Десятилетиями легкую астму лечили просто: человек носил в кармане ингалятор с сальбутамолом и вдыхал его, когда становилось трудно дышать. В 2019 году Глобальная инициатива по борьбе с астмой (GINA) перестала рекомендовать такой подход взрослым и подросткам, а авторы назвали это изменение фундаментальным[1]. Причина проста: быстрый бронхолитик снимает симптом, но не затрагивает воспаление, которое этот симптом вызывает.
Масштаб проблемы велик. В 2023 году астма была у 363 миллионов человек, и в том же году от нее умерли 442 тысячи. Это самое распространенное хроническое заболевание у детей, а большинство смертей приходится на страны с низким и ниже среднего уровнем дохода, где астму часто не диагностируют и недолечивают[2].
Что происходит в бронхах
В основе астмы лежит хроническое воспаление дыхательных путей. Воспаленные бронхи становятся слишком чувствительными: на холодный воздух, пыль или вирус они отвечают отеком и сокращением мышц в своей стенке. Отек и спазм сужают просвет, и воздуху становится труднее проходить, особенно на выдохе[3].
Из этого механизма вытекают и все типичные симптомы. Когда воздух протискивается через суженные бронхи, появляется свистящее дыхание. Раздраженные дыхательные пути вызывают кашель, который часто усиливается ночью. Человек ощущает стеснение в груди и одышку[2]. Во время приступа это может ощущаться так, будто приходится вдыхать воздух через соломинку[4].
Характерная черта астмы заключается в изменчивости. Симптомы то усиливаются, то ослабевают, и так же меняется проходимость бронхов[5]. Именно поэтому между обострениями человек может чувствовать себя совершенно здоровым, а врач во время осмотра не услышать ничего подозрительного.
Кто болеет астмой
Одной причины астмы нет. Она возникает, когда наследственная предрасположенность встречается с факторами окружающей среды. К факторам риска относятся случаи астмы в семье, другие аллергические болезни, например экзема или аллергический ринит, городская жизнь, избыточный вес и ожирение[2].
Большую роль играют события раннего детства. Риск повышают преждевременные роды, низкий вес при рождении, табачный дым и загрязненный воздух. Позже добавляются аллергены в доме, в частности пылевые клещи и плесень, а также вредные вещества на работе[2].
Свой вклад вносят и вирусы. Свистящее дыхание во время инфекций, вызванных респираторно-синцитиальным вирусом и риновирусом, может предрасполагать младенцев и маленьких детей к астме в будущем[6]. Отличается и распределение по полу: в детстве астма чаще встречается у мальчиков, а среди взрослых чаще болеют женщины[7].
Типы астмы
Астма у разных людей ведет себя по-разному: у одного она обостряется только во время цветения, у другого после пробежки на морозе, у третьего впервые появляется в сорок лет. Поэтому врачи различают несколько ее типов, и от типа зависит, каких триггеров избегать и какое лечение подбирать.
Аллергическая и неаллергическая астма
При аллергической астме приступ провоцируют аллергены: пыльца трав, деревьев и сорняков, перхоть животных, пылевые клещи, плесень. Аллергия является самым распространенным триггером астмы, хотя не каждый человек с аллергией имеет астму, и не каждый человек с астмой имеет аллергию[8].
Неаллергическую астму запускают другие факторы: вирусные респираторные инфекции, физическая нагрузка, раздражители в воздухе, стресс, некоторые лекарства и пищевые добавки, погода. Обострения часто случаются в жару или сильный холод, а также во время простуды[9].
Детская и взрослая астма
Чаще всего астма начинается в детстве, однако у некоторых людей ее признаки появляются только во взрослом возрасте. Такую форму называют астмой со взрослым началом[7]. У взрослых среди факторов риска заметнее табачный дым и вредные вещества на работе[6].
У многих детей симптомы с возрастом ослабевают, однако гарантировать этого нельзя. В популяционном когортном исследовании из 257 участников, у которых была астма в 8 лет, к 24 годам симптомы исчезли у 39%. По более строгим критериям с объективными показателями клиническая ремиссия была у 29%, а полная лишь у 18%, и даже среди тех, у кого симптомов не стало, 27% имели отклонения хотя бы в одном объективном показателе. У юношей симптомы исчезали чаще, а пищевая сенсибилизация и избыточный вес уменьшали шансы на ремиссию[10].
