Ревматоидный артрит: симптомы и лечение

В 2020 году с ревматоидным артритом жили 17,6 миллиона человек, и к 2050-му их, по прогнозу, станет 31,7 миллиона. При этом стандартизированная по возрасту смертность от этой болезни за 30 лет снизилась почти на четверть^[1]. Больных становится больше, но жить с диагнозом стало намного легче, и главная причина в том, как сегодня лечат.

Что такое ревматоидный артрит?

Ревматоидный артрит (РА) представляет собой хроническое аутоиммунное заболевание: иммунная система, которая должна защищать от инфекций, по ошибке атакует оболочку, выстилающую суставы изнутри. Из-за этого суставы болят, отекают и со временем разрушаются вместе с хрящом и прилегающей костью^[2]. Привычные дела, например держать чашку кофе или завязывать шнурки, вдруг становятся болезненными.

Болезнь обычно начинается с мелких суставов кистей и стоп и поражает их симметрично, с обеих сторон^[3]. Без лечения воспаление переходит на крупные суставы, а иногда затрагивает сердце, легкие или глаза. Однако современная терапия позволяет большинству людей сохранить подвижность и трудоспособность.

Что вызывает ревматоидный артрит?

Что именно запускает аутоиммунную атаку, до сих пор не выяснено^[2]. Ученые считают, что сочетаются наследственность и внешние факторы. Определенные варианты генов, в частности группы HLA II класса, повышают предрасположенность^[4], а самым сильным внешним фактором риска является курение^[3]. Это похоже на семя, которое долго лежит в почве и прорастает только при определенных условиях.

Кто в зоне риска?

Ревматоидный артрит может развиться у кого угодно, но некоторые факторы повышают вероятность:

• Возраст. Риск растет с возрастом и выше всего в 50–59 лет^[4]. Миф: РА бывает только у пожилых. На самом деле: болезнь часто начинается в трудоспособном возрасте, а у детей до 16 лет встречается ювенильный артрит^[5]. «Возрастной» артрит изнашивания суставов, с которым РА часто путают, называется остеоартритом.
• Генетика. Если в семье были случаи ревматоидного артрита, вероятность болезни возрастает^[2].
• Пол. Женщины болеют в 2–3 раза чаще мужчин^[4]. Вероятно, играют роль гормоны: у нерожавших женщин риск несколько выше^[4].
• Курение. У мужчин-курильщиков риск почти вдвое выше, чем у никогда не куривших, а риск серопозитивного РА втрое выше; у женщин связь слабее, но тоже есть^[6]. Дети, родители которых курили, чаще болеют РА во взрослом возрасте^[4].
• Избыточный вес. Ожирение повышает риск ревматоидного артрита примерно на 23%, лишний вес без ожирения на 12%, показал метаанализ 16 исследований^[7].
• Инфекции. Некоторые инфекции рассматривают как возможный толчок к аутоиммунному процессу, но ни одну конкретную причину пока не доказали.

Типы ревматоидного артрита

У разных людей болезнь протекает по-разному. Тип болезни во многом определяют особые антитела в крови, и от них зависит выбор лечения.

Главные показатели, по которым различают типы ревматоидного артрита:

• Ревматоидный фактор (РФ). Антитела, которые иммунная система вырабатывает против собственных белков. Его находят у 80–90% больных, но он встречается и при других болезнях^[3].
• Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (анти-ЦЦП, АЦЦП). Они специфичнее: у людей без РА этот анализ почти всегда отрицательный (специфичность около 95%)^[3]. Их наличие говорит о риске более тяжелого, эрозивного течения^[8].

Анализ крови на эти антитела помогает определить тип ревматоидного артрита и выбрать стратегию лечения.

Ювенильный ревматоидный артрит

Ювенильный ревматоидный артрит, или ювенильный идиопатический артрит, начинается до 16 лет, и воспаление суставов длится не менее 6 недель^[5]. Он может проявляться лихорадкой, болью в суставах и сыпью. Течение непредсказуемо: у одних детей болезнь проходит сама, у других длится годами. В одном исследовании 168 детей почти половина достигла ремиссии без лекарств^[5].

Серонегативный ревматоидный артрит

Серонегативная форма означает, что в крови нет ни ревматоидного фактора, ни анти-ЦЦП. Симптомы те же: боль, скованность, отеки суставов. Эта форма встречается реже и часто протекает мягче, хотя так бывает не всегда. Без «маркеров» поставить диагноз сложнее, поэтому врач больше опирается на осмотр и визуализацию.

Серопозитивный ревматоидный артрит

Это самый распространенный тип: в крови находят ревматоидный фактор или анти-ЦЦП. Именно при нем чаще появляются ревматоидные узелки (твердые подкожные уплотнения) и реже воспаление сосудов (васкулит)^[3]. Без своевременного лечения серопозитивная форма чаще приводит к деформации суставов и потере их функции.

