Дисфагія: труднощі із ковтанням

Людина ковтає в середньому 580 разів на день: щоб їсти, пити й позбуватися слини^[1]. Кожен ковток вимагає злагодженої роботи м'язів язика, глотки й стравоходу, а дихання на частку секунди мусить зупинитися. Ми помічаємо цей механізм, лише коли він дає збій: їжа застрягає, вода «йде не в те горло», слина збирається в роті. За оцінками міжнародної ініціативи зі стандартизації харчування при порушеннях ковтання, з такими проблемами живуть близько 8% людей на планеті, тобто приблизно 590 мільйонів^[2]. Поспіх чи погано пережований шматок трапляються з кожним, але якщо поперхування повторюються, причину треба шукати.

Що таке дисфагія

Дисфагія є медичною назвою утрудненого ковтання. У нормі ковток відбувається швидко й непомітно: їжа чи рідина з рота переходить у глотку, потім у стравохід і далі до шлунка. Коли в цьому ланцюжку виникає збій, ковтати стає важко. Люди описують це по-різному: їжа «стає» в горлі чи за грудниною, доводиться ковтати кілька разів, під час пиття виникає кашель, а голос після їди стає булькітливим, «мокрим». Іноді їжа повертається назад, навіть через ніс^[3].

Від дисфагії варто відрізняти відчуття, яке в побуті називають «ком у горлі». Лікарі кажуть «відчуття глобуса»: здається, ніби в горлі грудка, хоча там нічого немає. Воно не болить, не заважає ковтати їжу, зазвичай не небезпечне і часто минає саме^[4]. Справжня дисфагія інша: їжа чи рідина фізично проходять погано. Вона може бути симптомом серйозної хвороби, а головний її ризик полягає в тому, що їжа потрапляє в дихальні шляхи.

Типи дисфагії

Дорогою до шлунка їжа проходить три ділянки: рот, глотку й стравохід. Збій можливий на будь-якому етапі, і від місця збою залежить тип дисфагії^[5]. Кожен тип має свої відчуття, і саме їхній опис допомагає лікарю зрозуміти, де шукати причину.

Ротова дисфагія

Цей тип виникає ще до того, як їжа потрапляє в глотку. Людині важко пережувати їжу й сформувати з неї харчову грудку (лікарі називають її болюсом), яку язик проштовхує далі. Найчастіше винні слабкі м'язи язика й щік або брак слини, що розм'якшує їжу^[5]. У літніх людей важливу роль відіграє вікова втрата м'язової маси язика: через неї після ковтка в роті й глотці залишаються рештки їжі^[6].

Ознаки ротової дисфагії можуть бути такими:

• Жування потребує зусиль або неефективне.
• Їжа збирається за щоками й не просувається до горла.
• Сухість у роті заважає сформувати харчову грудку; вона буває, зокрема, при синдромі Шегрена.

Їда стає повільною й виснажливою, а людина починає уникати твердих чи сухих продуктів. Ротову фазу лікарі часто об'єднують із глотковою під загальною назвою «орофарингеальна дисфагія».

Орофарингеальна дисфагія

Порушення виникає під час переходу їжі з рота в глотку. Саме тут спрацьовують рефлекси, які за частку секунди закривають вхід у гортань і не пускають їжу в дихальні шляхи. Якщо м'язи працюють неузгоджено, ковток затримується або відбувається неправильно.

Орофарингеальна дисфагія може проявлятися такими симптомами:

• Ковтання відчувається як перешкода, їжа ніби «зависає».
• Під час їди чи пиття виникає поперхування або кашель.
• Їжа потрапляє в ніс або в дихальні шляхи.

Цей тип найчастіше супроводжує неврологічні хвороби, зокрема після інсульту чи при хворобі Паркінсона. Небезпечно, що частина людей вдихає їжу без кашлю. Таку «тиху» аспірацію людина не помічає, поки не розвинеться запалення легень^[5].