Астма физической нагрузки
При астме физической нагрузки кашель, свистящее дыхание, одышка или стеснение в груди появляются во время или после бега, игры или тренировки, особенно в холодном и сухом воздухе[11]. В начале нагрузки бронхи примерно 5–8 минут даже расширяются, затем наступает бронхоспазм, который достигает пика за 10–15 минут и обычно проходит за 30–90 минут[12].
Помогает разминка: сначала двигаться медленно и только потом ускоряться[11]. Данные о ее эффекте противоречивы, хотя часть исследований показывает, что интенсивная разминка уменьшает падение показателей дыхания[12]. Бронхолитик короткого действия вдыхают за 10–15 минут до нагрузки, и он действует до 4 часов[11].
Другие типы астмы
- Профессиональная астма: связана с веществами на работе. На нее приходится в среднем 10–15% случаев астмы у взрослых, а самые частые виновники включают изоцианаты, мучную и зерновую пыль, древесную пыль, сварочные испарения, чистящие средства и парикмахерские химикаты[13]. Лучше всего прекратить контакт с веществом, потому что симптомы может вызвать даже минимальное его количество[14].
- Сочетание астмы и ХОБЛ: так называют состояние, когда у человека есть признаки и астмы, и хронической обструктивной болезни легких. Обычно речь о людях старше 40 лет с астмой в анамнезе и стойким сужением бронхов. Общепринятого определения до сих пор нет, поэтому диагностировать это состояние сложно[15].
Триггеры обострений
Если факторы риска объясняют, почему астма появилась, то триггеры объясняют, почему сегодня дышать труднее, чем вчера. У одних людей приступ провоцируют аллергены: пылевые клещи, плесень, шерсть и перхоть животных, пыльца растений. У других это холодный воздух, простуда или грипп, табачный дым, загрязнение воздуха или некоторые лекарства[16]. Триггеры у каждого свои, и со временем они могут меняться[16]. Даже влажность воздуха способна повлиять на течение болезни.
Приступ способны спровоцировать и сильные эмоции, от которых дыхание становится очень частым[17]. Стресс и эмоциональные факторы относятся к известным провокаторам гиперреактивности бронхов[6], поэтому у некоторых симптомы появляются во время сильных переживаний, плача или даже смеха.
Отдельно стоит сказать о физической нагрузке. Сужение бронхов во время или после тренировки встречается у значительной части людей с астмой, а иногда и у тех, у кого астмы нет[18]. Чаще всего это происходит, когда воздух сухой[16]. Американское торакальное общество советует таким людям использовать бронхолитик короткого действия перед тренировкой[18]. Так что астма не повод отказываться от спорта, но повод обсудить с врачом, как к нему готовиться.
Простуда и грипп не просто ухудшают симптомы. Грипп может спровоцировать приступ, а у людей с астмой чаще развивается пневмония как осложнение гриппа[19].
Читайте:
Как ставят диагноз
Диагноз астмы основывается на двух вещах: на типичной картине симптомов, меняющихся со временем, и на доказательствах того, что проходимость бронхов тоже колеблется[5].
Главное исследование называется спирометрией. Она показывает, сколько воздуха человек может выдохнуть и как быстро. Затем спирометрию повторяют после вдыхания бронхолитика: если дыхание заметно улучшилось, это говорит в пользу астмы[20]. Колебания можно подтвердить и иначе, например измеряя пиковую скорость выдоха в течение нескольких недель или проводя провокационную пробу[5]. Врач также может назначить анализ на оксид азота в выдыхаемом воздухе, кожные аллергопробы или анализ крови на аллергию[20].
Рентгенография грудной клетки диагноз астмы не подтверждает, однако помогает исключить состояния, которые ее имитируют. Ее советуют, например, людям от 40 лет, у которых впервые выявили среднетяжелую или тяжелую астму[6].
GINA советует подтверждать диагноз еще до начала базисного лечения, потому что после этого сделать это сложнее[5].
С маленькими детьми все сложнее. Большинство диагностических тестов у них работает плохо[20], а свистящее дыхание во время вирусных инфекций у детей до 5 лет встречается очень часто. Астма вероятнее, если ребенок кашляет или свистит во время игры, смеха или плача, без признаков простуды, а также если у него есть экзема или аллергический ринит[5].
