Гепатит C: опасность для печени, которую можно остановить

По оценке Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), с хроническим гепатитом C в мире живут около 47 миллионов человек, а ежегодно добавляется еще примерно 0,9 миллиона новых инфекций^[1]. Большинство из них чувствуют себя здоровыми: о своем диагнозе знает лишь около трети тех, кто когда-либо имел этот вирус^[1]. Парадокс в том, что именно эту хроническую вирусную инфекцию уже умеют полностью излечивать. Курс таблеток длится несколько недель и избавляет от вируса более 95% людей^[1]. Самое слабое звено здесь анализ крови, который человек так и не сдал.

Вирус передается через кровь, и для заражения хватает количества, незаметного глазу: следа на игле, бритве или маникюрных ножницах^[2]. Поэтому риск бывает там, где его никто не ждет.

Читайте:

Что стоит знать о гепатите

Гепатит: что означает воспаление печени, какими бывают его виды (вирусные, алкогольный, токсический и лекарст...

Болезни печени: симптомы и лечение

Заболевания печени: какие бывают типы (от жировой болезни и гепатитов до цирроза и рака), по каким признакам и...

Что такое гепатит C

Гепатит C (в быту часто пишут и говорят «гепатит Ц») относится к вирусным гепатитам: это инфекция, при которой вирус вызывает воспаление печени. Возбудитель, вирус гепатита C, передается преимущественно через кровь^[1]. Он способен годами жить в организме без каких-либо симптомов и постепенно повреждать печень. Течение бывает разным: часть людей избавляется от вируса самостоятельно, а у других инфекция становится хронической и с годами дает осложнения.

Что вызывает болезнь

Причиной болезни является вирус гепатита C, который попадает в организм при контакте с кровью инфицированного человека. Через воздух, воду, еду, грудное молоко, объятия, поцелуи или общую посуду он не передается^[1]. В организме вирус размножается в клетках печени (гепатоцитах) и вызывает в них воспаление. Симптомов при этом может не быть, но воспалительный процесс продолжается.

Острая и хроническая форма инфекции

Первые шесть месяцев после заражения называют острой фазой. За это время около 30% людей (в разных исследованиях от 15 до 45%) избавляются от вируса сами, без лечения. У остальных, примерно у 70%, инфекция становится хронической и может длиться десятилетиями^[1].

В зависимости от течения медики различают две формы гепатита C:

• Острый: первые шесть месяцев после заражения. Чаще всего проходит без симптомов или с незначительными проявлениями^[1].
• Хронический: вирус остается в крови дольше шести месяцев. Без лечения может приводить к циррозу печени, печеночной недостаточности или раку печени^[3].

Вакцины не существует

Прививки от гепатита C до сих пор нет^[1]. Вирус очень изменчив и быстро меняет свою генетическую структуру. Ученые уже описали 8 его генотипов, то есть генетических вариантов^[4], поэтому создать стабильную иммунную защиту сложно. Разработка вакцин продолжается, но эффективного профилактического средства пока нет.

Симптомы гепатита C

Чаще всего инфекция протекает бессимптомно, особенно на ранних этапах^[2]. Из-за этого многие люди узнают об инфекции, когда она уже успела навредить печени. Симптомы могут появиться в острую фазу или через много лет после заражения, когда воспаление изменило ткань органа. Их выраженность зависит от стадии болезни и общего состояния организма.

Признаки острой инфекции

Если симптомы появляются, то в промежутке от 2 недель до 6 месяцев после заражения, причем острая инфекция с заметными проявлениями встречается нечасто^[1]. Обычно признаки слабые, поэтому их легко пропустить. Чаще всего они напоминают простуду или расстройство желудка.

К типичным проявлениям острой фазы относятся^[1]:

• повышение температуры тела
• чувство недомогания и усталость
• тошнота, иногда рвота
• боль в животе
• потеря аппетита
• пожелтение кожи или белков глаз (желтуха; в быту так часто называют и сам гепатит, хотя это лишь симптом, и при гепатите C он бывает нечасто)
• моча темного цвета
• серый или глинистый кал.

Признаки хронической инфекции

Если организм не справился с вирусом, гепатит C переходит в хроническую форму. Симптомы могут проявиться через месяцы или даже годы после заражения. Они нарастают постепенно и сопровождают человека постоянно или волнами. Хроническая инфекция затрагивает и другие органы: у людей с ней чаще бывают депрессия (в среднем у каждого четвертого) и сахарный диабет (у 15%)^[5].