Стравохідна дисфагія

Якщо їжа застрягає вже після ковтка, проблема, найімовірніше, у стравоході. Це м'язова трубка, яка хвилеподібними скороченнями (перистальтикою) проштовхує їжу до шлунка. Причини бувають різні: від порушень цих скорочень до фізичного звуження.

Цей тип дисфагії характеризується такими ознаками:

• Відчуття грудки або тиску за грудниною.
• Повернення їжі або кислуватого вмісту в рот.
• Біль під час проходження їжі вниз.

Такі симптоми бувають і при органічних ураженнях, і при функціональних розладах моторики стравоходу, тому потребують обстеження.

Коротко: якщо їжа стійко «стає» за грудниною, британські настанови NICE вважають це підставою для термінового направлення на обстеження з підозрою на рак стравоходу чи шлунка в будь-якому віці^[7].

Причини дисфагії

Дисфагія зазвичай має одне з трьох пояснень: збій нервових сигналів, слабкі чи пошкоджені м'язи або фізична перешкода на шляху їжі. Окремо стоять випадки, коли ковтати важко через ліки, лікування пухлин чи інфекцію^[5].

Порушення з боку мозку і нервової системи

Ковтання починається з команди головного мозку. Якщо мозкові структури чи нерви ушкоджені, координація рухів порушується. Найчастіше так буває при тяжких гострих, хронічних або прогресуючих хворобах.

Ось неврологічні стани, які можуть спричинити дисфагію через порушення контролю над м'язами чи рефлексами:

• Інсульт: раптове порушення кровообігу в мозку може ушкодити ділянки, що керують ковтанням. Під час інструментального обстеження дисфагію виявляють у 64–78% людей після інсульту^[8].
• Бічний аміотрофічний склероз: хвороба, за якої поступово гинуть рухові нервові клітини, і м'язи втрачають нервовий контроль.
• Хвороба Паркінсона: порушує рухи, зокрема координацію м'язів глотки. Скаржиться на ковтання приблизно третина пацієнтів, а об'єктивні тести знаходять порушення в чотирьох із п'яти, тож про проблему часто дізнаються, лише коли лікар розпитає сам^[9].
• Розсіяний склероз: уражає нервові волокна й порушує передачу сигналів до м'язів.
• Деменція: ускладнює автоматичні дії, зокрема ковтання.
• Дитячий церебральний параліч (ДЦП): ураження мозку, що виникає до, під час або невдовзі після пологів і може з дитинства порушувати роботу ковтальних м'язів^[3].

Такі хвороби зазвичай не спричиняють болю під час ковтання, зате їжа «зависає», а людина часто поперхується, особливо рідиною.

М'язові захворювання

Буває, що нервові сигнали надходять чітко, але м'язи не справляються: вони ослаблені, запалені або змінена сама їхня тканина.

Ось хвороби м'язів і моторики, які можуть порушувати роботу глотки чи стравоходу^[5]:

• Міастенія гравіс: аутоімунна хвороба, при якій порушується передача сигналу від нерва до м'яза; м'язи швидко втомлюються, і під кінець їди ковтати стає важче.
• Ахалазія кардії: м'язове кільце внизу стравоходу не розслабляється, тому їжа погано проходить у шлунок. Раніше цей стан називали «кардіоспазмом». Типово важко ковтати і тверду їжу, і рідину, буває зригування неперетравленою їжею^[10].
• Системна склеродермія: спричиняє рубцювання тканин, і стінка стравоходу втрачає гнучкість.
• М'язова дистрофія: спадкове ослаблення м'язів, зокрема м'язів шиї й горла.
• Міозит: запальне ураження м'язів, через яке вони гірше скорочуються.
• Крикофарингеальний спазм: м'яз у верхній частині стравоходу стискається надто сильно й не пропускає їжу.

Люди з такими розладами довше жують, ковтають по кілька разів або уникають твердої їжі, бо ковтання втомлює чи викликає дискомфорт.

Структурні ураження

Фізичні перешкоди в глотці чи стравоході теж спричиняють дисфагію. Це можуть бути як тимчасові стани, так і серйозні хронічні хвороби.

