Анемия: причины, симптомы, лечение

В 2021 году анемия была у 1,92 миллиарда человек, то есть у 24,3% населения Земли^[1]. Среди женщин 15–49 лет показатель еще выше: по данным ВОЗ, анемия есть у 30% из них, у 37% беременных и у 40% детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет^[2]. Многие годами списывают ее проявления на обычное переутомление.

Что такое анемия

Анемия означает, что в крови не хватает эритроцитов или гемоглобина, белка, который переносит кислород к тканям. Врачи оценивают ее по концентрации гемоглобина. Согласно руководству ВОЗ 2024 года, первому пересмотру порогов с 1968 года^[3], анемию диагностируют, если гемоглобин ниже 130 г/л у мужчин, 120 г/л у небеременных женщин, 110 г/л у беременных в первом и третьем триместрах и 105 г/л во втором^[4].

Причиной анемии может быть нехватка веществ для образования клеток крови, их слишком быстрое разрушение, кровотечение или нарушение работы костного мозга. Иногда анемия является самостоятельной болезнью, но чаще следствием другой. Типы анемии различаются по происхождению, течению и прогнозу.

По происхождению анемии бывают приобретенными и наследственными. Приобретенные появляются в течение жизни из-за заболеваний, травм, дефицита питательных веществ или кровопотери. Наследственные связаны с генетическими изменениями и часто проявляются с детства. По тяжести они колеблются от легких, которые несложно исправить, до угрожающих жизни.

Иногда анемия оказывается лишь сигналом другой серьезной патологии. Среди мужчин и женщин после менопаузы с железодефицитной анемией примерно у трети находят болезнь, которая ее вызвала, чаще всего в пищеварительном тракте^[5].

Анемия встречается в любом возрасте. Наибольшее бремя приходится на детей до 5 лет, женщин и страны Африки к югу от Сахары и Южной Азии^[1]. Распространенность зависит от питания, доступа к медицинской помощи, инфекций и хронических болезней.

Легкая анемия может вообще не давать симптомов, и человек узнает о ней случайно из анализа крови^[6]. Тяжелая, наоборот, ограничивает обычную активность и требует длительного лечения.

Симптомы анемии

Проявления зависят от типа анемии, скорости ее развития и общего состояния организма. Когда гемоглобин падает быстро, например после кровотечения, симптомы появляются резко; при медленном снижении организм успевает приспособиться^[6]. Чаще всего первым признаком становится усталость.

• Усталость: истощение, которое не проходит даже после отдыха.
• Боль в груди: возникает из-за нехватки кислорода для сердца, особенно у людей с ишемической болезнью сердца^[4].
• Головокружение: нарушение равновесия, неустойчивость, предобморочное состояние^[4].
• Частые инфекции: инфекции входят в число осложнений нелеченой анемии^[7]; особенно типичны они для апластической анемии, когда костный мозг недопроизводит еще и лейкоциты.
• Сердцебиение: учащенный или неровный ритм, которым сердце компенсирует нехватку кислорода^[4].
• Головная боль: периодическая или постоянная^[2].
• Бледность кожи: лицо, слизистые и ногтевые ложа становятся светлее обычного.
• Пульсирующий шум в ушах: звон или гул в такт сердцу; при железодефицитной анемии он встречается реже основных симптомов^[8].
• Одышка: затрудненное дыхание даже при незначительной нагрузке.

Эти симптомы редко появляются все одновременно, и ни один из них не специфичен: головная боль или слабость часто имеют другие причины. При дефиците железа бывают и необычные признаки: тяга есть лед или бумагу (пикацизм), ломкие ложкообразные ногти, синдром беспокойных ног^[8]. Ответ дает только анализ крови.

Читайте:

Может ли анемия вызвать головную боль?

Анемия и головная боль: почему нехватка гемоглобина может отзываться болью в голове, при каких типах анемии э...

Причины анемии

Врачи делят анемии на приобретенные и наследственные, а часть форм может быть и теми, и другими.

