Синдром Шегрена: аутоиммунное заболевание

Один из тестов на синдром Шегрена выглядит почти по-домашнему. За нижнее веко кладут тонкую полоску фильтровальной бумаги и засекают пять минут. Если за это время она намокла не больше чем на 5 мм, слезные железы работают явно слабее, чем должны^[1]. Этот тест Ширмера вместе с анализом крови, биопсией крошечных слюнных желез губы и измерением слюны помогает собрать в один диагноз жалобы, с которыми человек годами ходит отдельно к окулисту, стоматологу и гинекологу. Сухость здесь лишь самое заметное проявление: болезнь может влиять на зрение, речь, глотание, суставы, нервы и настроение, потому что иммунная система атакует собственные ткани.

Что такое синдром Шегрена

Синдром Шегрена является аутоиммунным заболеванием: иммунная система атакует железы, которые увлажняют глаза, рот, нос, горло, пищеварительный тракт и влагалище. Из-за этого организм вырабатывает меньше слез, слюны и других секретов, сохраняющих слизистые оболочки влажными, и человек ощущает постоянную сухость и раздражение в разных частях тела^[2]. Его также называют болезнью Шегрена, а в быту и медицинских справочниках встречается название «сухой синдром»^[3]. Болезнь может влиять на пищеварение, зрение и мочеполовую систему, а у части людей затрагивает почки, легкие и нервы.

Виды синдрома Шегрена

Существует две формы синдрома Шегрена, которые различаются по происхождению и течению:

• Первичный синдром Шегрена: сухость глаз и рта развивается без другой аутоиммунной болезни^[3].
• Вторичный синдром Шегрена: возникает на фоне других аутоиммунных заболеваний, например ревматоидного артрита, системной красной волчанки, системной склеродермии или полимиозита^[3].

Где проявляется сухость

Синдром может поражать несколько систем организма, поэтому сухо бывает и вне рта и глаз. Чаще всего она затрагивает такие участки:

• Слезные железы: уменьшается количество слез, появляются жжение, зуд и ощущение, будто в глаз попал песок^[3].
• Ротовая полость (слюнные железы): слюна становится густой и тягучей, рот пересыхает, трудно глотать сухую пищу^[3].
• Нос: слизистая пересыхает, возможны носовые кровотечения.
• Горло: раздражение, кашель, который не проходит, тихий или охрипший голос^[2].
• Пищеварительный тракт: сухость слизистых затрудняет глотание, бывает изжога и неприятный привкус из-за заброса желудочной кислоты^[2].
• Влагалище: недостаточное естественное увлажнение, которое вызывает зуд или боль во время полового акта^[2].

Если сухость появляется внезапно или усиливается, это может говорить о поражении желез, поэтому стоит обратить внимание на другие сопутствующие симптомы.

Симптомы синдрома Шегрена

Сухость составляет лишь часть картины. Иммунная система влияет на разные части тела, поэтому симптомы бывают очень разнообразными: от раздражения глаз до изменений в нервной системе. У одних людей они легкие, у других заметно мешают жить, а периоды обострений сменяются периодами затишья^[2].

Миф: синдром Шегрена означает лишь сухие глаза и сухой рот. На самом деле: к самым частым симптомам относятся также боль в мышцах и суставах и изнуряющая усталость^[2].

Признаки синдрома охватывают как типичные проявления сухости, так и общие нарушения в работе организма:

• Сухость или зуд глаз: постоянное раздражение, жжение, ощущение песка.
• Сухость во рту (ксеростомия): язвочки и болезненность во рту, густая слюна, потеря вкуса, проблемы с речью^[3].
• Вагинальная сухость: дискомфорт, раздражение, боль во время полового акта.
• Сухая кожа: повышенная чувствительность, раздражение, зуд^[2].
• Сухость в носу: зуд, раздражение, кровотечения.
• Сухость в горле: потребность постоянно откашливаться, осиплость.
• Боль в суставах: ощущение скованности, отеки^[3].
• Мышечная слабость или боль: утомляемость даже после небольшой нагрузки.
• Увеличение слюнных желез и лимфатических узлов: припухлость на щеках, шее или под челюстью. В быту такую припухлость часто называют «воспаленными железами», хотя чаще всего увеличиваются именно слюнные железы^[2].
• Сильная усталость: постоянное истощение без видимой причины.
• Затрудненное глотание (дисфагия) или речь: из-за пересыхания слизистых.
• Дополнительные проявления: снижение вкуса, кариес и воспаление десен, кожные высыпания, нейропатия, изжога, синдром Рейно (пальцы белеют или синеют на холоде), лихорадка, кашель и одышка из-за поражения легких^[3], светобоязнь, туман в голове.

