Рассеянный склероз

Рассеянный склероз не всегда начинается одинаково. У одного человека внезапно ухудшается зрение на один глаз, у другого немеет рука, двоение в глазах или появляется слабость, которую трудно объяснить. Симптомы могут пройти, но это не значит, что их можно игнорировать.

Название болезни не связано ни с рассеянностью, ни со «стареческим склерозом». Это иммуноопосредованное заболевание центральной нервной системы, течение которого сегодня можно существенно изменить с помощью лечения.

Что происходит при рассеянном склерозе

Иммунная система повреждает миелин — оболочку, которая помогает нервным сигналам быстро проходить между головным мозгом, спинным мозгом и остальной частью тела. Воспаление может также поражать сами нервные волокна. Из-за этого в различных участках центральной нервной системы возникают очаги, а симптомы зависят от того, где именно они расположены. По оценкам ВОЗ, с рассеянным склерозом живут более 1,8 млн человек; болезнь чаще начинается в молодом возрасте и чаще встречается у женщин^[1].

Рассеянный склероз не передаётся от человека к человеку. Он не является следствием «слабых нервов», образа мышления или личной вины.

Какие бывают формы болезни

Врачи описывают течение болезни по наличию обострений, новой активности на МРТ и постепенному нарастанию нарушений. Это важнее самого названия формы, поскольку активность может меняться со временем.

• Клинически изолированный синдром. Это первый эпизод неврологических симптомов, вызванный воспалением или демиелинизацией. Он может остаться единичным, а может быть первым проявлением рассеянного склероза.
• Рецидивно-ремитирующее течение. Обострения чередуются с периодами стабилизации или частичного восстановления. Это наиболее распространенный вариант в начале болезни.
• Вторично-прогрессирующее течение. После нескольких лет обострений и ремиссий нарушения начинают постепенно нарастать, иногда с последующими обострениями.
• Первично-прогрессирующее течение. Ухудшение состояния медленно нарастает с самого начала, без типичных ремиссий, хотя периоды стабильности возможны.

Опухолевидные очаги, концентрический склероз Бало и молниеносный вариант Марбурга — редкие проявления спектра демиелинизирующих заболеваний. Крупное очаговое образование на МРТ иногда напоминает опухоль, поэтому постановка диагноза требует особенно тщательного исключения других причин.

Первые и распространенные симптомы

Один симптом ещё не доказывает наличие рассеянного склероза. Подобные жалобы бывают при мигрени, инфекциях, дефиците витамина B12, заболеваниях щитовидной железы и многих других состояниях. Настораживает неврологический симптом, который длится более суток и не объясняется лихорадкой или острой инфекцией.

• Нарушения зрения. Зрение на один глаз может ухудшиться, цвета — поблекнуть, а движения глазом — стать болезненными; возможны двоение или затуманивание зрения.
• Изменения чувствительности. Онемение, покалывание, жжение или ощущение «тока» могут охватывать конечность или часть туловища.
• Слабость и скованность. Мышцы быстрее устают, движения становятся неуклюжими, а повышенный тонус затрудняет ходьбу.
• Равновесие и координация. Возможны неустойчивость, тремор и головокружение.
• Усталость. Несоразмерное истощение может мешать работе и повседневной жизни, даже если человек достаточно выспался.
• Мышление и настроение. Чаще всего страдают скорость обработки информации, внимание и память; также возможны тревожность и депрессия.
• Мочевой пузырь и кишечник. Возникают частые позывы, затруднения с опорожнением мочевого пузыря, ургентное недержание мочи или запор.
• Боль и сексуальная функция. Нейропатическая боль, спазмы, снижение чувствительности и низкое либидо также могут быть частью заболевания.

Читайте:

Усталость: причины и преодоление

Усталость бывает обычной реакцией на недосып или нагрузку, а бывает симптомом анемии, депрессии, болезней щи...