Лечение: почему одного «синего» ингалятора мало
Теперь вернемся к изменению 2019 года. Лечение одними лишь бронхолитиками короткого действия связано с более высоким риском смерти от астмы и экстренных обращений за помощью, даже у людей с редкими симптомами[5]. Риск растет уже тогда, когда человек использует три и больше баллончика сальбутамола в год[5]. Бронхолитик расслабляет мышцы бронхов, однако на воспаление, с которого все начинается, не влияет.
Поэтому GINA рекомендует всем взрослым и подросткам с астмой лечение, содержащее ингаляционный кортикостероид[5]. Лучше всего изученный вариант для легкой астмы выглядит так: один ингалятор с комбинацией будесонида и формотерола, который человек использует по потребности, то есть тогда же, когда раньше использовал бы сальбутамол.
Эффект этого подхода проверили в крупных рандомизированных исследованиях. В исследовании SYGMA 1 почти 3,9 тысячи человек от 12 лет с легкой астмой в течение года лечили тремя способами. Тяжелых обострений в год было 0,20 на человека при лечении по потребности тербуталином, бронхолитиком короткого действия наподобие сальбутамола, 0,07 при будесониде с формотеролом по потребности и 0,09 при ежедневном будесониде[21]. В SYGMA 2 с участием более 4,1 тысячи человек комбинация по потребности оказалась не хуже ежедневного будесонида в отношении тяжелых обострений, хотя средняя доза гормона была примерно вчетверо меньше: 66 против 267 мкг в сутки[22]. По данным GINA, такой подход уменьшает число тяжелых обострений как минимум на 60% по сравнению с одним лишь бронхолитиком короткого действия[5].
При среднетяжелой астме ту же комбинацию применяют ежедневно как поддерживающую терапию и дополнительно по потребности. Это называют режимом единого ингалятора[5]. Альтернативный путь тоже допустим: ежедневный ингаляционный кортикостероид или его комбинация с бронхолитиком длительного действия, а для быстрой помощи сальбутамол[5]. При тяжелой астме врач может добавить другие препараты, а при необходимости биологическую терапию, которую подбирают с учетом типа воспаления[5].
Лечение пересматривают регулярно. Если астма хорошо контролируется 2–3 месяца, дозу можно постепенно снижать до минимальной эффективной[5]. Детям 6–11 лет тоже рекомендовано лечение с ингаляционным кортикостероидом, а у детей до 5 лет начинают с бронхолитика во время эпизодов свистящего дыхания и при необходимости пробуют базисную терапию примерно 3 месяца[5].
Можно ли лечить легкую астму только сальбутамолом? Нет. Лечение одним бронхолитиком короткого действия связано с более высоким риском тяжелых обострений и смерти, а схемы с ингаляционным кортикостероидом этот риск уменьшают. Это хорошо доказано крупными рандомизированными исследованиями.
Коротко: основа лечения астмы — ингаляционный кортикостероид, а при легкой форме лучше всего изучена комбинация будесонида с формотеролом по потребности.
Ингалятор работает, только если им правильно пользоваться
Даже лучшие лекарства не помогут, если они не попадают в бронхи. Систематический обзор 144 исследований, в которых специалисты наблюдали, как более 54 тысяч человек пользуются ингаляторами, показал: правильную технику имели лишь 31%[23]. Самые частые ошибки при использовании дозированного аэрозольного ингалятора заключались в несогласованности нажатия и вдоха, слишком быстром или неглубоком вдохе и отсутствии задержки дыхания после него. За 40 лет наблюдений ситуация не улучшилась[23].
Поэтому GINA советует, прежде чем усиливать лечение, проверить технику ингаляции и то, регулярно ли человек вообще использует препарат[5]. Проще всего попросить врача или фармацевта посмотреть, как вы делаете вдох, и исправить ошибки.
Коротко: большинство людей пользуется ингалятором с ошибками, поэтому технику стоит проверить у врача или фармацевта.
Формы введения лекарств
Лекарства от астмы доставляют в дыхательные пути несколькими способами, и устройство подбирают под конкретного человека:
- Дозированные аэрозольные ингаляторы: самая распространенная форма. Они требуют согласовать нажатие на баллончик со вдохом, и именно здесь люди ошибаются чаще всего[23].
