Білок у сечі: причини і що робити

Зведений аналіз даних понад 1,2 мільйона людей із загальної популяції показав незвичну річ: ризик смерті росте разом із кількістю альбуміну в сечі без жодного «безпечного порогу». Підвищений ризик помітний уже при показнику, втричі нижчому за той, що лабораторії позначають як відхилення, а при значній альбумінурії він більш ніж подвоюється^[1]. При цьому сама людина зазвичай нічого не відчуває, тому білок у сечі часто знаходять випадково.

Що таке протеїнурія

Протеїнурія означає, що з сечею виводиться більше білка, ніж у нормі. Здорові нирки пропускають менше 150 міліграмів білка на добу. Якщо втрата перевищує 3,5 грама на добу, кажуть про нефротичний діапазон^[2], характерний для нефротичного синдрому: поєднання великої втрати білка, низького альбуміну в крові та набряків^[3].

Головний білок, який мав би залишатися в крові, це альбумін. Коли його знаходять у сечі, найчастіше це ознака того, що фільтр нирок пропускає зайве. Значна альбумінурія (надлишок альбуміну в сечі) зазвичай відображає ураження ниркових клубочків^[4].

Протеїнурія не є нешкідливим відхиленням в аналізі. Вона пов'язана з вищим ризиком смерті від серцево-судинних захворювань^[1]. Крім того, це ранній сигнал хронічної хвороби нирок (ХХН), за якої функція нирок поступово знижується. Про ХХН говорять, коли ознаки ураження нирок, зокрема підвищений альбумін у сечі, зберігаються понад 3 місяці^[4].

Хронічна хвороба нирок може перебігати і без підвищеного білка, проте його наявність погіршує прогноз^[1]. Без лікування ураження нирок здатне дійти до ниркової недостатності, яку лікують діалізом або пересадкою нирки^[5]. Найчастіші причини хронічної хвороби нирок це цукровий діабет і артеріальна гіпертензія: ХХН має приблизно кожен третій дорослий із діабетом і кожен п'ятий із високим тиском^[6].

Коли протеїнурія є самостійним захворюванням, а коли симптомом

Протеїнурія сама по собі не є діагнозом. Це маркер іншого процесу: запального, судинного, аутоімунного чи обмінного. Тому лікар шукає основну хворобу, і зниження білка в сечі є лише частиною лікування.

Тактику обирають після встановлення діагнозу. Інколи білок зникає, щойно минає тригер, наприклад гарячка чи інфекція. В інших випадках протеїнурія триває роками і потребує постійного контролю.

Хто має підвищений ризик протеїнурії

Протеїнурія може виникнути в будь-кого, але в деяких людей імовірність вища:

• Люди старшого віку: саме на старші вікові групи припадає найбільший тягар хронічної хвороби нирок^[4].
• Ті, у кого є сімейна історія хвороб нирок: хронічна хвороба нирок часто трапляється в кількох членів однієї родини^[6].
• Люди з діабетом, високим тиском, серцевою недостатністю чи ожирінням: ці стани підвищують ризик ураження нирок^[6].
• Представники деяких етнічних груп: за даними зі США, хронічну хворобу нирок частіше мають темношкірі люди, латиноамериканці, корінні американці, вихідці з Азії та тихоокеанських островів. Фахівці пояснюють це насамперед соціальними чинниками, як-от доступом до медичної допомоги та якісного харчування^[7].

Як функціонують нирки і чому білок з'являється в сечі

Кожна нирка складається з великої кількості нефронів, і в кожному є клубочок (гломерула). Це клубок дрібних судин, який першим фільтрує кров. Його фільтр затримує великі молекули, зокрема білки, і не дає їм потрапити в сечу.

Якщо клубочки пошкоджені, білки проходять у первинну сечу. Частину з них ниркові канальці повертають назад у кров, але коли й ця система не справляється, білок виходить назовні. Тож причина може бути в клубочках, у канальцях або в тому, що білка в крові забагато. Останнє буває при множинній мієломі (мієломній хворобі), коли в кров потрапляють аномальні білки^[2].

Особливі типи протеїнурії

• Ортостатична протеїнурія: білка в сечі більше після того, як людина довго стояла чи сиділа, а в ранковій порції його немає. Трапляється приблизно у 2–5% підлітків^[4], частіше у високих і худорлявих^[8], а після 30 років рідкісна^[2].
• Транзиторна протеїнурія: тимчасове підвищення білка через гарячку, інфекцію, інтенсивне фізичне навантаження чи стрес. Зазвичай минає саме^[2].