Обострение или временное ухудшение

Настоящим обострением считается новый или заметно ухудшившийся неврологический симптом, который длится более 24 часов, возник как минимум через месяц после предыдущего обострения и не объясняется инфекцией или другой причиной. Перед лечением врач исключает, в частности, инфекцию мочевыводящих и дыхательных путей^[2].

Жара, горячая ванна, недосыпание, стресс или инфекция могут временно усилить старые симптомы — это называют псевдообострением. После устранения триггера состояние обычно возвращается к прежнему уровню.

Немедленная помощь требуется, если внезапно возникли слабость половины тела, перекос лица, нарушение речи, появилась самая сильная в жизни головная боль, судороги или потеря сознания. Так может проявляться инсульт или другое неотложное состояние, а не обострение рассеянного склероза.

Почему возникает рассеянный склероз

Единой причины нет. Болезнь развивается в результате сочетания генетической предрасположенности и факторов окружающей среды. Это не наследственное заболевание в прямом смысле: наличие близкого родственника с таким диагнозом повышает риск, но большинство родственников никогда не заболеют.

• Вирус Эпштейна-Барра. В крупном долгосрочном исследовании риск развития рассеянного склероза после инфицирования возрос примерно в 32 раза; однако сам вирус очень распространён, и подавляющее большинство инфицированных людей не страдает рассеянным склерозом^[3]. Подробнее о вирусе Эпштейна-Барра.
• Курение. Оно связано как с более высоким риском заболевания, так и с более неблагоприятным течением; отказ от курения полезен на любом этапе.
• Низкий уровень витамина D. Связь с риском и активностью заболевания отмечается в исследованиях, но это не означает, что добавка сама по себе предотвращает или лечит рассеянный склероз.
• Ожирение в подростковом возрасте. Избыточная масса тела в этот период ассоциируется с более высоким риском; это не дает оснований обвинять человека после установления диагноза. О безопасной коррекции веса — в материале о лишнем весе и ожирении.

Контакт с растворителями или пестицидами изучается, но данных недостаточно, чтобы назвать бытовой контакт доказанной причиной конкретного случая.

Читайте:

Витамин D

Витамин D нужен, чтобы усваивать кальций и поддерживать кости. Его тяжелый дефицит вызывает рахит и остеомаля...

Как устанавливают диагноз

Анализа крови, который сам по себе подтверждает рассеянный склероз, не существует. Невролог сопоставляет историю симптомов, результаты осмотра и данные о поражениях центральной нервной системы в разных местах и/или в разное время, одновременно исключая другие причины.

• МРТ головного и спинного мозга. Исследование показывает расположение и активность очагов; контраст требуется не во всех случаях.
• Люмбальная пункция. В спинномозговой жидкости ищут олигоклональные полосы или свободные лёгкие цепи каппа, которые подтверждают диагноз, но не являются уникальными только для этого заболевания.
• Дополнительные обследования. Оптическая когерентная томография позволяет оценить состояние сетчатки и зрительного нерва, а вызванные потенциалы — скорость проведения сигнала. Их назначают по показаниям.
• Анализы крови. Они помогают исключить инфекции, дефициты и другие аутоиммунные или метаболические состояния, которые могут имитировать рассеянный склероз.

Пересмотр критериев Макдональда 2024 года, опубликованный в 2025-м, добавил зрительный нерв в качестве пятой типичной области, позволил использовать свободные лёгкие цепи каппа наравне с олигоклональными полосами и уточнил роль центральной вены и парамагнитного ободка на МРТ. У части людей это позволяет поставить диагноз раньше, но критерии должен применять специалист, а не пациент по описанию МРТ^[4].

Как лечат рассеянный склероз

Лечение преследует три цели: влиять на течение болезни, сокращать тяжелые обострения и контролировать симптомы. Схему подбирают совместно с неврологом с учётом активности на МРТ, течения болезни, сопутствующих заболеваний, планов относительно беременности, рисков инфекций и возможности регулярно проходить обследование.

