Гематурія (кров у сечі): причини, сигнали і можливі дії

Щоб сеча стала рожевою чи червоною, вистачає зовсім невеликої кількості крові^[1]. Тому яскравий колір ще не означає велику крововтрату. І навпаки, звичайна на вигляд сеча не гарантує, що крові в ній немає. Британська асоціація урологів наводить і другий бік: коли кров видно оком, причину вдається знайти приблизно в половини людей, а коли її виявляє лише аналіз, приблизно в кожного десятого^[2]. Гематурією лікарі називають появу еритроцитів, тобто червоних кров'яних клітин, у сечі. Це сигнал, а не окрема хвороба, і він змушує придивитися до всієї сечовидільної системи: нирок, сечоводів, сечового міхура і сечівника. Навіть коли нічого не болить, змінений колір сечі чи кров в аналізі потребують пояснення.

Що таке гематурія

Гематурія означає наявність крові в сечі. У побуті кажуть просто «кров у сечі» або «червона сеча». Кров може бути видно неозброєним оком, а може виявитися лише під мікроскопом, але в обох випадках до сечі потрапили еритроцити. Інколи це тимчасове явище, а інколи прояв хвороби нирок, сечоводів, сечового міхура, сечівника чи передміхурової залози. Гематурія належить до найчастіших урологічних діагнозів: її знаходять принаймні в кожного п'ятого, хто приходить до уролога^[1].

Видима гематурія (макрогематурія) означає, що сеча змінила колір і стала рожевою, червоною чи коричневою. Мікроскопічна гематурія (мікрогематурія) колір не змінює, і трапляється вона частіше^[1]. Про неї говорять, коли під мікроскопом в одному зразку сечі видно 3 і більше еритроцити в полі зору при великому збільшенні^[3]. Обидва варіанти потребують уваги навіть за відсутності болю. Саме слово «гематурія» діагнозом не є: воно описує ознаку, для якої треба знайти джерело кровотечі.

Як виглядає кров у сечі

Сеча з домішкою крові буває яскраво-рожевою, червоною або темно-коричневою^[4]. Коли запалені ниркові клубочки (крихітні фільтри нирки), як при IgA-нефропатії, сеча може набувати кольору коли^[5]. У старих підручниках такий колір описують як «колір м'ясних помиїв».

Інколи в сечі видно згустки крові. Видима гематурія здебільшого не болить, але згустки можуть боліти під час виходу або перекрити відтік сечі, і тоді з'являється біль у ділянці сечового міхура чи спини^[1]. Згустки свідчать про активну або нещодавню кровотечу.

Сеча може почервоніти й без крові. Так буває після буряка, ревеню або деяких ліків, наприклад рифампіцину чи нітрофурантоїну^[2]. У таких випадках еритроцитів у лабораторному аналізі немає.

Читайте:

Колір сечі: що означає кожен відтінок

Колір сечі: що означають прозорий, темно-жовтий, червоний, помаранчевий, синій, зелений, коричневий і каламутн...

Основні причини гематурії

Кров у сечі має багато причин, і деякі трапляються значно частіше за інші. Найтиповіші з них: інфекції сечовивідних шляхів, камені в нирках чи сечоводах, а також травми, медичні втручання та дія певних ліків. У Великій Британії найчастішою причиною називають саме інфекцію сечового міхура^[2].

Інфекції сечовивідних шляхів

Бактеріальні інфекції сечовивідних шляхів уражають сечовий міхур, сечівник (уретру), нирки чи передміхурову залозу. Запалена слизова легко кровить, тому кров у сечі буває навіть без сильного болю^[1]. Найчастіше так проявляється гострий цистит, який у побуті називають «застудою міхура», хоча винні в ньому бактерії, а не холод. Якщо інфекція піднялася до нирок (пієлонефрит), додаються гарячка й біль у боці чи попереку^[4].

Ознаки, які зазвичай супроводжують інфекцію і можуть поєднуватися з гематурією^[4]:

• Біль і печіння під час сечовипускання: реакція на запалення стінок сечівника
• Часті позиви до сечовипускання: подразнення сечового міхура
• Мутна сеча: через гній, бактерії або клітини епітелію
• Неприємний запах: типовий для сечі при бактеріальній інфекції.

Камені в сечовидільній системі

Сечокам'яна хвороба (найчастіше камені в нирках) належить до частих причин гематурії^[2]. Коли камінь рухається сечоводом або потрапляє в сечовий міхур, він травмує слизову, і в сечі з'являється кров: від ледь помітного забарвлення до згустків.

