Почему головная боль и нечеткое зрение одновременно

Когда врачи одной из больниц США пересмотрели записи 736 человек с ишемическим инсультом, оказалось, что у 14% из них не было ни одного признака из известной памятки FAST: ни перекошенного лица, ни слабой руки, ни нарушенной речи. Почти у 40% этих «незаметных» больных сигналом стали расстройства зрения^[1]. Чаще всего головная боль вместе с размытой картинкой, которую в быту описывают как «плывет перед глазами» или «туман перед глазами», имеет более обыденное объяснение: глаза переутомились за экраном, человек мало пил или начался приступ мигрени. Однако то же сочетание бывает при глаукоме, менингите, воспалении артерий или разрыве аневризмы, где счет идет на часы. Поэтому полезно знать весь диапазон причин и признаки, которые отличают усталость от опасности. Медленное затуманивание зрения без головной боли имеет другой набор причин, преимущественно в самом глазу.

Читайте:

Головная боль: когда опасно и нужно к врачу

Головная боль и ее красные флажки: при каких признаках нужно вызывать скорую, с чем идти к врачу в тот же день ...

Напряжение глаз

Когда взгляд часами прикован к экрану, глаза устают. Офтальмологи называют это зрительным утомлением, или астенопией, в быту говорят «глаза устали» или «компьютерный зрительный синдром». Это одна из самых частых причин головной боли с нечетким зрением, и ее легче всего устранить. Напряжение не повреждает глаза и не оставляет стойкого вреда, хотя картинка может расплываться, а голова болеть^[2].

Такая же усталость бывает после нескольких часов чтения, шитья или вождения. Экран добавляет свое: обычно человек моргает около 15 раз в минуту, а за компьютером лишь 5–7, поэтому поверхность глаза подсыхает^[3]. Неправильно подобранные очки или линзы, слишком яркое или тусклое освещение усиливают ощущения^[2].

К типичным симптомам напряжения глаз относятся^[2]:

• Легкая головная боль: обычно ноющая, в области лба или висков.
• Нечеткое зрение и трудности с фокусировкой: появляются после долгой работы вблизи или с текстом на экране.
• Красные, уставшие глаза: часто с жжением, слезотечением или ощущением песка^[3].
• Тяжелые веки и усталость мышц лица: от долгого прищуривания, особенно если человек не носит нужных очков.

Чтобы снять напряжение, глазам дают передышку по правилу 20–20–20: каждые 20 минут не меньше 20 секунд смотреть на предмет на расстоянии примерно 6 метров^[2]. Помогают сознательное частое моргание, увлажняющие капли (искусственные слезы), яркость экрана, выровненная с освещением комнаты, и монитор на расстоянии вытянутой руки, чуть ниже уровня глаз^[3].

Миф: очки с фильтром синего света защищают от усталости глаз за экраном. На самом деле: в кокрейновском обзоре 17 рандомизированных исследований такие линзы, вероятно, не уменьшали симптомов зрительного утомления^[4], и Американская академия офтальмологии не рекомендует их для работы за компьютером^[5].

Обезвоживание

Когда жидкости не хватает, первыми это ощущают голова и общее самочувствие. Чаще обезвоживаются младенцы, дети и пожилые люди, а также больные диабетом, те, у кого рвота или понос, кто перегрелся на солнце, выпил слишком много алкоголя, сильно вспотел на тренировке, имеет высокую температуру или принимает мочегонные лекарства^[6].

Размытость зрения к классическим признакам обезвоживания не относится. Если она появляется, то чаще всего вместе с головокружением, когда человек резко встает: при нехватке жидкости падает артериальное давление^[7], а низкое давление само по себе дает нечеткое зрение, слабость и предобморочное состояние^[8].

При нехватке жидкости могут возникнуть такие симптомы^[6]:

• Головная боль: часто вместе с ощущением легкости в голове.
• Временно нечеткое зрение: преимущественно при резком вставании, когда снижается давление^[8].
• Жажда и сухость во рту: сохнут также губы и язык.
• Головокружение, усталость.
• Более редкое мочеиспускание: моча темно-желтая и с резким запахом.

Чтобы восстановить баланс жидкости, обычно достаточно пить воду, а если тошнит, начинать с маленьких глотков. При рвоте или поносе вместе с водой теряются сахара и соли, поэтому фармацевт посоветует порошки для пероральной регидратации, которые разводят водой^[6]. Спутанность сознания, необычная сонливость, холодная бледная или «мраморная» кожа и частое дыхание говорят о шоке; тогда нужно звонить 103 или 112^[6].