Читайте:

Изжога и рефлюкс (ГЭРБ): причины и лечение

Кислотный рефлюкс и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ): почему желудочное содержимое попадает в ...

Причины

Болезнь возникает из-за аутоиммунной реакции, когда иммунная система воспринимает собственные клетки как чужеродные. Она атакует железы, вырабатывающие влагу, и постепенно снижает их функцию. Точная причина неизвестна. Вероятнее всего, болезнь развивается, когда на генетическую предрасположенность накладываются гормональные факторы и вирусная или бактериальная инфекция^[2]. Вторичная форма по определению возникает на фоне другой аутоиммунной болезни соединительной ткани^[3].

Возможные триггеры вторичного синдрома

Среди возможных пусковых факторов называют определенные вирусы, а также другие аутоиммунные болезни^[4].

Вирусы, которые могут стать триггером:

• гепатит C: он может сам поражать слюнные железы и лишь имитировать синдром Шегрена, поэтому при обследовании его проверяют^[3]
• цитомегаловирус
• вирус Эпштейна-Барр
• ретровирус HTLV-1 (Т-лимфотропный вирус человека 1 типа)
• COVID-19: связь обсуждают, но данных пока мало^[4]

Аутоиммунные болезни, связанные с синдромом Шегрена:

• ревматоидный артрит
• псориатический артрит
• системная красная волчанка (в быту просто «волчанка»)

Наличие этих заболеваний не означает, что синдром Шегрена обязательно разовьется, но вероятность его появления растет. Точно так же сам синдром повышает риск других аутоиммунных расстройств, причем и у родственников больного: в большом исследовании среди родителей, детей, братьев и сестер людей с синдромом Шегрена чаще встречались ревматоидный артрит, системная красная волчанка, рассеянный склероз и диабет 1 типа^[5].

Факторы риска

Заболеть может любой человек, но определенные факторы делают это более вероятным. Болезнь нечастая: по метаанализу 21 исследования, первичным синдромом Шегрена болеют примерно 61 человек на 100 тысяч^[6].

• Женщины: больше 9 из 10 больных составляют женщины^[4]; в метаанализе женщин было примерно в 11 раз больше, чем мужчин^[6].
• Другие аутоиммунные заболевания: примерно у половины пациентов есть хотя бы одно сопутствующее нарушение иммунной системы^[4].
• Возраст 45–55 лет: синдром чаще всего впервые проявляется в среднем возрасте^[4].
• Наследственность: если болеет брат или сестра, риск для человека примерно в 19 раз выше среднего; по оценке исследователей, больше половины предрасположенности объясняют семейные факторы^[5].

Хотя эти факторы повышают риск, синдром бывает и у пожилых людей, а изредка и у детей^[3]. Его течение у каждого свое: от легких симптомов до форм с поражением внутренних органов.

Диагностика

Выявление синдрома Шегрена обычно предполагает дифференциальную диагностику, то есть постепенное исключение других заболеваний со схожими проявлениями. Сухость глаз и рта часто вызывают лекарства, возраст или другие болезни, поэтому врач сначала проверяет более распространенные причины^[2]. Он проводит физический осмотр, расспрашивает о симптомах, длительности сухости и сопутствующих изменениях, а затем назначает обследование.

Методы обследования

Для точного подтверждения диагноза применяют лабораторные и инструментальные методы. Основные среди них:

• Анализ крови: антинуклеарные антитела, антитела к антигенам Ro/SSA и La/SSB, ревматоидный фактор, общий анализ крови, печеночные ферменты, а при риске также анализы на гепатит C и ВИЧ^[3].
• Осмотр глаз: тест Ширмера и окрашивание поверхности глаза специальными красителями, которые показывают участки, поврежденные сухостью^[1].
• Стоматологический осмотр и измерение слюны: человека просят 5 минут сплевывать слюну в пробирку, чтобы оценить, сколько ее вырабатывается^[2]. Слюноотделение в покое 0,1 мл в минуту или меньше считают сниженным^[1].
• Анализ мочи: помогает выявить возможное поражение почек^[3].
• Биопсия: с внутренней стороны нижней губы берут кусочек ткани с мелкими слюнными железами и рассматривают под микроскопом^[2].
• Рентген или другое визуальное обследование: рентгенография слюнных желез, чтобы проверить, не закупорены ли протоки, УЗИ или МРТ желез, рентгенография органов грудной клетки^[3].