- Порошковые и мягкоаэрозольные ингаляторы: еще два распространенных типа устройств[24]. Порошковый ингалятор высвобождает лекарство во время самого вдоха, поэтому согласовывать нажатие со вдохом не нужно.
- Небулайзеры: превращают лекарство в мелкий аэрозоль. В больнице при тяжелом приступе через небулайзер дают высокие дозы препарата[24].
- Таблетки: если ингаляторов недостаточно, врач может добавить, например, монтелукаст[24]. Антилейкотриеновые препараты уменьшают отек и держат дыхательные пути открытыми, их назначают отдельно или вместе с гормоном[25].
О монтелукасте стоит знать еще одно. В 2020 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) обязало добавить в его инструкцию предупреждение в черной рамке о серьезных изменениях поведения и настроения: возбуждении, агрессии, депрессии, нарушениях сна, суицидальных мыслях и действиях. Врачам советуют взвешивать эти риски перед назначением препарата при астме[26].
Что означает контроль астмы
Лечение нужно для того, чтобы астма как можно меньше влияла на обычную жизнь. Врач оценивает контроль по нескольким признакам: как часто появляются симптомы, будят ли они ночью, ограничивают ли физическую активность и как часто нужен бронхолитик для облегчения (интермиттирующая астма здесь не исключение)[5].
Отдельно оценивают риск будущих обострений. Его повышают обострения в течение последнего года, частое использование бронхолитика короткого действия, нерегулярное лечение или неправильная техника ингаляции, ожирение, хронический риносинусит, рефлюксная болезнь, пищевая аллергия, сниженная функция легких, а также серьезные психологические или социальные проблемы[5]. Риск может быть высоким даже тогда, когда симптомов немного.
План действий при астме
GINA советует каждому человеку с астмой иметь письменный индивидуальный план действий[5]. В нем указано, каких триггеров избегать, как распознать приступ и что делать, какие лекарства и когда принимать, когда обращаться к врачу или вызывать скорую и кому звонить в экстренной ситуации[25].
Часто такой план строят по принципу светофора и привязывают к пиковой скорости выдоха. Ее измеряют простым портативным прибором, пикфлоуметром, и сравнивают с личным лучшим результатом[27]:
| Зона | Пиковая скорость выдоха | Что это значит |
| Зеленая | 80–100% от личного лучшего | состояние стабильное |
| Желтая | 50–79% | возможно, начинается приступ или лечение нужно усилить |
| Красная | менее 50% | вероятно, тяжелый приступ, действовать нужно немедленно |
В красной зоне средство быстрой помощи не помогает. Отсутствие свистящего дыхания при тяжелом приступе не успокаивает: оно может означать, что воздух проходит крайне плохо[27].
Звоните 103 или 112, если лекарства не облегчают симптомы, дышать по-прежнему очень трудно, губы или кожа приобрели синюшный оттенок, а у ребенка появились сонливость, спутанность сознания или учащенное сердцебиение[4]. Пока ждете медиков, действуйте по своему плану и правилам первой помощи при приступе астмы.
Коротко: письменный план действий и измерение пиковой скорости выдоха помогают заметить обострение рано, а красная зона требует немедленной помощи.
Как уменьшить число обострений
Больше всего дает регулярное лечение, назначенное врачом, с правильной техникой ингаляции. Остальное касается триггеров. Табачный дым и загрязненный воздух являются факторами риска астмы[2], поэтому отказ от курения и защита от чужого дыма важны для всех в семье.
Дома помогают простые меры, подобранные под собственные триггеры:
- При аллергии на пылевых клещей: еженедельно стирать постельное белье и подушки в горячей воде (54–60 °C), пользоваться чехлами на матрас, непроницаемыми для клещей, и по возможности заменить ковры твердым покрытием пола[28].
- Если астма обостряется на холоде: на улице дышать носом и прикрывать рот шарфом или маской[11].
- Против плесени и сырости: проветривать жилье, держать влажность в помещении ниже 50%, вовремя устранять протечки и включать вытяжку в ванной[17]. Это особенно касается людей с аллергией на плесень.