Как развивается ревматоидный артрит?

Сначала все выглядит безобидно: небольшой дискомфорт в суставах, легкая скованность по утрам. Легко подумать, что виноваты смена погоды, переутомление или возраст. Со временем суставы становятся отечными и теплыми на ощупь, а по утрам требуется все больше времени, чтобы «расходиться».

Без лечения воспаление разрушает хрящ, кость и связки, движения ограничиваются, боль становится постоянной. Болезнь влияет и на весь организм: появляется постоянная усталость, снижается аппетит^[4], может развиться депрессия.

Как проявляется ревматоидный артрит

Поначалу изменения легко списать на усталость: слегка скованные пальцы по утрам, дискомфорт в запястьях или коленях после долгого сидения. Типично поражаются кисти, стопы и запястья^[2], позже могут присоединяться локти, колени или плечи.

Боль и отек суставов

Боль обычно сильнее после долгого покоя и по утрам. Характерна симметричность: если болит правая кисть, чаще всего болит и левая^[3]. К боли добавляются отек и тепло над суставом, признаки активного воспаления.

Покраснение и тепло в суставах

Пораженные суставы могут краснеть, а кожа над ними становиться горячей^[4]. Сустав становится чувствительным к прикосновению, и движения болят еще сильнее.

Скованность и снижение подвижности

Утренняя скованность является одним из главных признаков РА^[3]. Еще в классических критериях 1987 года длительность более часа считали важной для диагноза^[9]. Скованность появляется и после долгого сидения в одной позе. Со временем суставы становятся менее подвижными, и даже застегнуть пуговицы или причесаться становится испытанием.

Постоянная усталость и слабость

Постоянная усталость, которая не проходит после отдыха, часто сопровождает РА вместе со слабостью, иногда с небольшой температурой и потерей веса^[4].

Поражение других органов и тканей

Болезнь носит системный характер. Самое частое внесуставное проявление составляют ревматоидные узелки под кожей. Может развиться вторичный синдром Шегрена с сухостью глаз и сухостью во рту. Интерстициальное поражение легких, которое проявляется одышкой, бывает у 5–16% больных^[3].

Самая недооцененная угроза касается сердца. РА является самостоятельным фактором риска ишемической болезни сердца, а ускоренный атеросклероз стал главной причиной осложнений и смертей при этой болезни^[3]. По метаанализу 24 исследований, риск смерти от сердечно-сосудистых болезней у людей с РА на 50% выше, чем в общей популяции^[10]. Поэтому давление и холестерин при РА стоит контролировать даже в молодом возрасте.

Обострения болезни

Течение волнообразное: периоды ремиссии сменяются обострениями^[2]. Во время обострения боль усиливается, может подняться температура, ухудшается общее состояние.

Диагностика ревматоидного артрита

На ранних стадиях РА легко спутать с другими болезнями суставов. Поэтому боль в суставах, которая не проходит неделями, и утреннюю скованность не стоит игнорировать.

Четкой картины часто не дает ни один отдельный анализ или снимок: врач складывает ее из нескольких частей.

Физический осмотр

Врач проверяет суставы на отек, покраснение, болезненность при надавливании и подвижность, просит согнуть и разогнуть руки и ноги. Этот простой этап дает важную информацию: сколько суставов воспалено и какие именно.

Пациенты часто преуменьшают боль или объясняют ее переутомлением. Рассказывайте врачу даже о «мелочах»: утренней скованности, усталости, онемении пальцев.

Анализы крови

Анализы крови помогают оценить уровень воспаления и найти антитела, характерные для аутоиммунного процесса.

Важнейшие показатели:

• Анти-ЦЦП. Их выявляют у 70–80% больных, часто еще на ранних стадиях, и они редко бывают у людей без РА^[3].
• Ревматоидный фактор. Еще один тип антител, который есть у многих больных, но бывает и у здоровых людей, и при других болезнях^[3].
• С-реактивный белок и скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Эти анализы показывают, насколько активно воспаление; их учитывают в критериях диагноза^[11].

Отрицательные антитела не исключают ревматоидного артрита: при серонегативной форме диагноз ставят по клинической картине и результатам обследований.

Визуализация

Инструментальные методы показывают изменения в суставах, которые на ранних стадиях еще не видны снаружи.

• Рентгенография показывает эрозии костей и сужение суставной щели. Эрозии в кистях и запястьях входили в классические критерии РА^[9].
• МРТ дает более детальную картину мягких тканей, связок и хряща.
• Ультразвуковое исследование выявляет воспаление синовиальной оболочки (синовит) еще тогда, когда на рентгене изменений нет.