Для научных исследований ревматологи пользуются классификационными критериями 2016 года. Наибольший вес в них имеют антитела к Ro/SSA и характерное скопление лимфоцитов в биоптате губы: каждая из этих находок дает 3 балла, а для диагноза нужно не меньше 4. Остальные баллы приходятся на тест Ширмера, окрашивание глаза и измерение слюны^[1].

Коротко: если сухие глаза и сухой рот держатся месяцами, говорите об обоих симптомах одному врачу: именно их сочетание, а не каждый по отдельности, наводит на мысль о синдроме Шегрена.

Кто занимается лечением

Пациентов с синдромом Шегрена часто наблюдают несколько специалистов: ревматолог контролирует иммунную активность, офтальмолог следит за состоянием глаз, стоматолог за ротовой полостью, а отоларинголог помогает при сухости носа или горла^[4]. Когда эти врачи обмениваются информацией, меньше шансов пропустить новые проявления болезни.

Осложнения

В большинстве случаев болезнь протекает без опасных последствий, однако в некоторых случаях может приводить к поражению внутренних органов или развитию инфекций^[3].

• Повышенный риск инфекций глаз и рта: из-за нехватки влаги слизистые становятся более уязвимыми. Во рту часто развивается кандидоз (грибковая инфекция), без слюны быстрее разрушаются зубы и воспаляются десны^[3]. На глазу могут появляться язвы, а веки воспаляться (блефарит)^[2].
• Нарушение работы печени или почек: аутоиммунное воспаление может затрагивать эти органы и изменять их функцию; почечная недостаточность бывает редко^[3].
• Лимфома: риск неходжкинской лимфомы (рака лимфатических узлов) в метаанализе был почти в 19 раз выше, чем в среднем среди людей^[7]. Абсолютный риск при этом остается небольшим, эта опухоль развивается редко^[2].
• Проблемы с легкими: болезнь может вызывать воспаление, которое легко спутать с пневмонией^[4].
• Неврологические нарушения: слабость, покалывание или онемение из-за поражения нервов, чаще всего в руках и ногах^[2].
• Осложнения беременности: риск некоторых осложнений, в частности выкидыша, выше^[2]. Антитела к Ro/SSA могут проникать через плаценту: в одном исследовании врожденная сердечная блокада, то есть нарушение проводимости сердца, возникла у 1,8% детей матерей с такими антителами^[8].

Такие осложнения бывают не у всех, но требуют наблюдения. Если синдром вторичный, именно основное заболевание часто определяет тяжесть и риски.

Коротко: женщинам с синдромом Шегрена, которые планируют беременность, стоит заранее сказать об этом ревматологу и акушеру-гинекологу, особенно если в крови есть антитела к Ro/SSA.

Лечение и контроль симптомов

Современная медицина не имеет способа полностью вылечить синдром Шегрена, но есть методы, которые значительно облегчают жизнь^[2]. Лечение направлено на уменьшение сухости, усталости и боли, поддержку состояния слизистых оболочек и предупреждение осложнений, а при поражении внутренних органов подключают лекарства, подавляющие иммунитет^[9].