Ось структурні зміни, що механічно заважають їжі проходити:

• Пухлини: новоутворення, що звужують або перекривають шлях їжі. Найчастіше дисфагію спричиняє рак стравоходу^[5], а також рак ротової порожнини^[3].
• Еозинофільний езофагіт: хронічне алергійне запалення, при якому в стінці стравоходу накопичуються еозинофіли, різновид лейкоцитів. Без лікування стравохід рубцюється й звужується, і їжа в ньому застрягає. Хворіють частіше чоловіки, а в багатьох є астма, екзема чи харчова алергія^[11]. У данському дослідженні саме цю хворобу знайшли у 17,3% людей, яких госпіталізували через застряглу в стравоході їжу, а дві третини так і не отримали діагнозу, бо їх не обстежили до кінця^[12].
• Дивертикул Ценкера: мішкоподібне випинання стінки на межі глотки й стравоходу, у якому затримується їжа; це найпоширеніший різновид дивертикулів стравоходу^[5].
• Кільце Шацького та стравохідні перетинки: тонкі складки тканини, що звужують просвіт.
• Пептична стриктура після кислотного рефлюксу: рубцеве звуження стравоходу після тривалої дії шлункової кислоти.
• Збільшена щитоподібна залоза (зоб): великий зоб може тиснути на стравохід і трахею, тоді важко і ковтати, і дихати^[13].

Такі зміни зазвичай наростають поступово: спершу ковтати трохи важче, згодом їжа застрягає постійно або ковтання стає болісним.

Читайте:

Дуже гарячі напої і рак стравоходу: що з'ясувало нове дослідження

Дуже гарячий чай або кава можуть бути пов’язані з вищим ризиком плоскоклітинного раку стравоходу. Нове брит...

Інші причини

Дисфагія може бути ускладненням лікування чи інфекції. Найчастіше вона тимчасова, але й тоді її не можна ігнорувати.

Наприклад, при гострому тонзиліті (ангіні) ковтати боляче через набряк. Після операцій на шиї або променевої терапії пухлин голови й шиї змінюються тканини, від яких залежать робота м'язів і стан слизової^[5]. Утруднене ковтання буває і побічною дією деяких ліків, зокрема антипсихотиків^[3]. Якщо такі зміни вчасно не помітити, дисфагія може затягнутися й призвести до виснаження чи аспіраційної пневмонії.

Фактори ризику

Вік сам по собі дисфагії не спричиняє, але з роками частішають її причини^[5]. М'язи слабшають, ковтальний рефлекс спрацьовує повільніше, а вхід у гортань закривається із запізненням^[6]. Саме в літньому віці найчастіше з'являються хвороби нервової системи й стравоходу, що порушують ковтання. Серед людей похилого віку, які живуть удома, дисфагію за якісними дослідженнями має в середньому кожен сьомий (15%), а ризик вищий у старших, хворих і ослаблених^[14]. У будинках для літніх людей виражені порушення ковтання мають понад половину мешканців^[6]. До групи ризику належать також люди після інсульту, з аутоімунними хворобами, після операцій чи променевої терапії на голові й шиї. Що більше таких чинників, то вищий ризик, і тоді навіть коротка гостра інфекція може мати тривалі наслідки.

Міф: поперхуватися за їжею в старості нормально, з цим нічого не вдієш. Насправді: європейські товариства гастроентерологів і геріатрів визнають дисфагію в літньому віці окремим геріатричним синдромом, який досі часто не діагностують і не лікують, хоча він веде до недоїдання, зневоднення й пневмонії. Тому ковтання радять перевіряти в літніх людей планово^[15].

Діагностика

Дисфагія не завжди має очевидну причину. Людина відчуває, що ковтати важко, але не знає, де збій: у координації, у будові чи в силі м'язів. Почати варто з сімейного лікаря: він оглядає й за потреби направляє до гастроентеролога, отоларинголога, невролога чи фахівця з ковтання^[3]. Одні методи показують сам ковток, інші вимірюють, як працюють м'язи.

