиаторов), связанных с эмоциями, называют серотонин, норадреналин и дофамин, и именно на них действуют антидепрессанты^[5]. Это отчасти объясняет, почему человек не может «просто взять себя в руки» или «развеяться», и почему лекарства и психотерапия способны изменить его состояние. Депрессия развивается постепенно или внезапно; иногда ей предшествуют тяжелые события, а иногда очевидных причин нет.

Миф: депрессия возникает из-за «нехватки серотонина», и достаточно эту нехватку восполнить. На самом деле: большое обобщение исследований не нашло убедительных доказательств того, что депрессию вызывает сниженный уровень или активность серотонина^[6]. На развитие болезни влияют гены, стресс, гормоны, другие заболевания, поэтому одной «молекулы депрессии» не существует.

Самую распространенную разновидность депрессии в американской классификации DSM-5 называют большим депрессивным расстройством. В Украине врачи пользуются Международной классификацией болезней (МКБ), где ему соответствуют депрессивный эпизод (F32) и рекуррентное, то есть повторяющееся, депрессивное расстройство (F33)^[7]. Симптомы длятся не менее двух недель, но без лечения эпизод может затянуться на месяцы, а болезнь может периодически отступать и возвращаться. О рекуррентном расстройстве говорят, когда у человека было не менее двух депрессивных эпизодов^[1].

Можно ли вылечить депрессию

Депрессия не похожа на простуду, которую можно быстро «перетерпеть» или вылечить одной таблеткой. У нее много причин, разные проявления и индивидуальное течение, так что универсального способа, подходящего всем, нет. Однако ВОЗ подчеркивает: действенное лечение существует для легкой, умеренной и тяжелой депрессии^[1].

Кому-то больше всего помогает психотерапия, кому-то лекарства, а при более выраженной депрессии сочетание антидепрессанта с когнитивно-поведенческой терапией обычно работает лучше, чем каждый метод по отдельности^[4]. При легкой депрессии антидепрессанты не являются первым выбором: Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании (NICE) советует назначать их только тогда, когда человек сам этого хочет после обсуждения вариантов^[8]. Привычки тоже имеют значение. ВОЗ советует по возможности сохранять регулярный режим сна и питания, двигаться хотя бы в виде коротких прогулок, поддерживать связь с близкими и отказаться от алкоголя и наркотиков, которые углубляют депрессию^[1].

Многие люди после лечения возвращаются к привычной жизни. Однако депрессия может вернуться, она часто имеет волнообразное течение. Поэтому ранние признаки, например усталость, апатию, угасание интереса к жизни, не стоит игнорировать.

Критически важно не прекращать лечение сразу после улучшения. Если антидепрессант помог, его принимают в той же дозе не менее 4–6 месяцев после того, как симптомы прошли^[4]; украинский протокол предусматривает продолжение еще на 6 месяцев после активной фазы лечения^[7]. В анализе 31 исследования с 4410 участниками рецидив после отмены лекарств случился у 41% людей, а среди тех, кто продолжал лечение, у 18%^[9]. Постепенное завершение терапии под наблюдением врача помогает закрепить результат и научиться замечать первые признаки ухудшения.

Коротко: улучшение еще не означает выздоровления. Лекарства отменяют только по плану врача и постепенно, а людям с несколькими эпизодами в прошлом иногда нужно длительное лечение.