Симптоми і прояви протеїнурії

Невелика кількість білка в сечі зазвичай нічим себе не виявляє^[8]. Людина почувається нормально і не підозрює про проблему. Симптоми з'являються, коли білка втрачається багато або коли вже порушена робота нирок.

До можливих проявів належать^[8]:

• Набряки: на обличчі, животі, гомілках чи щиколотках. Альбумін утримує рідину в судинах, і коли його в крові стає мало, рідина переходить у тканини.
• Часте сечовипускання: особливо вночі, може бути ознакою хвороби нирок^[9].
• Задишка: через накопичення рідини в організмі.
• Втома і слабкість: часто супроводжують порушення роботи нирок.
• Нудота, блювання, поганий апетит: виникають, коли нирки гірше виводять продукти обміну.
• М'язові судоми: особливо вночі, пов'язані з порушенням балансу електролітів (солей крові).
• Набряклість навколо очей: особливо помітна вранці й буває одним із перших видимих симптомів.
• Сеча з піною або бульбашками: надлишок білка робить піну стійкою^[5].

Ці симптоми трапляються і при інших хворобах: набряки бувають через серце чи печінку, а часте сечовипускання через інфекцію або збільшену простату. Підтвердити хворобу нирок можуть лише аналізи^[9]. Якщо ж кілька ознак з'явилися разом, це вагомий привід обстежитися.

Читайте:

Колір сечі: що означає кожен відтінок

Колір сечі: що означають прозорий, темно-жовтий, червоний, помаранчевий, синій, зелений, коричневий і каламутн...

Причини виникнення протеїнурії

Протеїнурія буває тимчасовою і минає без наслідків, а буває проявом серйозної хвороби. Тому причини умовно ділять на минущі та ті, що потребують обстеження.

Тимчасові (функціональні) причини

Такі форми не пов'язані з хворобами нирок і зазвичай минають, щойно зникає чинник:

• Зневоднення: нестача рідини може тимчасово підвищити білок у сечі^[8].
• Гарячка та інфекції: зокрема інфекції сечової системи^[2].
• Різке падіння артеріального тиску: гіпотензія, зневоднення чи крововтрата погіршують кровотік у нирках і можуть спричинити гостре ураження нирок^[10].
• Інтенсивне фізичне навантаження: після тривалого бігу чи важкої роботи білка в сечі тимчасово більшає^[4].
• Стрес і переохолодження: обидва чинники можуть спровокувати минущу протеїнурію^[8].
• Приймання деяких ліків: щоденне вживання нестероїдних протизапальних засобів, як-от ібупрофену чи напроксену, може пошкоджувати нирки^[11].

Патологічні причини (хвороби)

Ці стани потребують обстеження і часто тривалого спостереження чи лікування:

• Системний червоний вовчак, синдром Гудпасчера: аутоімунні хвороби, за яких антитіла атакують ниркові клубочки^[5].
• Гломерулонефрит: запалення ниркових клубочків, яке порушує фільтрацію крові^[8].
• Діабетичне ураження нирок: одна з найчастіших хвороб клубочків^[5].
• Сечокам'яна хвороба: камені в нирках належать до хвороб нирок, що можуть супроводжуватися білком у сечі^[8], тож це не нормальна фізіологічна реакція.
• Множинна мієлома: рак крові, за якого в кров і сечу надходять аномальні білки (легкі ланцюги)^[2].
• Гемоліз (руйнування еритроцитів): вивільнений гемоглобін перевантажує нирки^[8].
• Хвороби серця: зокрема серцева недостатність^[8].
• Прееклампсія: ускладнення вагітності з високим тиском і ураженням органів^[8].
• Отруєння: ліками або токсичними речовинами, як-от важкими металами^[8].
• Рак нирки: пухлина може пошкоджувати ниркову тканину^[8].

Без аналізів точну причину не визначити. Тому після виявлення білка лікар з'ясовує, чи це минуще явище, чи ознака хвороби.

Як діагностують протеїнурію

Першим кроком зазвичай є аналіз сечі. Випадкову знахідку обов'язково перевіряють повторно: і альбумін, і білок у сечі коливаються з різних причин^[4]. Якщо відхилення підтверджується, лікар призначає додаткові дослідження.