Терапия, изменяющая течение болезни

К препаратам, изменяющим течение болезни, относятся инъекционные, таблетированные и инфузионные средства. Среди них — интерфероны бета, глатирамера ацетат, терифлуномид, диметилфумарат, модуляторы сфингозин-1-фосфатных рецепторов, кладрибин, натализумаб и антитела к CD20. Они различаются по эффективности и рискам, поэтому универсального «лучшего» препарата не существует. Ритуксимаб в некоторых системах здравоохранения применяют вне утвержденных показаний, а не в качестве автоматического выбора для всех. Европейские рекомендации подчеркивают важность оценки эффективности, безопасности, ответа на лечение и индивидуальных обстоятельств^[5].

Самовольно делать паузы или прекращать терапию опасно: для некоторых препаратов это может привести к резкому возобновлению активности заболевания.

Лечение обострения

Не каждое обострение требует применения стероидов. Если оно существенно мешает повседневной жизни, назначают высокие дозы метилпреднизолона коротким курсом. Стероиды ускоряют восстановление, но не заменяют длительную терапию. При тяжёлом обострении, которое недостаточно поддаётся лечению стероидами, специализированный центр может рассмотреть возможность плазмообмена. Внутривенный иммуноглобулин не является стандартным рутинным лечением обострений.

Контроль симптомов и реабилитация

Физическая терапия, эрготерапия, логопедическая и когнитивная реабилитация помогают сохранить подвижность и самостоятельность. Лекарства могут облегчать спастичность, нейропатическую боль, нарушения функции мочевого пузыря, депрессию и другие симптомы, но их подбирают индивидуально. Донепезил не является стандартным средством для улучшения памяти при рассеянном склерозе: в многоцентровом исследовании с участием 120 человек он не превзошел плацебо^[6].

Читайте:

Депрессия: все, что нужно знать

Депрессия: чем эта болезнь отличается от грусти или плохого настроения, какие бывают ее типы и признаки, поче...

Движение, диеты, витамины и альтернативные методы

Физические упражнения не ускоряют развитие болезни. Аэробные нагрузки и физическая терапия могут улучшать физическое, психологическое и социальное самочувствие; программу следует адаптировать с учетом силы, равновесия, утомляемости и чувствительности к жаре^[7]. Многим подойдут ходьба, упражнения на силу, равновесие и растяжку.

Эффективность специальной диеты для лечения рассеянного склероза не доказана. Сбалансированное питание помогает контролировать вес, работу кишечника и сердечно-сосудистые риски, но «протоколы», голодание и большие дозы пищевых добавок не должны заменять терапию. Омега-3 и витамин D не следует принимать в высоких дозах без анализов и консультации врача: избыток витамина D может привести к повышению уровня кальция и повреждению почек.

Йога может быть удобной формой адаптированной физической активности и иногда облегчает усталость, но систематический обзор семи исследований с участием 670 человек не обнаружил достаточно надежных доказательств, чтобы рекомендовать её в качестве рутинного лечения; по эффективности она не превосходила обычные упражнения^[8]. Что касается акупунктуры, трав, «детоксов» и большинства пищевых добавок, доказательств изменения течения болезни нет. Некоторые травы взаимодействуют с лекарствами или влияют на печень и иммунную систему.

Любой дополнительный метод обсуждайте с неврологом и не отказывайтесь от назначенного лечения.

Можно ли предотвратить болезнь и каков прогноз

Гарантированного способа предотвратить рассеянный склероз нет. После постановки диагноза самое важное — не откладывать согласованную терапию, не курить, оставаться физически активным, лечить сопутствующие заболевания и проходить контрольные осмотры и МРТ по плану.

Прогноз очень разный: некоторые десятилетиями сохраняют активность, у других нарушения накапливаются быстрее. Современное лечение улучшило перспективы, но утверждение, что продолжительность жизни всегда такая же, как у людей без болезни, слишком оптимистично. В долгосрочном популяционном исследовании средняя разница составляла около семи лет, при этом выживаемость в более молодых поколениях росла^[9].