Типы депрессии

Депрессивные расстройства различаются по длительности, глубине симптомов и обстоятельствам, при которых возникают. Наиболее распространенные формы:

• Большое депрессивное расстройство. Для него характерны стойкое подавленное настроение, отсутствие интереса к любимым занятиям, усталость, негативные мысли, изменения аппетита и сна. Симптомы держатся не менее двух недель, хотя болезнь часто длится значительно дольше.
• Персистирующее депрессивное расстройство. Известное также как дистимия (в МКБ-10 это F34.1), является хронической формой депрессии. Диагноз ставят, когда подавленное состояние длится не менее 2 лет; при этом человек часто сохраняет работоспособность, а периоды хорошего самочувствия могут длиться несколько дней или недель^[7]. Симптомы обычно менее выражены, чем при большой депрессии, но именно длительность делает это расстройство изнуряющим.
• Послеродовая депрессия. Более 10% беременных и недавно родивших женщин страдают депрессией^[1]. Симптомы могут появиться еще во время беременности, сразу после родов или в течение года после рождения ребенка. Ее не стоит путать с послеродовой хандрой (в быту «беби-блюз»): несколько дней плаксивости, тревоги или раздражительности после родов случаются очень часто и обычно проходят в течение 2 недель. Послеродовая депрессия серьезнее, она может мешать установить связь с младенцем и требует лечения. Депрессия после рождения ребенка бывает и у отцов^[10].
• Депрессия с сезонным характером. Раньше ее называли сезонным аффективным расстройством, а в быту говорят сезонная (зимняя) депрессия. Чаще всего она возникает осенью и зимой, когда световой день короче, и проходит весной или летом; реже бывает наоборот. Типичны повышенная сонливость, усиленный аппетит, апатия. Диагноз ставят, если симптомы повторяются в определенное время года не менее 2 лет, а среди методов лечения, кроме психотерапии и антидепрессантов, есть светотерапия^[11].

Читайте:

Типы депрессии

Типы депрессии: чем большое депрессивное расстройство отличается от дистимии, послеродовой, психотической, ...

Симптомы депрессии

Признаки депрессии охватывают эмоциональные, когнитивные и физические проявления, которые не сводятся к «грусти». Для диагностики и понимания состояния обращают внимание на такие возможные симптомы^[1]:

• стойкое подавленное настроение, беспричинная тоска или ощущение пустоты
• потеря интереса к занятиям, которые раньше были приятными (ангедония)
• изменения аппетита и колебания массы тела (как похудение, так и набор веса)
• проблемы со сном, в частности бессонница или чрезмерная сонливость
• снижение энергии, постоянная усталость, нехватка сил на будничные дела
• чувство вины, стыда, никчемности, заниженная самооценка
• трудности с концентрацией, запоминанием и принятием решений
• замедленные или, наоборот, беспокойные движения или речь
• тревога, беспокойство, раздражительность
• повторяющиеся мысли о смерти, суицидальные мысли или попытки.

Чтобы поставить диагноз большого депрессивного расстройства, врач ориентируется на критерии, по которым в течение не менее двух недель большую часть дня почти каждый день должно быть не менее пяти симптомов из этого перечня. По МКБ-10 основными признаками считают сниженное настроение, потерю интереса и удовольствия и снижение энергии с повышенной утомляемостью, а тяжесть оценивают по количеству дополнительных симптомов^[7]. Кроме того, нужно исключить другие причины подобного состояния, например болезни щитовидной железы или побочное действие лекарств.

Мысли о смерти или самоубийстве являются симптомом болезни, а не способом «привлечь внимание», и такие слова всегда воспринимают серьезно^[12]. Если они появились у вас или у близкого человека, не оставайтесь с ними наедине: скажите об этом врачу или тому, кому доверяете. Бесплатная линия психологической поддержки Национальной психологической ассоциации Украины 0 800 100 102 работает ежедневно с 9:00 до 5:00 утра^[13]. Линия «Ла Страда-Украина» доступна по номерам 116 123 (с мобильного) или 0 800 500 335, а для детей и молодежи есть 116 111 или 0 800 500 225^[14]. Если есть непосредственная опасность для жизни, звоните 112 или 103 и не оставляйте человека одного. Пережить самые тяжелые часы помогает заранее составленный план безопасности при суицидальных мыслях.

Миф: если спросить человека о самоубийстве, можно «подтолкнуть» его к этому. На самом деле: обзор исследований не выявил, что такие вопросы усиливают суицидальные мысли; откровенный разговор может их даже уменьшить^[15].