Методи візуалізації

Коли є підозра на анатомічні зміни чи фізичну перешкоду, призначають дослідження, які дають зображення.

Для пошуку причини дисфагії застосовують такі методи візуалізації^[5]:

• Рентгенологічне дослідження стравоходу з барієм («барієвий ковток»): людина випиває контрастну барієву суспензію, і на рентгенівських знімках видно, як вона проходить стравоходом.
• Езофагогастродуоденоскопія: огляд стравоходу, шлунка й дванадцятипалої кишки гнучкою трубкою з камерою, яку вводять через рот. У побуті кажуть «гастроскопія» чи «ФГДС», а пацієнти кажуть «ковтати зонд». Метод показує запалення, пухлини чи звуження, а під час процедури можна взяти шматочок тканини на аналіз (біопсію).
• Ларингоскопія: огляд гортані, який показує рухливість надгортанника й стан голосових складок.

Без них не обійтися, коли дисфагія з'явилася раптово, швидко наростає або є підозра на пухлину.

Функціональні тести

Якщо видимих змін немає, перевіряють, як працюють м'язи і чи узгоджені їхні рухи на всіх етапах ковтання.

Детальніше функцію ковтання оцінюють так:

• Відеофлюороскопічне дослідження ковтання (модифікований тест із барієм): людина ковтає їжу й рідину різної густоти з барієм, а рентгенівське відео покаже, чи потрапляє щось у дихальні шляхи.
• Манометрія стравоходу: тонкий зонд вимірює силу й ритм м'язових скорочень під час ковтання; це головний тест для діагностики ахалазії^[10].
• Фіброендоскопічна оцінка ковтання: тонкий ендоскоп через ніс показує, як проходить підфарбована харчовим барвником їжа.

Відеофлюороскопія й фіброендоскопічна оцінка є перевіреними методами для виявлення орофарингеальної дисфагії^[15]. Їх найчастіше призначають при підозрі на неврологічні чи м'язові порушення, коли симптоми нечіткі або з'являються лише час від часу.

Лікування

Лікування залежить від причини. Іноді досить змінити харчування, іноді потрібні ліки чи процедура. Здебільшого підхід комплексний: лікують основну хворобу, змінюють консистенцію їжі та спосіб їди, а якщо цього мало, переходять до допоміжних методів^[3].

Медикаменти і дієта

Коли дисфагія виникла на тлі запалення, інфекції чи кислотного рефлюксу, лікують саме їх. Паралельно змінюють консистенцію й температуру їжі, щоб зменшити навантаження на ковтальні м'язи.

Полегшити симптоми можуть такі консервативні засоби^[5]:

• Ліки, що зменшують кислотність: найчастіше інгібітори протонної помпи (наприклад, омепразол чи пантопразол); вони зменшують подразнення стравоходу при рефлюксі.
• Протимікробні засоби: при грибкових чи бактеріальних інфекціях.
• М'яка їжа: зменшує механічне навантаження на уражені тканини.

Іноді досить уникати надто гарячого, холодного чи сухого, і симптоми слабшають. Проте це допомагає лише тоді, коли немає серйозних анатомічних змін.

Медичні втручання

Коли причиною є фізична перешкода чи спазм, потрібне цілеспрямоване втручання. Вибір залежить від діагнозу й місця проблеми.

Ось основні процедури^[5]:

• Розширення (дилатація, бужування): звужену ділянку стравоходу розтягують спеціальним балоном або бужем, тобто розширювальним зондом.
• Ін'єкція ботулотоксину: розслаблює м'яз, спазм якого заважає ковтанню. При ахалазії вона діє тимчасово: у метааналізі 15 рандомізованих досліджень через рік успіх після ін'єкцій був значно рідшим, ніж після інших методів, а через 5 років найкращі результати давали операції, лапароскопічна міотомія за Геллером і пероральна ендоскопічна міотомія^[16]. Під час таких операцій розсікають волокна м'яза, який не розслабляється^[17].
• Видалення утворень: якщо причиною є поліп, дивертикул чи пухлина.