Кров при каменях зазвичай поєднується з болем. Типова картина: сильний біль у боці, попереку чи паху, який то посилюється, то слабшає, не дає лежати спокійно і супроводжується нудотою^[4]. Такий напад називають нирковою колькою. Дрібні камінці часто виходять самі: за 20 тижнів вийшли 98% каменів шириною до 3 мм і лише 9% каменів від 6,5 мм^[6].

Ознаки, які можуть вказувати на цю причину:

• Гострий або переймоподібний біль у боці чи попереку: типова ознака руху каменя в сечоводі
• Еритроцити в аналізі сечі: бувають у більшості людей з каменем, але не в усіх. У дослідженні людей із гострим болем у боці 11% тих, у кого підтвердився камінь у сечоводі, не мали в сечі жодного еритроцита, тому чистий аналіз камінь не виключає^[7]
• Одиничні або множинні згустки крові: ознака пошкодження судин слизової оболонки.

Інші можливі причини

До крові в сечі можуть призводити й зовнішні впливи, процедури та ліки. Удар чи падіння здатні пошкодити нирку або сечовий міхур. Ліки, що впливають на згортання крові, підвищують ризик кровотечі із сечових шляхів^[2].

До цієї категорії належать:

• Удари або падіння з травмою попереку чи живота: можуть ушкодити тканину нирки чи сечовий міхур
• Оперативні втручання або катетеризація: механічне подразнення слизової сечового міхура чи сечівника; кров буває і після нещодавньої процедури на сечових шляхах^[1]
• Збільшена передміхурова залоза: у чоловіків після 50 років на неї вказують утруднене сечовипускання, раптові часті позиви і нічні походи до туалету^[4]
• Приймання антикоагулянтів і антиагрегантів: про них кажуть «ліки, що розріджують кров», хоча насправді вони сповільнюють згортання. До них належать варфарин, ривароксабан, апіксабан, дабігатран, а також ацетилсаліцилова кислота (аспірин) і клопідогрель^[2]. У великому дослідженні людей похилого віку на таких ліках ускладнень через кров у сечі було в 1,44 раза більше, ніж без них^[8].

Міф: якщо людина приймає антикоагулянт, кров у сечі пояснюється самими ліками, і обстежуватися не треба. Насправді: у тому ж дослідженні в людей на таких препаратах рак сечового міхура протягом 6 місяців виявляли частіше: у 0,70% проти 0,38%^[8]. Ліки посилюють кровотечу, але її джерело все одно шукають^[2]. Скасовувати чи змінювати препарат самостійно не можна, бо це підвищує ризик тромбозу, тож рішення ухвалює лікар.

Рідкісні, але можливі причини

Не завжди кров у сечі пов'язана з інфекцією чи каменями. Інколи причина криється в пухлині, хворобі нирок або крові, які довго нічим себе не виявляють. Кров у сечі може бути першим і єдиним сигналом таких станів.

Серед дорослих, яких обстежують через кров у сечі, рак сечового міхура знаходять приблизно в 1 з 5 людей із видимою кров'ю і в 1 з 12 із невидимою, тобто виявленою лише в аналізі^[2]. У дітей гематурія рідко пов'язана з раком і найчастіше виникає через інфекцію або запалення нирок (нефрит). У міжнародному дослідженні IDENTIFY понад 10 тисяч людей, направлених до уролога через підозру на рак, ризик пухлини зростав з віком, у чоловіків, у курців і при видимій крові^[9].

Фактори, які можуть бути джерелом кровотечі в таких ситуаціях:

• Новоутворення нирок: доброякісні та злоякісні пухлини здатні кровити без болю. Рак нирки часто довго не дає симптомів. Коли ж вони з'являються, це кров у сечі, біль між ребрами й поясом, що не минає, або ущільнення в ділянці попереку^[10]
• Пухлини сечового міхура: головним симптомом раку сечового міхура є саме кров у сечі, часто без інших відчуттів^[11]. Найсильніший відомий чинник ризику, куріння, пов'язують приблизно з половиною випадків у чоловіків і жінок, а в тих, хто курить зараз, ризик учетверо вищий, ніж у тих, хто ніколи не курив^[12]
• Хронічні інфекції нирок або міхура: тривале запалення робить слизову вразливою, і кровотеча повторюється. У тому ж ряду рідкісні інфекції, як-от туберкульоз сечових шляхів або шистосомоз^[2]
• Хвороби ниркових клубочків, судин або імунної системи: гломерулонефрит, зокрема IgA-нефропатія, перші ознаки якої часто з'являються після застуди чи болю в горлі; на ураження клубочків вказують білок у сечі і набряки^[5]. Ураження нирок буває і при аутоімунних хворобах, як-от червоний вовчак^[1]
• Порушення згортання крові та серпоподібноклітинна анемія: наприклад, гемофілія^[1]
• Ендометріоз: у жінок тканина, схожа на слизову матки, може проростати в сечовий міхур^[1], і тоді кров у сечі з'являється в ритмі менструального циклу.