Врач подбирает методы в зависимости от ситуации.

Комплексная диагностика

РА может маскироваться под остеоартрит, подагру, псориатический артрит или красную волчанку. Для классификации РА ревматологи используют критерии Американской коллегии ревматологии и Европейского альянса ревматологических ассоциаций (ACR/EULAR) 2010 года: нужен подтвержденный синовит хотя бы одного сустава, отсутствие лучшего объяснения и не менее 6 баллов из 10 по четырем признакам: сколько и каких суставов поражено, антитела, показатели воспаления и длительность симптомов^[11]. Эти критерии сознательно сосредоточены на ранних признаках, чтобы лечение начиналось до разрушения суставов.

Читайте:

Остеоартрит и артрит: в чем разница

Остеоартрит и артрит часто считают одним и тем же: чем износ сустава отличается от воспаления, как разобратьс...

Как действовать, если вы заметили симптомы?

Если суставы болят, отекают или скованы по утрам, не откладывайте визит к врачу. Ревматолог выяснит, что происходит, и назначит обследование. Время здесь имеет значение: ранними считают первые 6 месяцев от появления симптомов, и именно тогда лечение наиболее результативно^[3]. Это так называемое «окно возможностей».

Лечение ревматоидного артрита

Вылечить ревматоидный артрит пока невозможно, но правильно подобранная терапия уменьшает воспаление, защищает суставы от разрушения и сохраняет подвижность. Современная стратегия называется «лечение до цели» (treat-to-target): врач вместе с пациентом ставит цель, ремиссию или низкую активность болезни, и регулярно проверяет, достигнута ли она. Если за 3–6 месяцев результата нет, лечение усиливают^[8].

Медикаментозная терапия

Лекарства при РА действуют на разных уровнях: одни снимают боль, другие тормозят саму болезнь.

• Нестероидные противовоспалительные средства. Ибупрофен, напроксен и другие уменьшают боль и воспаление, но не меняют течения болезни и не защищают суставы от разрушения^[3]. Поэтому сами по себе они не являются лечением РА.
• Глюкокортикоиды. Преднизолон и похожие лекарства быстро гасят воспаление. Их назначают как «мостик» на первые недели, пока не подействуют базисные препараты, а затем снижают дозу и отменяют, насколько это возможно^[8]. Длительный прием имеет много побочных эффектов^[3]: даже низкие дозы в течение 2 лет уменьшают плотность костей в поясничном отделе позвоночника, что важно с учетом риска остеопороза^[12].
• Болезнь-модифицирующие (базисные) противоревматические препараты. Основа лечения. Первым обычно назначают метотрексат^[3]; другие варианты: лефлуномид, сульфасалазин, гидроксихлорохин^[8]. Метотрексат принимают раз в неделю, и вместе с ним назначают фолиевую кислоту. По кокрейновскому обзору, она на 26% уменьшает тошноту и боль в животе, на 77% риск повышения печеночных ферментов и на 61% уменьшает число отказов от лечения^[13].
• Биологические препараты. Этанерцепт, инфликсимаб, адалимумаб, абатацепт, ритуксимаб, тоцилизумаб и другие блокируют отдельные звенья воспаления. Их добавляют к метотрексату, если базисная терапия не дала результата, особенно при признаках плохого прогноза: антителах, высокой активности, ранних эрозиях^[8].
• Ингибиторы JAK. Тофацитиниб, барицитиниб, упадацитиниб и филготиниб представляют собой таблетки, которые действуют на внутриклеточные сигналы воспаления^[8]. В исследовании ORAL Surveillance среди людей от 50 лет с дополнительными сердечно-сосудистыми факторами тофацитиниб чаще, чем блокаторы ФНО, сопровождался онкологическими заболеваниями (4,2% против 2,9%), серьезными сердечно-сосудистыми событиями (3,4% против 2,5%) и опоясывающим герпесом^[14]. Поэтому курильщикам, людям старшего возраста и с сердечными рисками эти препараты назначают только после тщательного взвешивания^[8].

Миф: метотрексат является «химиотерапией», слишком опасной для артрита. На самом деле: при РА его дают в дозе 7,5–25 мг раз в неделю^[15], тогда как в онкологии высокими считают дозы свыше 500 мг на квадратный метр поверхности тела, то есть в десятки раз больше^[16]. Опасность реальна в другом: ошибочный ежедневный прием недельной дозы приводил к смертельным отравлениям. Поэтому важно принимать лекарство строго в назначенный день, регулярно сдавать анализы крови и печеночные пробы, а во время беременности метотрексат противопоказан^[15].