Особенности проявления у разных групп населения

Депрессия может появиться в любом возрасте и у людей с любым статусом. Однако в разных группах она имеет свои черты течения, симптомов и реакции на лечение.

Женщины

По данным ВОЗ, в 2023 году депрессия была у 6,2% взрослых женщин и 4,1% мужчин, то есть женщины болеют примерно в полтора раза чаще^[1]. Если считать риск за всю жизнь, женщины заболевают примерно вдвое чаще^[16]. Одна из версий объясняет часть этой разницы тем, что женщины чаще обращаются за помощью и легче говорят о своем психологическом состоянии. Кроме того, риск депрессивных эпизодов растет в периоды гормональных изменений: во время беременности, после родов и в перименопаузе. В метаанализе 102 исследований с более чем 1,1 млн участниц симптомы депрессии были у 32% женщин в перименопаузе и у 30% после менопаузы^[17]. Послеродовая депрессия нередко остается нераспознанной, если женщина не говорит врачу, акушерке или психологу о первых признаках ухудшения настроения.

Мужчины

Мужчины в основном реже говорят об эмоциональных трудностях и чаще пытаются справиться сами, поэтому депрессию у них выявляют позже. NICE относит мужчин к группам, которым сложнее получить помощь в сфере психического здоровья^[8]. В большом опросе взрослых мужчины чаще женщин сообщали о приступах гнева и агрессии, злоупотреблении алкоголем или наркотиками и рискованном поведении. Когда такие «мужские» проявления добавили к обычным критериям, депрессию выявили у 30,6% мужчин и 33,3% женщин, то есть разница между полами исчезла^[18]. Попытки «заглушить» состояние спиртным могут перерасти в расстройство употребления алкоголя. Окружающие нередко воспринимают раздражительность или агрессию как «плохой характер», не замечая за ними эмоционального расстройства, которое требует лечения.

Дети

Депрессия у детей может маскироваться под поведенческие или учебные трудности. Типичны постоянная раздражительность или угрюмость, грусть, потеря интереса к любимым играм, усталость, меньше общения с друзьями и семьей. Некоторые дети жалуются на головную боль или боль в животе, а старшие могут начать употреблять алкоголь или наркотики^[19]. Маленьким детям трудно объяснить словами, что они чувствуют, поэтому вместо рассказа они становятся чрезмерно ранимыми или, наоборот, агрессивными. Подростки с депрессией могут резко изменить поведение, чувствовать себя никому не нужными, терять интерес к учебе и друзьям. В этом возрасте депрессия нередко сопровождается самоповреждением и суицидальными мыслями. ВОЗ не рекомендует лечить депрессию у детей антидепрессантами, а подросткам их назначают не в первую очередь и с особой осторожностью^[1].

Маргинализированные группы

Некоторые исследования свидетельствуют, что в социально уязвимых группах депрессию реже диагностируют, однако она протекает более хронически. В большом национальном опросе в США депрессия на протяжении жизни была у 10,4% афроамериканцев и 17,9% белых, но хроническое течение встречалось в 56,5% против 38,6%, и меньше половины афроамериканцев с депрессией получали какое-либо лечение^[20]. Это связывают с ограниченным доступом к медицинской помощи, стигматизацией психических расстройств и более редкими обращениями к специалистам. NICE среди групп, которым сложнее получить помощь, называет также людей старшего возраста, ЛГБТ-людей, этнические меньшинства, людей с инвалидностью или нарушениями обучения^[8]. В таких группах риск хронического течения выше из-за нехватки стабильной поддержки и профилактики.

Причины возникновения депрессии

Депрессия не имеет единственной причины. Она возникает из-за сочетания социальных, психологических и биологических факторов^[1]. У кого-то на первый план выходит наследственная предрасположенность, у кого-то длительный стресс или непростая жизненная ситуация. Часто эти факторы действуют одновременно или последовательно, усиливая друг друга.