Лечение сухости

Методы помощи зависят от того, какая часть тела поражена больше всего. Обычно используют несколько подходов одновременно:

• Искусственные слезы: глазные капли, гели или мази, увлажняющие глаз; при воспалении поверхности глаза врач может назначить капли с циклоспорином^[3]. Безопасность и пользу местных увлажняющих средств для глаз и рта подтверждают систематические обзоры^[10].
• Закупорка слезных точек: в слезные канальцы вставляют крошечные пробки (обтураторы), чтобы слезы дольше оставались на поверхности глаза^[3]. Данные о пользе этой процедуры пока неоднородны^[10].
• Стимуляторы слюноотделения: жевательная резинка без сахара^[2] или лекарства пилокарпин и цевимелин, которые в рандомизированных исследованиях уменьшали сухость во рту и увеличивали количество слюны^[10].
• Средства для ухода за ртом: пасты со фтором, лечебные ополаскиватели и регулярные визиты к стоматологу. Местный фтор в клинических рекомендациях советуют всем людям с синдромом Шегрена и сухостью во рту^[11].
• Вагинальные увлажнители или лубриканты: помогают поддерживать комфорт слизистой в интимной зоне; во время секса лучше использовать лубрикант на водной основе^[2].
• Гормональная терапия: кремы, гели или другие препараты эстрогена, если сухость влагалища связана с гормональными изменениями. Подходят они не всем, поэтому решение принимают вместе с врачом^[12].

Такие средства подбирают постепенно, оценивая, как именно организм реагирует на каждый метод. В большинстве случаев комбинация нескольких способов дает лучший результат.

Лечение боли и воспаления

Если синдром вызывает боль в суставах или мышцах, врач может назначить противовоспалительные препараты или лекарства, подавляющие иммунитет.

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): облегчают боль и уменьшают отек, но без совета врача их не следует принимать дольше 10 дней подряд^[4]. При более легкой боли Национальная служба здравоохранения Великобритании (NHS) советует начать с парацетамола^[2].
• Глюкокортикоиды (в быту «гормоны»): более сильные противовоспалительные препараты. При сильной боли в суставах их обычно назначают коротким курсом в таблетках^[2].
• Иммуносупрессанты: снижают активность иммунной системы; их назначают в основном тогда, когда болезнь затрагивает внутренние органы. Среди них гидроксихлорохин, метотрексат, азатиоприн, а из биологических препаратов ритуксимаб^[9]. От сухости глаз и рта гидроксихлорохин в метаанализе помогал не лучше плацебо, хотя боль уменьшал^[13].

Регулярный контроль дозировки и реакции организма на лечение помогает избежать побочных эффектов и держать симптомы под контролем.

Прогноз и жизнь с синдромом

Большинство людей с синдромом Шегрена доживают до пожилого возраста, а продолжительность их жизни такая же, как в среднем среди населения^[2]. Это хроническое заболевание, с которым человек живет годами. Многие замечают, что сухость и боль со временем становятся менее выраженными, когда удается подобрать средства, которые действительно помогают^[4]. Более осторожным прогноз бывает, когда болезнь долгое время очень активна или есть васкулит (воспаление сосудов)^[3].

Ежедневные привычки заметно уменьшают сухость. NHS советует чистить зубы пастой со фтором 2–3 раза в день, раз в полгода ходить к стоматологу, пить достаточно воды, пользоваться увлажнителем воздуха, носить солнцезащитные очки с боковыми щитками, делать перерывы во время работы с экраном, не курить и не мыться мылом, которое сушит кожу, а вместо него использовать эмоленты^[2]. Стоит обсудить с врачом и лекарства, которые сами сушат рот, например антигистаминные и сосудосуживающие средства от насморка^[3].

Профилактика

Сейчас нет способа предотвратить синдром Шегрена, ведь точная причина его возникновения неизвестна. Ученые не могут предсказать, у кого именно он разовьется, поэтому главное вовремя замечать изменения в организме. Стойкая сухость глаз и рта, особенно в сочетании с усталостью или болью в суставах, является поводом обратиться к врачу, чтобы болезнь выявили раньше и быстрее взяли под контроль.

Когда обращаться к врачу

Людям с синдромом Шегрена важно следить за своим состоянием и не игнорировать изменения. К семейному врачу стоит обратиться уже тогда, когда симптомы сухости мешают привычной жизни^[2]. Тем, у кого диагноз уже установлен, помощь нужна, если симптомы усиливаются или появляются новые проявления:

• Появление или усиление симптомов сухости.
• Ухудшение глотания или дыхания.
• Снижение эффективности привычных препаратов или средств ухода.
• Любые изменения, которые вызывают тревогу или дискомфорт.

При затрудненном дыхании или невозможности глотать следует немедленно обратиться за неотложной помощью. Регулярные осмотры помогают держать синдром под контролем и предотвращать осложнения.