Миф: анемия и нехватка железа означают одно и то же. На самом деле: дефицит железа в питании действительно самая частая причина анемии в мире, но на втором месте стоят гемоглобинопатии и гемолитические анемии^[1], а еще бывают дефицит фолатов и витамина B12, инфекции, хроническое воспаление и наследственные болезни^[2]. Препараты железа в этих случаях не помогут, а при талассемии могут навредить из-за перегрузки железом.

Приобретенные анемии

Эти формы развиваются в течение жизни из-за нехватки питательных веществ, кровопотери, хронического воспаления или аутоиммунных нарушений.

• Железодефицитная анемия: самый распространенный тип. Возникает из-за недостаточного поступления железа с пищей, плохого всасывания или потери крови, например из-за обильных месячных или кровотечения в пищеварительном тракте^[5]. В 3–5% случаев причиной оказывается целиакия^[9].
• Анемия хронических болезней: при длительном воспалении организм не может полноценно использовать запасы железа для образования эритроцитов.
• Аутоиммунная гемолитическая анемия: иммунная система ошибочно атакует собственные эритроциты и разрушает их быстрее, чем образуются новые.
• Макроцитарная и мегалобластная анемия: костный мозг производит слишком крупные незрелые эритроциты. Причиной часто бывает дефицит витаминов группы B, прежде всего B12 и фолатов.
• Нормоцитарная анемия: эритроцитов меньше, но размер клеток нормальный. Такую картину дают острая кровопотеря, гемолиз, хронические болезни^[4].
• Пернициозная анемия: аутоиммунное состояние, при котором организм теряет способность усваивать витамин B12.

Анемия нередко сопровождает хронические заболевания: онкологические процессы, болезни почек, болезни печени, заболевания щитовидной железы и воспалительные болезни кишечника.

Наследственные анемии

Некоторые формы передаются генетически, человек рождается с ними, и они часто остаются на всю жизнь.

• Анемия Даймонда–Блекфана: костный мозг производит недостаточно эритроцитов.
• Анемия Фанкони: редкое состояние, повышающее риск недостаточности костного мозга и других кроветворных расстройств.
• Серповидноклеточная анемия: эритроциты приобретают форму серпа, становятся жесткими и могут закупоривать мелкие сосуды.
• Талассемия: организм производит меньше гемоглобина, поэтому эритроциты мелкие и менее эффективные.

Другие типы анемий

Эти состояния могут быть как приобретенными, так и наследственными.

• Апластическая анемия: костный мозг теряет способность производить достаточно клеток крови.
• Гемолитическая анемия: эритроциты разрушаются быстрее, чем организм успевает их заменить.
• Микроцитарная анемия: клетки мелкие из-за нехватки гемоглобина. Она сопровождает дефицит железа, талассемию или сидеробластную анемию.
• Сидеробластная анемия: железо поступает в клетку, но не встраивается в гемоглобин на этапе формирования эритроцитов.

Из-за такого разнообразия лечение без определения типа анемии часто бьет мимо цели.

Диагностика анемии

Симптомы анемии похожи на проявления многих других болезней, поэтому диагноз ставят по анализам крови.

• Общий анализ крови: показывает количество эритроцитов, их средний объем (микро-, нормо- или макроциты) и другие клетки крови. Уровень витамина B12 и фолиевой кислоты (B9) в него не входит: их определяют отдельными анализами, если эритроциты увеличены.
• Тест на гемоглобин: измеряет концентрацию белка, переносящего кислород; именно по нему устанавливают анемию и ее тяжесть.
• Гематокрит: определяет процент эритроцитов в общем объеме крови.
• Мазок крови: под микроскопом видны форма и размер эритроцитов; его советуют просматривать каждый раз, когда причина анемии неясна после первых анализов^[4].
• Подсчет ретикулоцитов: показывает, производит ли костный мозг новые эритроциты. Высокое количество говорит о гемолизе или острой кровопотере, низкое о проблеме с кроветворением^[4].