Наследственность играет заметную роль. У близких родственников человека с большой депрессией шанс заболеть примерно в 2,8 раза выше, а вклад генов, по данным близнецовых исследований, составляет около 37%^[21]. Остальное определяют обстоятельства жизни конкретного человека. Гены не обрекают на болезнь, они лишь делают мозг уязвимее к стрессу, когда нарушается работа систем, отвечающих за настроение, энергию и способность испытывать удовольствие.

Помимо биологии, важен и опыт. По метаанализу 184 исследований, почти половина пациентов с депрессией пережили в детстве жестокое обращение или пренебрежение. У таких людей депрессия во взрослом возрасте возникала в 2,66–3,73 раза чаще, начиналась раньше и вдвое чаще становилась хронической или устойчивой к лечению; теснее всего с тяжестью связано эмоциональное насилие^[22]. Повышают риск также потеря работы, смерть близкого человека, травматические события^[1], одиночество, социальная изоляция, конфликты в семье или на работе. Когда у человека нет поддержки в сложные моменты, его психика становится уязвимее к длительным эмоциональным расстройствам.

Еще один фактор составляют другие заболевания. Депрессия часто сопровождает такие состояния, как:

• биполярное расстройство
• хроническая боль
• нарушения работы щитовидной железы
• диабет или сердечно-сосудистые болезни.

В таких случаях депрессия может быть вторичной, то есть возникать как реакция на физический дискомфорт, потерю активности или изменения образа жизни, связанные с болезнью^[1]. Если основное заболевание не лечится или тяжело переносится, риск депрессии растет.

Факторы риска

Некоторые обстоятельства особенно увеличивают шанс заболеть. Зная их, можно вовремя позаботиться о профилактике или обратиться к специалисту.

• пережитые или текущие травматические события (смерть близкого человека, развод, стихийные бедствия, война)
• постоянный стресс на работе или в учебе
• серьезные проблемы со здоровьем или хронические болезни (сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, рак)
• злоупотребление алкоголем, наркотиками или другими психоактивными веществами
• прием некоторых лекарств: у людей, которые начали принимать глюкокортикоиды (кортикостероиды) в таблетках, депрессию диагностировали в 1,83 раза чаще, чем у больных с теми же болезнями без этих лекарств^[23], а во время лечения гепатита C интерфероном-альфа депрессивный эпизод развивался у 34,8% пациентов^[24]. Миф: бета-адреноблокаторы вызывают депрессию. На самом деле: в метаанализе 258 исследований с более чем 50 тысячами участников депрессия на этих лекарствах встречалась не чаще, чем на плацебо^[25].
• отягощенная семейная история (депрессия или другие психические расстройства у ближайших родственников)
• потеря работы, безработица или социальная изоляция
• эпизод депрессии в прошлом, поскольку рецидивы случаются часто.

Триггеры депрессии

Триггеры, или пусковые факторы, это события или условия, которые запускают или усиливают депрессивное состояние. Даже в ремиссии встреча со значимым для человека триггером может вернуть симптомы.

• резкие перемены в жизни: переезд, смена работы, отчисление из университета
• семейные или личные конфликты, разрыв отношений
• незавершенное или преждевременно прекращенное лечение депрессии
• новые тяжелые заболевания или обострение хронических болезней.

Длительные периоды стресса и эмоционального напряжения истощают «запас прочности» психики, и человек острее реагирует на любые потрясения. Сама депрессия тоже добавляет стресса и ухудшает жизненную ситуацию, так что возникает замкнутый круг^[1]. Поэтому профилактика рецидивов часто состоит в том, чтобы избегать триггеров или смягчать их влияние.

Депрессия как сопутствующее состояние

Депрессия нередко сопровождает другие психические расстройства или является их проявлением. Тогда лечение требует еще более тщательного подхода, потому что нужно выявить и контролировать основное расстройство.