Аналіз сечі

Найточнішим першим тестом вважають співвідношення альбуміну до креатиніну (UACR) у разовій порції сечі, бажано першій ранковій, із середньої порції струменя. Ранковий зразок не дає «спрацювати» ортостатичній протеїнурії^[4]. Через природні коливання альбумінурію діагностують, якщо підвищений результат підтвердився у двох із трьох зразків, зібраних за 3–6 місяців^[12]. Хибно високим результат буває після тренування, під час менструації, інфекції або при крові в сечі^[4].

Тест-смужка в загальному аналізі сечі змінює колір, якщо білка багато. Загальний аналіз також показує колір і прозорість сечі, pH, клітини крові, бактерії та кристали. Деякі білки, наприклад легкі ланцюги при мієломі, смужка не помічає^[2].

Добовий аналіз сечі

Збір сечі за 24 години точно показує, скільки білка втрачається, і допомагає розрізнити помірну та нефротичну протеїнурію. Проте зібрати всю сечу без пропусків непросто, тому частіше використовують співвідношення білка або альбуміну до креатиніну в разовій порції^[2].

Рівень креатиніну в крові та сечі

Креатинін утворюється в м'язах і виводиться нирками. Його рівень у крові допомагає оцінити, як добре нирки фільтрують кров^[4].

Швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ)

Розрахункову ШКФ (рШКФ) обчислюють за рівнем креатиніну, віком і статтю. Чинна формула CKD-EPI 2021 не враховує расу: попередня версія з расовим коефіцієнтом завищувала показник у темношкірих людей^[13], і KDIGO радить расу в розрахунку не використовувати^[4]. ШКФ показує, як нирки очищують кров, і разом з альбуміном у сечі визначає стадію хвороби.

УЗД або комп'ютерна томографія

Візуалізація показує розмір і структуру нирок, кісти, пухлини, камені чи перешкоди відтоку сечі^[2]. Так лікар підтверджує або виключає органічну причину протеїнурії^[8].

Специфічні лабораторні тести

• Електрофорез білків сечі: показує, які саме білки є в сечі: альбумін, імуноглобуліни, легкі ланцюги^[2].
• Електрофорез білків крові: допомагає знайти аномальні білки, характерні для множинної мієломи^[2].
• Антитіла: аналізи на антитіла до базальної мембрани клубочків (при синдромі Гудпасчера) та інші маркери аутоімунних хвороб^[2].

Біопсія нирки

У складних чи незрозумілих випадках беруть невеликий фрагмент ниркової тканини для дослідження під мікроскопом. Біопсію розглядають, зокрема, коли білка понад 1 грам на добу, бо її результат допомагає обрати лікування^[2].

Лікування протеїнурії

Лікування залежить від причини появи білка. Мета подвійна: зменшити втрату білка і захистити нирки від подальшого ушкодження.

Основні напрямки терапії

• Контроль артеріального тиску: інгібітори АПФ або блокатори рецепторів ангіотензину II (БРА) знижують тиск і зменшують втрату білка^[3]. Дорослим із ХХН і високим тиском KDIGO пропонує цільовий систолічний тиск нижче 120 мм рт. ст., якщо людина його переносить^[4].
• Регуляція рівня цукру в крові: при діабеті стабільна глюкоза знижує ризик ураження нирок^[11].
• Корекція раціону: менше солі та помірна, без надлишку, кількість білка^[4].
• Фізична активність: людям із ХХН радять щонайменше 150 хвилин помірної активності на тиждень або стільки, скільки дозволяє стан серця^[4].
• Зниження маси тіла: людям з ожирінням і ХХН лікарі радять схуднути^[4], бо надмірна вага підвищує ризик діабету і гіпертензії^[6].

Особливі випадки

Протеїнурія під час вагітності, особливо при підозрі на прееклампсію, потребує ретельного спостереження. Після пологів симптоми зазвичай слабшають, але інколи зберігаються, і тоді ще кілька тижнів можуть знадобитися ліки та контроль тиску^[14].

Якщо причина тимчасова (стрес, навантаження, гарячка), спеціальне лікування зазвичай не потрібне. Доброякісні причини протеїнурії не підвищують ризиків для здоров'я^[2], але аналіз сечі варто повторити, щоб виключити хронічне ураження.