Честно говоря, доказательная база отдельных бытовых мер скромная. В систематическом обзоре 54 исследований у детей и подростков значимый эффект показали чехлы на матрас, непроницаемые для клещей, и ночной ламинарный поток воздуха с контролируемой температурой, а комплексные вмешательства имели лишь низкокачественные доказательства пользы. Для остальных мер четкого эффекта не нашли[29].
Людям с астмой рекомендована ежегодная прививка от гриппа в виде инъекции. Назальную живую вакцину им обычно не советуют. Кроме того, рекомендована вакцинация против пневмококка, потому что грипп повышает риск пневмококковой инфекции[19].
Знание своих триггеров, симптомов и плана действий помогает лучше контролировать болезнь и предотвращать тяжелые приступы[2]. Вылечить астму пока невозможно, однако лечение и план действий позволяют жить с ней полноценно[3].
Заключение
Бронхиальная астма — хроническое воспаление дыхательных путей, из-за которого бронхи чрезмерно реагируют на раздражители и сужаются. Отсюда кашель, свистящее дыхание, одышка и стеснение в груди, которые то усиливаются, то исчезают. Диагноз подтверждают спирометрией или другими тестами, показывающими колебания проходимости бронхов. Лечить астму одним лишь бронхолитиком короткого действия больше не рекомендуют: основой является ингаляционный кортикостероид, а при легкой форме хорошо изучена комбинация будесонида с формотеролом по потребности. Правильная техника ингаляции, письменный план действий, прививки и избегание триггеров помогают держать болезнь под контролем.
Источники29
- Руководство. Reddel HK. и др. GINA 2019: a fundamental change in asthma management: Treatment of asthma with short-acting bronchodilators alone is no longer recommended for adults and adolescents. Eur Respir J, 2019.
- Справочник. Asthma. World Health Organization.
- Справочник. What Is Asthma?. NIH.
- Справочник. Asthma Attack. NIH.
- Руководство. Reddel HK. и др. Global Initiative for Asthma Strategy 2021: Executive Summary and Rationale for Key Changes. Am J Respir Crit Care Med, 2022.
- Справочник. NCBI Bookshelf
- Справочник. Causes and Triggers. NIH.
- Справочник. Allergic Asthma | ACAAI Public Website. ACAAI Patient.
- Справочник. Non-Allergic Asthma | ACAAI Public Website. ACAAI Patient.
- Исследование. Broström L. и др. Asthma Remission From Childhood to Young Adulthood-A Population-Based Cohort Study. Allergy, 2026.
- Справочник. Exercise-induced asthma: MedlinePlus Medical Encyclopedia. MedlinePlus.
- Справочник. NCBI Bookshelf
- Обзор. Jeebhay MF. и др. Occupational asthma in the developing and industrialised world: a review. Int J Tuberc Lung Dis, 2007.
- Справочник. Managing Asthma. NIH.
- Справочник. Awad MT. и др. Asthma and COPD Overlap. 2023.
- Справочник. Asthma | Asthma Symptoms | Asthma Attack. MedlinePlus.
- Справочник. Controlling Asthma. CDC.
- Руководство. Parsons JP. и др. An official American Thoracic Society clinical practice guideline: exercise-induced bronchoconstriction. Am J Respir Crit Care Med, 2013.
- Справочник. Flu and People with Asthma. CDC.
- Справочник. Diagnosis. NIH.
- Исследование. O'Byrne PM. и др. Inhaled Combined Budesonide-Formoterol as Needed in Mild Asthma. N Engl J Med, 2018.
- Исследование. Bateman ED. и др. As-Needed Budesonide-Formoterol versus Maintenance Budesonide in Mild Asthma. N Engl J Med, 2018.
- Мета-анализ. Sanchis J. и др. Systematic Review of Errors in Inhaler Use: Has Patient Technique Improved Over Time?. Chest, 2016.
- Справочник. Asthma. NHS.
- Справочник. Treatment and Action Plan. NIH.
- Boxed Warning about mental health side effects for Singulair. FDA.
- Справочник. healthlinkbc.ca
- Справочник. Stay away from asthma triggers: MedlinePlus Medical Encyclopedia. MedlinePlus.
- Мета-анализ. Hogaard NV. и др. Effect of indoor environmental interventions in the home on asthma in children and adolescents: A systematic review. Respir Med, 2025.