• Психотическая депрессия. Сочетает признаки тяжелой депрессии с психотическими симптомами: галлюцинациями или бредом. Потеря связи с реальностью грозит быстрым ухудшением состояния, поэтому таких пациентов направляют в специализированную психиатрическую помощь, где лечение сочетают с оценкой рисков и последующей психотерапией^[8].
• Биполярное расстройство. Для него характерно чередование эпизодов депрессии и мании (или гипомании). В депрессивную фазу человеку сложно выполнять будничные дела, а в маниакальную он может быть необычно энергичным, разговорчивым, мало спать и вести себя рискованно. Лечат биполярное расстройство другими препаратами, чем обычную депрессию^[1], поэтому врачу важно знать о любых эпизодах приподнятого настроения в прошлом.

Лечение депрессии

Лечение депрессии направлено на то, чтобы уменьшить симптомы и предотвратить рецидивы. Стратегию подбирают в зависимости от типа расстройства, его тяжести и пожеланий человека. ВОЗ называет психологическое лечение первым шагом; при умеренной и тяжелой депрессии его можно сочетать с антидепрессантами^[1]. Украинский протокол на каждом этапе допускает и другие доказанные методы: физические упражнения, светотерапию, а при необходимости стимуляцию мозга^[7].

Психологическая поддержка

Успешное лечение начинается с объяснения человеку, что с ним происходит, и с доверия к тем, кто рядом. Родственники и друзья могут очень помочь эмоционально и в быту. Главное, чтобы близкие не преуменьшали сложность состояния и не требовали «просто перестать грустить». Минздрав Украины советует прямо, но деликатно спросить о самочувствии, выразить сочувствие и готовность слушать, помочь найти специалиста или даже сопроводить к нему^[12]. Поддержка может заключаться в совместных прогулках, помощи с домашними делами или разговорах о переживаниях. Полезными бывают и группы взаимопомощи, где люди с похожим опытом делятся советами и чувствами.

Психотерапия

Психотерапию в быту называют разговорной терапией. Она помогает лучше понять свое эмоциональное состояние, заметить триггеры депрессии и научиться справляться с негативными мыслями. Основные виды психотерапии при депрессии^[4]:

• Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). Помогает распознать и изменить искаженные шаблоны мышления и поведения, которые поддерживают депрессию. Курс обычно длится 8–16 сеансов.
• Интерперсональная (межличностная) терапия. Сосредоточена на отношениях с близкими, на конфликтах и утратах, помогает улучшить общение. Обычно это 8–16 сеансов.
• Поведенческая активация. Шаг за шагом возвращает в жизнь приятные и значимые дела, от которых человек отказался из-за депрессии. Курс обычно состоит из 12–16 индивидуальных сеансов.

Сеансы бывают индивидуальными, групповыми, семейными или онлайн. ВОЗ признает действенными и программы самопомощи с помощью пособий, сайтов или приложений, а также терапию, которую проводят специально обученные консультанты без медицинского образования^[1]. Выбор метода зависит от предпочтений человека и рекомендаций специалиста.

Медикаментозное лечение

Антидепрессанты влияют на работу нейромедиаторов (в частности серотонина и норадреналина) и уменьшают симптомы депрессии. В крупнейшем метаанализе 522 исследований с участием 116 477 взрослых все 21 изученный антидепрессант оказались эффективнее плацебо^[26]. Разные группы действуют примерно одинаково хорошо, а различаются в основном побочными эффектами^[4]. Основные классы препаратов^[5]:

• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). К ним относятся сертралин, эсциталопрам, флуоксетин. Их чаще всего назначают первыми, потому что побочные эффекты легче переносятся, а передозировка реже бывает опасной. Возможны тошнота, головная боль, сухость во рту, усталость, нарушения сна и сексуальные проблемы, которые со временем обычно ослабевают. Украинский протокол также считает эти препараты наиболее изученными^[7].
• Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина. Это венлафаксин, дулоксетин и другие. Иногда они действуют сильнее селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, но могут повышать артериальное давление^[4].
• Трициклические антидепрессанты, среди которых амитриптилин. Более старый класс с более широким спектром побочных эффектов (сухость во рту, запоры, головокружение, сонливость) и токсическим действием на сердце, поэтому на первичном звене их не рекомендуют, а назначает их врач-психиатр^[7].
• Ингибиторы моноаминоксидазы (МАО). Сейчас их применяют редко. Они опасно взаимодействуют с другими лекарствами и требуют диеты с ограничением тирамина, который содержится, например, в выдержанных сырах^[27].
• Другие (атипичные) антидепрессанты с особыми механизмами действия, такие как миртазапин, тразодон или вортиоксетин. Миртазапин, например, вызывает сонливость, что бывает полезно при бессоннице^[4].

Прием антидепрессантов должен проходить под наблюдением врача: неправильно подобранная доза, внезапное прекращение или сочетание с другими лекарствами без консультации могут вызвать осложнения или симптомы отмены. Первые изменения обычно появляются через 1–2 недели, а полный эффект может развиваться до 8 недель^[5]. В это время врач осматривает пациента каждые 1–2 недели. Если после начала лечения появились или усилились безнадежность или мысли о самоубийстве, к врачу нужно обратиться сразу^[4]. Молодым людям 18–25 лет NICE советует первый контроль уже через неделю^[8].

Миф: антидепрессанты являются «таблетками счастья», от которых возникает зависимость. На самом деле: они не создают искусственной радости и не вызывают зависимости, подобной табачной или наркотической^[4]. Однако при резкой отмене возможны симптомы отмены: в метаанализе 79 исследований хотя бы один такой симптом был у 31% людей после антидепрессантов и у 17% после плацебо, тяжелые у 2,8%^[28]. Поэтому дозу снижают постепенно, по схеме врача.

Дополнительные методы

Помимо основных подходов, существуют дополнительные или так называемые «естественные» способы влияния на депрессивное состояние. Они могут служить вспомогательными мерами, но не должны заменять профессиональную помощь, особенно при тяжелой депрессии.

Часто упоминают зверобой, ромашку, лаванду, женьшень. Больше всего доказательств у зверобоя: кокрановский обзор 29 исследований с 5489 участниками показал, что его экстракты при легкой и умеренной депрессии действуют лучше плацебо и примерно так же, как стандартные антидепрессанты^[29]. Однако NICE советует врачам не назначать его, потому что сила препаратов различается, а взаимодействия с лекарствами бывают серьезными^[8]: зверобой ослабляет действие гормональных контрацептивов и многих других препаратов, а вместе с антидепрессантами может вызвать серотониновый синдром. Для других трав Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) депрессию среди показаний не приводит: масло лаванды традиционно применяют при легких проявлениях стресса, истощения и для лучшего сна^[30], женьшень при усталости и слабости^[31], ромашку при проблемах с пищеварением, в горле и на коже^[32]. Большинство других растительных средств и добавок от депрессии изучено значительно хуже, чем зверобой.

Некоторые люди принимают добавки, такие как S-аденозилметионин (МНН адеметионин) или 5-гидрокситриптофан, из которого в организме образуется серотонин. Кокрановский обзор 8 исследований с 934 участниками не нашел убедительной разницы между S-аденозилметионином и плацебо, а качество доказательств было очень низким^[33]. По 5-гидрокситриптофану из 108 найденных исследований достаточного качества оказалось лишь 2 с 64 пациентами; авторы обзора не советуют широко применять его, пока не изучены эффективность и безопасность^[34]. Перед любой добавкой, особенно вместе с антидепрессантами, лучше посоветоваться с врачом или фармацевтом.

Питание тоже связано с настроением. В обзоре наблюдательных исследований люди, которые больше всего придерживались средиземноморской диеты, имели на треть более низкий риск депрессии (относительный риск 0,67)^[35]. Полезно употреблять:

• фрукты и овощи
• жирную рыбу, богатую омега-3 жирными кислотами
• оливковое масло
• цельнозерновые продукты
• белковые блюда без избытка насыщенных жиров.