Ці методи не застосовують «про всяк випадок», лише після підтвердженого діагнозу, і часто під контролем ендоскопа.

Харчування через зонд

Коли ковтати небезпечно, наприклад через високий ризик аспірації чи значну втрату м'язового контролю, організм живлять інакше. Поживні суміші вводять через тонкий зонд, проведений через ніс у шлунок, або через гастростому, невеликий отвір у стінці живота^[3]. Це тимчасове або постійне рішення залежно від стану. Зонд не означає, що ковтання втрачено назавжди: часто його використовують паралельно з реабілітацією, щоб людина не виснажувалася, поки ковтання відновлюється.

Реабілітація при розладах ковтання

Навіть після лікування основної причини ковтати може бути важко. Тоді допомагає спеціальна реабілітація під керівництвом логопеда або терапевта мови та мовлення. Це нова для України спеціальність: такі фахівці працюють із порушеннями мовлення, комунікації й ковтання, а раніше їхню роль частково виконували логопеди^[18]. Реабілітація охоплює вправи для ковтальних м'язів, зміну техніки ковтання й умов їди, а за потреби до неї долучається дієтолог^[3].

Полегшити ковтання допомагають прості побутові заходи^[5]:

• Маленькі порції: менше ризику поперхнутися, і ковток легше контролювати.
• Загусники для рідин: густіший напій рухається повільніше, і рефлекси встигають закрити дихальні шляхи. Загущення помітно підвищує безпеку ковтання в літніх людей^[6]. Щоб лікарі, кухарі й родичі розуміли одне одного, створено міжнародну шкалу IDDSI з 8 рівнів густоти, від рідких, як вода, напоїв до звичайної їжі^[2].
• Правильне положення тіла: їсти сидячи рівно, у вертикальній позі.
• Навички прокашлювання: допомагають безпечно очистити горло, якщо щось застрягло.

Заходи підбирають індивідуально, і вони потрібні як під час відновлення, так і при хронічних порушеннях ковтання. Їхня мета полягає в тому, щоб людина знову могла їсти безпечно й без страху. Багато хто після інсульту має водночас і порушення мовлення (афазію), і з обома проблемами працює той самий фахівець.

Можливі ускладнення

Якщо дисфагію ігнорувати, з часом виникають серйозні наслідки, що загрожують здоров'ю, а іноді й життю^[5].

Ускладнення дисфагії зачіпають різні системи організму:

• Зневоднення: людина п'є менше, бо боїться поперхнутися.
• Недостатнє харчування (недоїдання): раціон звужується, і організм недоотримує поживні речовини; одна з перших ознак полягає в ненавмисній втраті ваги.
• Аспіраційна пневмонія: запалення легень через потрапляння їжі, рідини чи слини в дихальні шляхи. Після інсульту дисфагія підвищує ризик пневмонії приблизно втричі, а підтверджена аспірація приблизно в 11 разів^[8]. Насторожувати мають і повторні інфекції грудної клітки^[3].
• Задуха (асфіксія): шматок їжі перекриває дихальні шляхи, і потрібна невідкладна перша допомога.

Що довше дисфагія залишається без уваги, то більше вона впливає на загальний стан і якість життя.

Коли звертатися по допомогу

Якщо ковтати важко неодноразово, це вже привід звернутися до лікаря^[5]. Особливо коли відчуття застрягання, часте поперхування, кашель під час їди, булькітливий голос після ковтка чи біль при ковтанні стали звичними^[3]. Але деякі ситуації не можна відкладати: раптове утруднення дихання, слабкість чи параліч м'язів обличчя, неможливість проковтнути навіть слину. Тоді треба негайно викликати швидку чи їхати до лікарні. Якщо їжа застрягла й повністю перекрила стравохід, європейські настанови радять провести лікувальну ендоскопію бажано протягом 2 годин і не пізніше ніж за 6 годин. Ліки при цьому не мають відкладати ендоскопію, а після видалення причину застрягання треба дообстежити^[19]. Дисфагія є симптомом, який може вказувати на серйозну загрозу, тож миритися з нею не варто.