Роль медикаментів у лікуванні протеїнурії

Препарати призначають відповідно до причини:

• Інгібітори АПФ (наприклад, еналаприл): знижують тиск і захищають нирки. KDIGO рекомендує їх або БРА людям із ХХН та значною альбумінурією^[4].
• Блокатори рецепторів ангіотензину II (наприклад, лозартан): при діабетичній нефропатії лозартан зменшив протеїнурію на 35% і ризик термінальної ниркової недостатності на 28%^[15].
• Інгібітори SGLT2 (дапагліфлозин, емпагліфлозин): спершу їх створили для лікування діабету, але вони захищають нирки й у людей без нього. KDIGO 2024 рекомендує їх дорослим із ХХН при рШКФ від 20 мл/хв/1,73 м² і вираженій альбумінурії, при діабеті 2 типу або серцевій недостатності^[4]. У дослідженні DAPA-CKD дапагліфлозин за 2,4 року знизив частоту тяжких ниркових подій або смерті з 14,5% до 9,2%^[16], а в EMPA-KIDNEY емпагліфлозин за 2 роки зменшив прогресування хвороби нирок або серцево-судинну смерть з 16,9% до 13,1%^[17].
• Фінеренон: при діабеті 2 типу, якщо альбумінурія зберігається попри максимальну дозу інгібітора АПФ чи БРА^[4]. У дослідженні FIDELIO-DKD він знизив частоту ниркових подій з 21,1% до 17,8%, але частіше підвищував калій у крові^[18].
• Діуретики (сечогінні): зменшують набряки, допомагаючи ниркам виводити зайву рідину^[3].
• Імунодепресанти або глюкокортикостероїди: при аутоімунних хворобах клубочків вони знижують активність імунної системи і запалення^[5].
• Ліпідознижувальні препарати (статини): знижують рівень холестерину^[3]; людям із ХХН від 50 років KDIGO рекомендує статин^[4].

Препарати призначає лікар лише після уточнення причини протеїнурії.

Коротко: сучасне лікування стійкої протеїнурії складається з кількох препаратів, що захищають нирки: інгібітора АПФ чи БРА, а для багатьох людей ще й інгібітора SGLT2, навіть без діабету.

Які зміни у способі життя допомагають контролювати стан

Ліки працюють краще разом зі змінами способу життя:

• Міф: при білку в сечі треба різко урізати білок у раціоні. Насправді: дорослим із ХХН радять близько 0,8 г білка на кілограм маси тіла на добу, тобто звичайну норму, і уникати надлишку понад 1,3 г/кг^[4]. Для людини вагою 70 кг це близько 56 г на день, тобто приблизно стільки, скільки становить звичайна добова норма білка для дорослого. Дуже суворі низькобілкові дієти призначають лише окремим пацієнтам під наглядом лікаря.
• Менше солі: KDIGO пропонує до 2 г натрію на добу, це близько 5 г солі^[4]. Це допомагає знизити артеріальний тиск і зменшити набряки.
• Регулярна фізична активність підтримує тиск і вагу^[4].
• Контроль глюкози при діабеті зменшує ураження судин^[11].
• Відмова від куріння: KDIGO радить людям із ХХН не вживати тютюнові вироби^[4], бо куріння шкодить і судинам, і нирковим фільтрам.

Особливості протеїнурії у дітей

У дітей протеїнурію часто знаходять під час планових оглядів. Вона буває минущою, наприклад під час хвороби чи після фізичного навантаження^[4]. Інколи ж це перша ознака нефротичного синдрому, головною причиною якого в дитячому віці є хвороба мінімальних змін^[3], або спадкової хвороби нирок.

Для діагностики в дітей використовують ті самі методи, що й у дорослих, але результати оцінюють з урахуванням віку та розмірів тіла, а для першого аналізу беруть ранкову сечу^[4]. Обмежувати білок у раціоні дітей із хворобою нирок не можна, бо це загрожує затримкою росту^[4]. Ортостатична протеїнурія найпоширеніша в підлітків і, якщо немає інших симптомів, зазвичай не потребує лікування^[2].

Протеїнурія у вагітних

Під час вагітності білок у сечі потребує особливої уваги. Разом із високим тиском це рання ознака прееклампсії, яка найчастіше розвивається після 20 тижня. Самій жінці ці зміни непомітні, тому тиск і сечу перевіряють на кожному візиті до лікаря^[14]. Протеїнурія при прееклампсії пов'язана з гіршими наслідками для матері й дитини^[2].

Прееклампсія може розвинутися і в перші дні чи тижні після пологів^[14]. Якщо білок у сечі зберігається після пологів, потрібне обстеження нирок: так інколи вперше виявляють хронічну хворобу нирок, яка існувала ще до вагітності.