В рандомизированном исследовании 67 взрослых с большой депрессией, которые уже лечились, переход на более здоровый рацион за 12 недель привел к ремиссии у 32,3% участников, а в группе социальной поддержки у 8%^[36]. Исследование было небольшим, так что рацион рассматривают как дополнение к лечению. Капсулы омега-3 в кокрановском обзоре 35 исследований дали лишь небольшой эффект, который вряд ли заметен самому человеку^[37].

Регулярные физические нагрузки являются одним из самых простых и при этом действенных средств. В сетевом метаанализе 218 исследований с 14 170 участниками симптомы депрессии умеренно уменьшали ходьба или бег, йога, силовые тренировки, смешанные аэробные упражнения, тайцзи и цигун; чем интенсивнее занятия, тем лучше результат, а силовые тренировки и йогу люди бросали реже всего^[38]. NICE предлагает при более легкой депрессии групповые занятия с тренером: аэробные упражнения умеренной интенсивности чаще одного раза в неделю в течение 10 недель^[8]. Лучше всего подходит тот вид активности, который приносит удовольствие.

В случаях тяжелой депрессии или депрессии, резистентной к лечению (когда стандартные подходы не дают результата), врач может рекомендовать методы стимуляции мозга. Электросудорожная терапия, которую в быту называют «электрошоком», совсем не похожа на сцены из фильмов: процедуру проводят под общей анестезией. NICE советует рассмотреть ее при тяжелой депрессии, если нужно быстрое действие (например, человек отказывается от еды и питья), если другие методы не помогли или если она уже помогала человеку раньше; среди рисков называют проблемы с памятью, особенно у пожилых людей^[8]. По метаанализу, в краткосрочной перспективе электросудорожная терапия эффективнее медикаментов^[39]. Транскраниальная магнитная стимуляция воздействует на определенные участки мозга магнитными импульсами без анестезии; украинский протокол относит ее к вариантам нейростимуляции, когда лекарства не дают достаточного результата^[7].

Коротко: спорт, рацион и сон усиливают лечение и помогают при легкой депрессии, но умеренную и тяжелую депрессию лечат психотерапией и лекарствами, а «натуральные» средства могут опасно с ними взаимодействовать.

Диагностика депрессии

Чтобы диагностировать депрессию, обращаются к семейному врачу, врачу-психиатру или врачу-психотерапевту. Специалист расспрашивает о симптомах, их длительности и влиянии на жизнь. Важно пройти медицинское обследование, потому что другие болезни или гормональные нарушения могут имитировать депрессию. По украинскому протоколу, на первичном звене сначала задают два коротких вопроса опросника PHQ-2, и если хотя бы на один ответ «да», переходят к полному PHQ-9^[7]. Для оценки тяжести состояния используют и другие шкалы:

• Шкала депрессии Гамильтона (HAM-D). Базовая версия состоит из 17 пунктов^[7], ее заполняет специалист во время беседы с пациентом.
• Шкала депрессии Бека (BDI). Опросник, который человек заполняет сам; он помогает оценить эмоциональные, когнитивные и физические симптомы и определить тяжесть депрессии.
• Опросник здоровья пациента (PHQ-9). Девять вопросов о последних двух неделях. Сумма 10 баллов и больше выявляла большую депрессию с чувствительностью и специфичностью 88%, а 5, 10, 15 и 20 баллов соответствуют легкой, умеренной, умеренно тяжелой и тяжелой депрессии^[40].

Шкалы не ставят диагноз сами по себе, но вместе с клинической беседой помогают точно оценить состояние и составить план лечения. Если подавленность длится больше двух недель, не стоит откладывать визит к врачу: чем раньше начато лечение, тем быстрее удается повлиять на симптомы.