О хронической инфекции могут говорить такие проявления:

• ухудшение концентрации внимания или памяти^[2], тот самый «туман в голове», на который часто жалуются пациенты^[6]
• нарушения сна
• общая слабость и утомляемость^[3]
• боль в суставах и мышцах^[1]
• резкие перепады настроения, тревожность или подавленное настроение^[5]
• неожиданное похудение без изменений в питании^[3].

Признаки поражения печени

Длительное пребывание вируса в организме без лечения может вызвать серьезное поражение печени. Тогда появляются признаки, связанные с нарушением ее функций и развитием осложнений^[3].

О поражении печени могут говорить такие признаки:

• дискомфорт, вздутие или увеличение живота из-за скопления жидкости
• отеки стоп и голеней
• постоянный или периодический зуд кожи без видимых причин
• покраснение ладоней
• сосудистые «звездочки» на коже (врачи называют их сосудистыми паучками)
• черный дегтеобразный кал или рвота с кровью^[7]
• склонность к синякам и кровотечениям даже от легкого удара
• спутанность сознания, сонливость, невнятная речь.

Пути передачи и факторы риска

Вирус гепатита C передается через кровь. Для заражения достаточно, чтобы кровь человека с вирусом попала в организм другого. Это возможно и в быту, если на предмете осталось микроскопическое количество крови. Инфекция не передается через воздух, кашель, объятия, поцелуи, воду, еду или общие напитки^[2].

Человек с вирусом может не иметь никаких симптомов и все равно быть источником инфекции для других. Раньше таких людей называли «носителями», но это слово вводит в заблуждение: вирус у них активен и постепенно поражает печень.

Как передается вирус

Чаще всего заражение происходит через общее оборудование для инъекций, нестерильные медицинские инструменты и уколы, а также при переливании непроверенной крови. От матери к ребенку и половым путем вирус передается реже^[1].

К самым распространенным путям заражения относятся:

• использование общих игл, шприцев или других принадлежностей для введения веществ^[1]
• передача от матери к ребенку во время беременности или родов: по данным метаанализа, это происходит примерно у 6% детей от матерей без ВИЧ и у 11% от матерей с ВИЧ^[8]
• нанесение татуировок или пирсинга нестерильными инструментами
• половые контакты без защиты, при которых возможны кровотечение или повреждение слизистых; в постоянных парах риск передачи оказался чрезвычайно низким^[9]
• использование чужих предметов гигиены: зубных щеток, бритв, маникюрных принадлежностей^[2]
• контакт с зараженной кровью во время медицинских манипуляций без надлежащей защиты.

Кто в зоне риска

У некоторых людей риск повышен, даже если они сами об этом не подозревают. Причина может быть в поведении или в давних медицинских вмешательствах, особенно проведенных до начала обязательной проверки донорской крови на вирус^[3].

К факторам риска относятся:

• употребление инъекционных наркотиков в любой период жизни, даже однократное
• наличие полового партнера с подтвержденным гепатитом C
• инфицирование вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)
• длительное лечение гемодиализом (очищением крови аппаратом «искусственная почка»)
• переливание крови или пересадка органов в прошлом, работа с кровью и случайные уколы иглой у медицинских работников, пребывание в местах лишения свободы^[3].

Миф: кто уже переболел или вылечился, больше не заразится. На самом деле: гепатитом C можно заразиться повторно^[2]. Среди людей, которые продолжают употреблять наркотики, повторное заражение после успешного лечения происходит примерно в 6 случаях на 100 человеко-лет наблюдения^[10].

Диагностика

Заметных симптомов инфекция обычно не дает, поэтому ее часто находят случайно: при обследовании по другому поводу, перед операцией или когда человек сдает кровь как донор. Диагностика должна ответить на несколько вопросов: был ли контакт с вирусом, есть ли вирус в крови сейчас и в каком состоянии печень. От этого зависит выбор лечения. В Украине анализ на гепатиты B и C бесплатный, направление дает семейный врач^[11].

Первичное тестирование

Обследование начинают с анализа на антитела к вирусу. Их наличие означает, что организм когда-то встречался с гепатитом C. Сам по себе положительный результат еще не доказывает, что инфекция активна, поэтому нужно подтверждение^[1].

Базовые методы диагностики:

• Анализ на антитела к вирусу гепатита C (anti-HCV): выявляет реакцию иммунной системы на вирус. Антитела появляются в среднем через 8–11 недель после заражения^[12], поэтому слишком ранний анализ может быть ложноотрицательным.
• Анализ на РНК вируса методом полимеразной цепной реакции (ПЦР): показывает, есть ли вирус в крови сейчас. Положительный результат подтверждает хроническую инфекцию и необходимость лечения^[1]. Вирус в крови виден уже через 1–2 недели после заражения^[12].
• Генотипирование: определяет генетический вариант вируса. Современные пангенотипные схемы (те, что действуют на все генотипы) ВОЗ рекомендует всем взрослым^[1], так что без этого анализа часто можно обойтись. Его делают, когда от генотипа зависит выбор препарата или длительность курса.