Для подтверждения дефицита железа самым полезным отдельным анализом является ферритин сыворотки: уровень ниже 15 мкг/л означает, что запасы железа исчерпаны^[5][9]. При воспалении ферритин может быть ложно нормальным, потому что растет как белок острой фазы^[4].

Осложнения анемии

Длительная нелеченая анемия означает хроническое кислородное голодание тканей. Больше всего от него страдает сердце: растет риск аритмий, увеличения сердца и сердечной недостаточности, а беременность чаще протекает с осложнениями^[7]. У людей с ишемической болезнью сердца тяжелая анемия может обострить стенокардию и спровоцировать инфаркт; острый коронарный синдром возможен, когда гемоглобин падает ниже 70–80 г/л^[4]. У детей анемия грозит задержкой развития^[7].

Лечение анемии

Лечение зависит от причины. Восстановить количество эритроцитов мало: нужно устранить то, что мешает их образованию или приводит к их потере. Терапия может включать изменения в питании, препараты, медикаменты или специальные процедуры.

Диетические добавки

Когда организму не хватает питательных веществ, применяют:

• Железо: при железодефицитной анемии начинают с одной таблетки в день железа сульфата, железа фумарата или железа глюконата; если она плохо переносится, переходят на прием через день, другой препарат или внутривенное железо^[9].
• Фолиевая кислота (витамин B9): нужна для образования эритроцитов и синтеза ДНК. Большинство людей принимает таблетки около 4 месяцев, но сначала проверяют уровень B12, потому что фолиевая кислота может замаскировать его дефицит^[10].
• Витамин B12: нужен для созревания эритроцитов. Его вводят инъекциями гидроксокобаламина; при пернициозной анемии уколы делают каждые 2–3 месяца пожизненно^[10].

Коротко: препарат железа работает, если за 4 недели гемоглобин вырос на 20 г/л или вернулся в норму; после этого его принимают еще около 3 месяцев, чтобы наполнить запасы^[9].

Медикаменты

Когда добавок недостаточно, применяют лекарственные препараты:

• Эритропоэтин: стимулирует костный мозг производить эритроциты. Собственный эритропоэтин вырабатывают преимущественно почки^[4], поэтому препараты вроде эпоэтина альфа чаще всего нужны при анемии хронической болезни почек.
• Иммуносупрессанты: подавляют иммунную систему, когда анемия имеет аутоиммунное происхождение^[7].

Процедуры

В тяжелых случаях врачи применяют:

• Переливание крови: быстро восстанавливает количество эритроцитов. Стабильным пациентам без болезней сердца его обычно делают, когда гемоглобин ниже 70 г/л, а при сердечно-сосудистых болезнях порог выше, около 80 г/л^[4]. Частые переливания могут перегрузить организм железом^[7].
• Трансплантация костного мозга: заменяет поврежденные кроветворные стволовые клетки здоровыми; среди рисков инфекции и реакция «трансплантат против хозяина»^[7].
• Хирургическое вмешательство: нужно, чтобы остановить внутреннее кровотечение, которое вызывает анемию.

План лечения составляют индивидуально: одному человеку достаточно нескольких месяцев приема железа, другому нужна пожизненная терапия.

Можно ли справиться самостоятельно

Легкую анемию из-за дефицита железа или фолиевой кислоты действительно исправляют препаратами и коррекцией рациона, и самочувствие улучшается постепенно, по мере восстановления гемоглобина.

Однако лечиться наугад рискованно. Усталость или головная боль могут иметь совсем другую причину, а железо не поможет при дефиците B12 или талассемии. К тому же железодефицитная анемия у взрослых может быть первым признаком кровотечения из пищеварительного тракта, в частности колоректального рака, поэтому мужчинам и женщинам после менопаузы советуют гастроскопию и колоноскопию^[9].

Коротко: таблетки железа без анализа могут скрыть настоящую причину. Сначала выясняют, откуда дефицит, и только потом его восполняют.