Коротко: больше всего на судьбу суставов влияют первые месяцы: раннее назначение базисного препарата, чаще всего метотрексата с фолиевой кислотой, и регулярная проверка, достигнута ли ремиссия, значат больше, чем любое обезболивающее.

Изменения образа жизни

Наряду с лекарствами образ жизни помогает контролировать симптомы и уменьшает угрозу для сердца.

• Физическая активность. Сочетание аэробных упражнений и силовых тренировок улучшает выносливость и силу мышц у людей с РА и не вредит суставам, поэтому его рекомендуют как обычную часть лечения^[17]. Плавание, упражнения в воде, ходьба и йога дают умеренную нагрузку. Во время обострения интенсивность снижают.
• Контроль веса. Лишний вес добавляет нагрузку на суставы, а при высоком индексе массы тела хуже действуют ингибиторы JAK^[18]. Питание с овощами, фруктами, рыбой и растительными маслами помогает держать вес в норме.
• Тепловые и холодовые компрессы. Тепло уменьшает скованность, холод помогает при отеке и боли. Держите компресс недолго и не кладите лед прямо на кожу.
• Релаксация и борьба со стрессом. Хроническая боль изматывает, поэтому медитация, дыхательные упражнения или любимые дела помогают легче переносить болезнь.

Миф: правильная диета вылечит ревматоидный артрит. На самом деле: кокрейновский обзор 15 исследований не нашел диеты, которая меняла бы течение болезни; в отдельных небольших исследованиях средиземноморская диета или голодание с вегетарианским питанием немного уменьшали боль, но без влияния на скованность и подвижность^[19]. Питание дополняет лекарства, но не заменяет их.

Читайте:

Диета при артрите: что есть

Диета при артрите: какие продукты и питательные вещества имеют доказательную базу при остеоартрите, ревмато...

Физиотерапия

Под наблюдением физического терапевта (в быту «физиотерапевта») вы научитесь упражнениям, которые уменьшают боль, улучшают подвижность и укрепляют мышцы. Специалист также может посоветовать ортезы, шины для кистей или ортопедическую обувь, которые разгружают пораженные суставы.

Когда нужна операция?

Если лекарства и другие методы не помогают и сустав разрушен, врач может предложить операцию, например замену сустава (эндопротезирование). Она возвращает подвижность и облегчает боль, но к ней прибегают, когда другие способы исчерпаны.

Предотвращение обострений

Обострения могут возникать даже во время ремиссии и часто бывают неожиданными. Полностью избежать их невозможно, но частоту и силу можно уменьшить.

• Соблюдайте режим сна. Ложитесь и просыпайтесь в одно и то же время, не накапливайте недосыпание.
• Откажитесь от курения и ограничьте алкоголь. Курение ухудшает течение РА^[4], а алкоголь дополнительно нагружает печень во время лечения метотрексатом, главным риском которого является поражение печени^[15].
• Не переутомляйтесь. Планируйте день с перерывами на отдых, чтобы избегать физических и эмоциональных перегрузок.
• Снижайте стресс. Релаксационные техники, например медитация или йога, помогают держать эмоциональное состояние под контролем.
• Принимайте лекарства по назначению. Не отменяйте препараты самостоятельно, даже когда стало лучше: снижать дозу можно только при стойкой ремиссии и под контролем врача^[8].

Жизнь с ревматоидным артритом

Боль, усталость и ограничение подвижности осложняют даже простые дела. Однако многое можно облегчить, если немного изменить привычный подход.

• Используйте местные обезболивающие средства. Кремы и гели с противовоспалительными веществами могут уменьшить боль в суставах. Наносите их по инструкции.
• Практикуйте низкоинтенсивные упражнения. Прогулки, йога или растяжка поддерживают гибкость суставов и силу мышц. Избегайте перегрузок и при необходимости занимайтесь со специалистом.
• Обеспечьте качественный сон. Спите в удобных условиях, вечер проводите спокойно.
• Привлекайте поддержку близких. Общение с семьей и друзьями уменьшает чувство изоляции. Просите помощи с тем, что трудно сделать самостоятельно.
• Контролируйте вес. Сбалансированное питание и движение помогают держать вес в пределах нормы.
• Делайте паузы. В течение дня давайте суставам отдохнуть, особенно если долго стоите или сидите.
• Попробуйте методы релаксации. Массаж, глубокое дыхание, теплые ванны расслабляют мышцы, холодные компрессы уменьшают отек.
• Используйте вспомогательные средства. Трость, ходунки, толстые ручки для посуды или приспособления для открывания банок уменьшают нагрузку на пораженные суставы.
• Рассмотрите добавки с омега-3. Метаанализ показал, что омега-3 жирные кислоты умеренно уменьшают активность РА, хотя качество исследований низкое^[20]. Перед началом приема посоветуйтесь с врачом.