Миф: если антитела положительные, человек болен. На самом деле: после выздоровления или лечения антитела обычно остаются в крови годами, а РНК вируса уже не выявляется. Такой результат означает перенесенную инфекцию, поэтому о состоянии человека судят по анализу на РНК^[12].

Оценка состояния печени

После подтверждения активной инфекции оценивают состояние печени. Так выясняют, есть ли уже повреждение ткани и насколько оно серьезное. От результатов зависят длительность и схема лечения.

Для оценки состояния печени используют такие методы:

• Биохимический анализ крови (в быту «печеночные пробы»): определяет уровень печеночных ферментов, в частности аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ), которые повышаются при воспалении печени.
• Ультразвуковая эластография (часто говорят «фиброскан» по названию аппарата): безболезненное исследование, которое оценивает жесткость печени. Чем она выше, тем больше фиброза, то есть рубцевания ткани.
• Биопсия печени: в редких случаях берут образец ткани для исследования под микроскопом, чтобы определить степень повреждения.

Лечение

Современное лечение позволяет полностью избавиться от вируса. Основу составляют препараты прямого противовирусного действия (ПППД): они действуют непосредственно на вирус и блокируют его размножение. Большинство людей достигает устойчивого вирусологического ответа, то есть анализ на РНК вируса остается отрицательным через 12 недель после окончания курса. Такой результат считают излечением^[13]. У людей, которые его достигли, риск смерти от любой причины вдвое ниже, чем у тех, кому лечение не помогло, а при циррозе почти вчетверо ниже^[14]. ВОЗ рекомендует лечить всех взрослых и детей с 3 лет^[1]. В Украине государство закупает препараты, и лечение бесплатное^[11].

Миф: гепатит C не лечится, а терапия означает месяцы изнурительных уколов. На самом деле: уколы интерферона с тяжелыми побочными эффектами остались в прошлом. Сегодня лечат таблетками, которые большинство людей переносит легко, и они излечивают гепатит C у большинства пациентов^[2].

Препараты прямого действия

Схемы лечения сочетают два или три действующих вещества, которые блокируют разные этапы жизненного цикла вируса. Таблетки принимают ежедневно. Курс обычно длится 8–12 недель^[2], а при циррозе или после неудачного предыдущего лечения его могут продлить до 24 недель^[1]. Например, глекапревир с пибрентасвиром принимают 8 недель, софосбувир с велпатасвиром 12 недель^[13]. В исследовании реальной практики 8-недельный курс вылечил 95,5% пациентов даже с компенсированным циррозом^[15].

Самые распространенные комбинации действующих веществ:

• Софосбувир и ледипасвир.
• Софосбувир и велпатасвир: в крупном клиническом испытании 12-недельный курс вылечил 99% пациентов^[16].
• Софосбувир, велпатасвир и воксилапревир: обычно для тех, кому предыдущее лечение не помогло.
• Глекапревир и пибрентасвир.
• Элбасвир и гразопревир.
• Софосбувир и даклатасвир: недорогая схема, которую ВОЗ упоминает для стран с низким и средним доходом^[1].

Перед началом лечения обязательно проверяют, нет ли гепатита B. У людей с обеими инфекциями противовирусная терапия может «разбудить» вирус гепатита B: в метаанализе такое обострение произошло в 12% случаев, тогда как после давно перенесенного гепатита B лишь в 0,4%^[17]. Врачу также называют все лекарства, которые человек принимает, включая безрецептурные средства и травы^[18]. Например, сочетать софосбувир с велпатасвиром и амиодароном (лекарством от нарушений ритма сердца) не рекомендуют^[13].

Побочные эффекты

Большинство людей переносит лечение хорошо, а у многих побочных эффектов нет совсем^[2]. Возможные недомогания обычно временные и не требуют прекращения курса. Знать о них лучше заранее, чтобы не спутать с ухудшением болезни.

Возможные побочные эффекты во время приема препаратов прямого противовирусного действия:

• усталость
• головная боль
• тошнота^[2]
• иногда рвота или диарея
• бессонница^[19].

Самопомощь во время лечения

Противовирусная терапия является основой лечения, но печени помогает и уменьшение дополнительной нагрузки. Регулярное употребление алкоголя ускоряет развитие осложнений гепатита C^[2].