Прогноз при анемии

Когда проблема в нехватке питательных веществ, прогноз обычно благоприятный: гемоглобин восстанавливается за несколько недель лечения, и человек возвращается к привычному ритму.

Наследственные формы и анемии при хронических заболеваниях полностью устранить удается не всегда. Тогда лечение направлено на контроль симптомов и предотвращение осложнений, а прогноз определяет прежде всего основная болезнь.

Профилактика анемии

Наследственные формы предотвратить невозможно, но железодефицитная анемия часто связана с питанием и кровопотерями. Рекомендуемая норма железа для женщин 19–50 лет составляет 18 мг в сутки, для мужчин 8 мг^[11].

Продукты, богатые железом:

• Мясо: источник гемового железа, которое усваивается лучше растительного. Порция жареной говяжьей печени (85 г) дает около 5 мг^[11].
• Бобовые культуры: фасоль, чечевица и нут. Полстакана вареной чечевицы содержит около 3 мг железа^[11].
• Зелень: шпинат содержит столько же, но усваивается это железо плохо из-за полифенолов^[11]; лучший выбор кудрявая капуста и кресс-салат^[8].

Миф: красное мясо является единственным настоящим источником железа. На самом деле: железо есть в бобовых, зелени, сухофруктах, обогащенных хлопьях. Из растительной пищи оно усваивается хуже (5–12% против 14–18% при смешанном рационе), поэтому вегетарианцам нужно в 1,8 раза больше железа, но покрыть эту потребность можно^[11].

Миф: гранат, гречка, свекла или печень сами поднимут гемоглобин. На самом деле: в гранате, гречке и свекле негемовое железо, которого усваивается немного, а печень полезна, но не заменяет лечения. При подтвержденной железодефицитной анемии назначают таблетки железа, обычно примерно на 6 месяцев, а питание лишь дополняет их^[8].

Усвоение железа из растительной пищи улучшает витамин C^[11], так что к бобовым уместны овощи или цитрусовые. Большие количества чая, кофе, молочных продуктов и цельнозерновых злаков с фитиновой кислотой, наоборот, мешают его всасыванию^[8].

Такое питание уменьшает вероятность дефицита железа, но не защищает от анемий генетической или иной природы.

Жизнь с анемией

Анемия бывает кратковременной или сопровождает человека всю жизнь. Помимо лечения причины, помогают ежедневные привычки:

• Здоровое питание: разнообразный рацион с источниками железа, фолатов и витамина B12.
• Прием добавок: препарат железа принимают во время еды или сразу после нее, чтобы уменьшить тошноту, запор или боль в животе; темный стул при этом является нормой. Таблетки хранят вне досягаемости детей: передозировка железа может быть смертельной для малыша^[8].
• Вода: пейте по ощущению жажды. Данных, что дополнительная вода повышает гемоглобин, нет.
• Физическая активность: прогулки и легкие упражнения помогают чувствовать себя лучше, а тяжелые нагрузки до восстановления гемоглобина могут усилить одышку и сердцебиение.
• Защита от инфекций: регулярное мытье рук и вакцинация снижают риск инфекций, которые при анемии переносятся тяжелее.

Когда обратиться за помощью

Некоторые признаки говорят о том, что сердце не получает достаточно кислорода или анемия быстро нарастает. При них нужно немедленно обратиться за медицинской помощью:

• Боль в груди: давление или сжатие за грудиной.
• Одышка: резкое затруднение дыхания даже в покое.
• Усталость, мешающая спать: истощение настолько сильное, что нарушает ночной отдых.
• Тошнота и дискомфорт в животе: иногда эти проявления маскируют сердечные проблемы.
• Сердцебиение: ощущение учащенного или неровного ритма.
• Тревога и чувство страха: беспокойство, сопровождающееся физическим дискомфортом.
• Потливость, головокружение или обморок: сигналы возможных серьезных нарушений кровообращения.