Коротко: безболісна видима кров у сечі в дорослого є найтиповішим першим проявом раку сечового міхура, тому її перевіряють навіть тоді, коли епізод був один і минув сам.

Усі ці причини потребують обов'язкового обстеження, адже без встановлення джерела гематурії неможливо зрозуміти, чи стан безпечний, чи потребує негайного втручання.

Діагностика та обстеження

Коли в сечі з'являється кров, перше завдання полягає в тому, щоб з'ясувати, звідки вона потрапила й чим спричинена. Обстеження починається з розмови: лікар запитує про симптоми, тривалість, зв'язок із болем, фізичним навантаженням, ліками, куріння і контакт із промисловими хімікатами. Потім оглядає людину, вимірює тиск, а за потреби проводить пальцеве дослідження прямої кишки або гінекологічний огляд^[2].

Далі призначають лабораторні та візуалізаційні обстеження, вибір яких залежить від ситуації. Тест-смужка лише підказує, що в сечі може бути кров, тому позитивний результат підтверджують мікроскопією осаду сечі. Якщо смужка сильно позитивна, а еритроцитів під мікроскопом немає, причиною може бути гемоглобін зі зруйнованих еритроцитів або міоглобін із м'язів^[13]. Кров під час менструації теж потрапляє в зразок, тому аналіз повторюють після її закінчення^[1]. Поодинокий слід крові в рутинному аналізі може нічого не означати^[2], а при підтвердженій мікрогематурії американські настанови радять оцінювати ризик раку за віком, статтю, курінням, кількістю еритроцитів і тим, чи повторюється знахідка^[3].

До основних методів обстеження належать:

• Загальний аналіз сечі з мікроскопією осаду: виявляє еритроцити, білок, бактерії, кристали й циліндри. Змінені за формою еритроцити, циліндри і білок вказують на хворобу ниркових клубочків^[13]
• Бактеріологічний посів сечі: виявляє бактеріальну інфекцію та чутливість збудника до антибіотиків^[2]
• Аналізи крові: показують, як працюють нирки, чи немає анемії та порушень згортання; чоловікам часто визначають простатоспецифічний антиген (ПСА)^[2]
• Ультразвукове дослідження (УЗД): допомагає побачити зміни в будові нирок і сечового міхура
• Комп'ютерна томографія: дає детальне зображення нирок і сечових шляхів, дає змогу виявити камені, пухлини чи інші аномалії. Людям із видимою кров'ю зазвичай роблять томографію з контрастом (КТ-урографію) разом із цистоскопією^[14]
• Цистоскопія: огляд сечового міхура зсередини тонким гнучким інструментом із камерою під місцевим знеболенням^[2]. Якщо є підозра, що кровить сечовід чи нирка, лікар може оглянути їх тонким інструментом під час уретероскопії
• Біопсія нирки: при підозрі на хворобу клубочків нефролог бере крихітний шматочок тканини нирки для дослідження під мікроскопом^[1].

Британські настанови радять терміново направляти до уролога за підозрою на рак людей від 45 років із видимою кров'ю в сечі без інфекції, а також тих, у кого видима кров лишилася чи повернулася після вилікуваної інфекції. Людей від 60 років направляють і з невидимою кров'ю, якщо водночас є біль під час сечовипускання або підвищені лейкоцити в аналізі крові^[15].

Коротко: позитивна тест-смужка ще не діагноз; гематурію підтверджує мікроскопія сечі, а при видимій крові в дорослого стандартом є цистоскопія і знімки нирок та сечоводів.

Лише після повного обстеження можна оцінити, наскільки серйозна ситуація і які подальші кроки доцільні. Якщо нічого не знайшли, людині радять повідомляти лікаря про нові епізоди крові, появу білка в сечі, підвищення тиску чи інші симптоми з боку сечовипускання^[2].