Чтобы уменьшить нагрузку на печень, рекомендуют:

• полностью воздерживаться от алкоголя или хотя бы существенно его ограничить, как посоветует врач
• отказаться от курения
• сделать прививку от гепатита A и гепатита B, если ее не делали раньше
• пройти контрольный анализ на РНК вируса через 12 недель после курса^[13], а людям с циррозом и после излечения регулярно обследовать печень, потому что риск рака у них сохраняется^[20].

Коротко: отрицательный анализ на РНК после курса означает, что вируса нет, но цирроз, если он уже был, никуда не исчезает. Такому человеку следить за печенью нужно и дальше.

Осложнения

Без лечения хроническое воспаление печени со временем вызывает рубцевание ее ткани, то есть фиброз, который может перейти в цирроз. Тяжесть осложнений зависит от длительности инфекции, образа жизни и сопутствующих болезней. Некоторые изменения сохраняются даже после полного излечения: у людей, избавившихся от вируса, рак печени возникает в среднем с частотой 1,5 случая на 100 человеко-лет, и чаще при выраженном фиброзе^[20]. Поэтому гепатит C важно выявить как можно раньше, до необратимых изменений в печени.

Цирроз и печеночная недостаточность

Цирроз означает, что значительную часть нормальной ткани печени заменили рубцы, и орган постепенно теряет свои функции. В течение 20 лет цирроз развивается у 15–30% людей с хроническим гепатитом C^[1]. В 2024 году от гепатита C умерли около 239 тысяч человек, в основном от цирроза и рака печени^[1].

Чем больше рубцов, тем хуже кровоснабжение печени и тем слабее она работает. Последней стадией становится печеночная недостаточность: состояние, при котором печень не может выполнять жизненно важные функции, в том числе обезвреживать токсины, вырабатывать белки и желчь. В таких случаях единственным шансом на выживание становится трансплантация печени.

Связанные состояния и осложнения

Цирроз запускает цепь других проблем: повышение давления в сосудах, скопление жидкости, накопление в крови токсинов, которые печень уже не обезвреживает. Некоторые из этих осложнений угрожают жизни и требуют неотложной помощи^[7].

Среди возможных осложнений длительного течения гепатита C:

• Портальная гипертензия: повышение давления в воротной вене, которая приносит кровь к печени.
• Асцит (в быту «водянка живота»): скопление жидкости в брюшной полости с риском ее инфицирования, то есть спонтанного бактериального перитонита.
• Варикозное расширение вен пищевода или желудка: грозит массивным внутренним кровотечением.
• Спленомегалия: увеличение селезенки из-за застоя крови.
• Гепатоцеллюлярная карцинома: самый распространенный рак печени, который обычно возникает на фоне цирроза.
• Печеночная энцефалопатия: нарушение работы мозга из-за токсинов, которые печень не выводит.
• Остеопороз: снижение плотности костной ткани вследствие нарушения обмена веществ.
• Пародонтит: воспаление тканей вокруг зубов, которое нередко сопровождает длительные болезни печени.
• Недоедание: потеря мышечной массы и дефицит питательных веществ, в частности фолиевой кислоты, железа, витаминов B12 и K.

Профилактика

Лечение стало очень эффективным, но избежать заражения все равно лучше. В отличие от гепатитов A и B, гепатит C нельзя предотвратить прививкой. Поэтому главная защита состоит в том, чтобы избегать контакта с чужой кровью и предметами, на которых она может быть даже в микроскопическом количестве^[1].

Как снизить риск заражения

Защититься от гепатита C можно простыми правилами безопасности в повседневной жизни. Больше всего они важны там, где возможен контакт с чужой кровью или нестерильными инструментами.

Чтобы уменьшить риск заражения, соблюдайте такие правила:

• Не использовать чужие иглы, шприцы или другие острые инструменты: даже одного контакта с загрязненным предметом может хватить для заражения.
• Не делиться средствами личной гигиены: на бритвах, маникюрных ножницах и зубных щетках могут оставаться следы крови^[2].
• Делать татуировки и пирсинг только в проверенных салонах: там используют стерильное оборудование и соблюдают санитарные нормы^[3].
• Пользоваться презервативами: они снижают риск, особенно если возможны повреждения слизистых или кровотечение^[1].
• Надевать перчатки, когда приходится касаться чужих ран или крови: это касается и медицинских работников, и бытовых ситуаций, например оказания первой помощи.

Коротко: прививки от гепатита C нет, поэтому лучшая защита складывается из двух шагов: не контактировать с чужой кровью и хотя бы раз сдать анализ на антитела.