Довготривалі наслідки протеїнурії

Тривала втрата білка виснажує організм. Вона може призвести до гіпоальбумінемії, тобто низького рівня альбуміну в крові, що спричиняє набряки. При нефротичному синдромі разом із сечею втрачаються й імуноглобуліни, захисні білки, тому зростає ризик інфекцій^[3].

Ускладнення неконтрольованої протеїнурії:

• Хронічна хвороба нирок і ниркова недостатність^[3].
• Серцево-судинні ураження^[1].
• Тромбози, тобто утворення згустків крові в судинах^[3].
• Порушення електролітного балансу^[9].
• Інфекції через втрату імуноглобулінів.
• Загальна слабкість і втома.

Які показники потрібно контролювати регулярно

Регулярний контроль допомагає вчасно помітити погіршення:

• Співвідношення альбуміну до креатиніну (UACR) у сечі: головний показник втрати білка. Якщо ХХН уже є, його разом із рШКФ перевіряють від 1 до 4 разів на рік залежно від стадії^[12].
• Загальний аналіз сечі: білок, клітини крові, кристали.
• Добова протеїнурія: якщо лікар вважає за потрібне точно виміряти втрату білка.
• Креатинін і сечовина в крові: маркери роботи нирок.
• рШКФ: ключовий показник стадії ураження.
• Артеріальний тиск: регулярний самоконтроль удома.
• Глюкоза й глікований гемоглобін: для людей із діабетом.
• Калій у крові: якщо людина приймає інгібітори АПФ, БРА або фінеренон^[18].

Часті питання

Коли рівень білка у сечі вважається критичним?

У нормі з сечею виводиться до 150 мг білка на добу, більша кількість означає протеїнурію. Найбільш тривожним вважають рівень понад 3,5 г на добу, тобто нефротичну протеїнурію^[2].

Чи заразна протеїнурія?

Ні, протеїнурія не є інфекційною хворобою. Проте хвороби нирок часто бувають у кількох членів однієї родини^[6].

Чи допомагає вода при протеїнурії?

Вода не лікує протеїнурію. Вона лише розбавляє сечу і зменшує концентрацію білка в окремій порції, але втрату білка не зупиняє. Саме тому лабораторії рахують білок або альбумін відносно креатиніну: таке співвідношення не залежить від того, наскільки сеча розведена.

Які перспективи при протеїнурії?

Багато причин протеїнурії добре лікуються, якщо їх виявити рано^[8]. Без лікування ураження нирок може прогресувати до ниркової недостатності. Навіть невелике стійке підвищення альбуміну в сечі пов'язане з вищим ризиком передчасної смерті^[1].

Чи можна попередити протеїнурію?

Значною мірою так. У людей із діабетом єдиними доведеними способами первинної профілактики хронічної хвороби нирок є контроль глюкози та артеріального тиску^[12]. Ризик знижують також відмова від куріння, рух, здорова вага і відмова від регулярного приймання нестероїдних протизапальних засобів без потреби^[11]. Окремі причини, наприклад спадкові чи аутоімунні хвороби, попередити неможливо, але їх можна вчасно виявити.

Як підтримати себе при протеїнурії?

Головне: дотримуватися призначеного лікування. Також допоможе:

• Їсти білка стільки, скільки потрібно, без надлишку.
• Обмежити сіль для контролю тиску.
• Обирати більше рослинної їжі й менше ультраоброблених продуктів^[4].
• Відмовитися від куріння.
• Не приймати без потреби нестероїдні протизапальні засоби, як-от ібупрофен чи напроксен^[11]. Низькодозовий аспірин (ацетилсаліцилова кислота), призначений лікарем для профілактики серцево-судинних ускладнень, самостійно не скасовуйте^[4].

Коли звертатися до лікаря?

Ознаки, які потребують консультації:

• Піна або бульбашки в сечі, що не зникають.
• Набряки.
• Часте або болюче сечовипускання.
• Запаморочення, слабкість, нудота.
• Погіршення самопочуття після лікування.

Не відкладайте звернення, якщо^[5]:

• Набряки поєднуються з пінистою сечею або сеча стала рожевою чи кольору коли (кров у сечі).
• Сечі стало значно менше, ніж зазвичай: це може бути ознакою гострого ураження нирок^[10].
• Під час вагітності чи після пологів з'явилися сильний головний біль, що не минає після простих знеболювальних, порушення зору (розмитість, спалахи), біль під ребрами або раптовий набряк обличчя, рук чи ніг. Це потребує негайного огляду^[14].