Лікування залежно від причини

Кров у сечі є симптомом, тому лікування залежить від того, що її спричинило. Якщо серйозної причини не знайшли, лікування може й не знадобитися^[1]. Одна й та сама ознака буває наслідком інфекції, механічного ушкодження чи пухлини, і в кожному випадку підхід свій: усунути джерело кровотечі або зупинити розвиток хвороби.

Якщо аналізи вказують на інфекцію сечовивідних шляхів, призначають антибіотик, до якого чутливий збудник. Препарат добирають з урахуванням результатів посіву та загального стану людини, а інколи починають ще до відповіді лабораторії. Якщо після лікування інфекції кров у сечі лишається, обстеження продовжують^[2]. При сечокам'яній хворобі тактика залежить від розміру й розташування каменя: дрібні часто виходять самостійно, більші дроблять (літотрипсія), дістають через уретероскоп, а великі камені в нирці видаляють через прокол у попереку, тобто черезшкірною нефролітотомією.

Коли виявляють пухлину, дії визначає її характер. Пухлину сечового міхура часто видаляють зсередини, через сечівник, інструментом, схожим на цистоскоп^[2]. Можливі також відкрита чи лапароскопічна операція, променева терапія, лікування ліками або поєднання методів. Якщо кров у сечі пов'язана з антикоагулянтом, лікар оцінює, чи потрібно змінити дозу або препарат. Хвороби ниркових клубочків лікує нефролог: наприклад, при IgA-нефропатії призначають ліки, що знижують тиск і втрату білка^[5]. У будь-якому разі лікування спрямоване на причину гематурії.

Сигнали, які не можна ігнорувати

Не кожен випадок крові в сечі невідкладний, але є ситуації, коли зволікання може мати серйозні наслідки. Насамперед це симптоми активної кровотечі, порушеного відтоку сечі або сильного запалення. Британська служба здоров'я радить просити термінового прийому в лікаря при будь-якій крові в сечі, навіть якщо її мало або ви не впевнені, що це кров^[4].

Ознаки, які потребують якнайшвидшої медичної оцінки:

• Інтенсивний біль у боці або попереку: може свідчити про рух каменя або закупорку сечоводу
• Згустки крові в сечі: можуть заважати сечовипусканню й вказують на активну кровотечу; безболісна кров зі згустками зазвичай є приводом для термінового направлення до уролога^[2]
• Раптова поява темно-червоної сечі без інших симптомів: саме так часто проявляються пухлини сечового міхура й нирок
• Утруднене або переривчасте сечовипускання: імовірна механічна перешкода в сечовому міхурі або сечівнику. Якщо помочитися не вдається зовсім або сильно болить живіт, допомога потрібна негайно, бо гостра затримка сечі може загрожувати життю^[16].

Міф: якщо кров у сечі була один раз, зникла сама і нічого не болить, перевірятися не обов'язково. Насправді: підтверджена кров у сечі, видима чи невидима, завжди потребує обстеження^[2], а рак може бути легше вилікувати, якщо його знайти рано^[4].

Коли гематурія може бути нешкідливою

Інколи сеча червоніє без жодної хвороби. Буває, що змінюється лише колір, а еритроцитів в аналізі немає: це так звана псевдогематурія, коли сеча виглядає кров'янистою, хоча крові в ній немає. Буває й справжня, але тимчасова гематурія, яка минає сама.

До найчастіших нешкідливих причин зміни кольору сечі належать:

• Вживання буряка: приблизно в 10–14% людей після буряка сеча стає рожевою або темно-червоною, частіше при нестачі заліза^[17]
• Приймання деяких ліків: наприклад, рифампіцин тимчасово забарвлює сечу, слину, піт і сльози в червонувато-помаранчевий чи коричневий колір^[18]
• Інтенсивні фізичні навантаження: після бігу на довгі дистанції, веслування, плавання чи контактних видів спорту буває справжня, мікроскопічна або видима гематурія. Її пояснюють поштовхами стінки сечового міхура та зниженням кровотоку в нирках під час навантаження. Вона зазвичай доброякісна й минає сама, але інші причини лікар однаково виключає. Червоно-бура сеча після виснажливого тренування може бути й ознакою міоглобіну чи гемоглобіну, а не цілих еритроцитів^[19]
• Менструація: кров із піхви легко потрапляє в зразок сечі, тому під час місячних результат буває хибно позитивним^[1]. За тим самим принципом за кров у сечі приймають кров із прямої кишки^[4].

Навіть у цих ситуаціях краще не ставити собі діагноз самостійно. Якщо є сумнів, аналіз сечі допоможе відрізнити зміну кольору від справжньої кровотечі.