Мигрень

Мигрень — неврологическое заболевание с повторяющимися приступами: пульсирующая, часто односторонняя боль, которая усиливается от движения, тошнота или рвота, чувствительность к свету и звукам. Приступ обычно длится от 4 часов до 3 суток^[9]. У части людей боль предупреждает аура: зигзаги, вспышки, покалывание или трудности с речью^[9]. Чаще всего аура бывает именно зрительной: так она проявляется более чем у 90% людей с мигренью с аурой хотя бы во время некоторых приступов^[10].

Зрительные нарушения при мигрени имеют узнаваемый почерк. Мерцающая зигзагообразная фигура появляется около точки, куда смотрит человек, медленно разрастается в сторону и оставляет за собой слепое пятно. Каждый симптом ауры нарастает постепенно, не меньше 5 минут, длится от 5 до 60 минут и полностью проходит^[10]. Аура захватывает одну и ту же половину поля зрения обоих глаз, хотя людям часто кажется, что плохо видит один глаз^[10]. Настоящие повторяющиеся приступы ухудшения зрения на один глаз описывают при ретинальной мигрени, но она очень редкая, поэтому другие причины кратковременной слепоты одного глаза врач должен сначала исключить^[11].

Самые частые симптомы включают^[10]:

• Нечеткое зрение или слепые пятна: часть изображения расплывается или исчезает на несколько минут.
• Световые эффекты: мигающие огоньки, зигзаги с мерцающим краем.
• Светобоязнь: во время приступа даже обычный свет усиливает боль^[9].
• Тошнота, покалывание, онемение, нарушения речи: покалывание медленно распространяется из одной точки на половину лица, языка или тела; речевые расстройства бывают реже.

Мигрень не излечивается окончательно, но приступы можно облегчать и предупреждать. Обезболивающие, например ибупрофен или парацетамол, принимают как можно раньше от начала боли, а при сильных приступах врач назначает триптаны (суматриптан, ризатриптан) или гепанты и средства от тошноты^[9]. Обезболивающие не стоит пить чаще 2 дней в неделю, иначе головной боли становится еще больше. Для профилактики частых приступов применяют бета-адреноблокаторы, некоторые антидепрессанты и противоэпилептические (противосудорожные) препараты^[9]. Если аура длится дольше часа, нужна срочная консультация, а слабость руки или ноги с одной стороны, внезапная невыносимая боль или потеря зрения — повод звонить 103 или 112^[9].

Гипогликемия

Гипогликемия, в быту «упал сахар», означает, что уровень глюкозы в крови опустился ниже 3,9 ммоль/л (70 мг/дл)^[12]. Чаще всего она случается у людей с сахарным диабетом, которые получают инсулин или некоторые другие сахароснижающие лекарства, а без диабета бывает редко^[13].

Мозг питается прежде всего глюкозой, поэтому при ее нехватке быстро страдают зрение, координация и мышление.

Состояние может сопровождаться такими проявлениями^[13]:

• Головная боль и головокружение: вместе с усталостью и слабостью.
• Нарушения зрения: размытость изображения.
• Сердцебиение, дрожь, потливость, покалывание губ: организм пытается компенсировать нехватку глюкозы.
• Тревожность, раздражительность, спутанность: снижение сахара влияет на психику и поведение.

Легкую гипогликемию лечат по правилу «15–15»: 15 г быстрых углеводов и повторное измерение через 15 минут^[12]. Подойдут небольшой стакан сока или сладкого газированного напитка либо таблетки глюкозы; если сахар все еще низкий, их повторяют, а после улучшения съедают что-нибудь посытнее, например бутерброд^[13]. Человеку без сознания нельзя давать еду или питье: его укладывают в устойчивое положение на боку, вводят глюкагон, если он есть, и звонят 103 или 112^[13].

Глаукома

Глаукома — группа болезней глаза, при которых повреждается зрительный нерв, передающий сигнал от глаза к мозгу. Точная причина самых распространенных форм неизвестна, но у многих больных повышено внутриглазное давление, а лекарства, которые его снижают, замедляют болезнь^[14]. В начале глаукома обычно никак себя не проявляет, поэтому примерно половина людей с ней даже не знает о диагнозе^[14].

Головная боль и резкое ухудшение зрения характерны для острого приступа закрытоугольной глаукомы, когда давление в глазу подскакивает за считанные часы. Это неотложное состояние: звоните 103 или 112 или попросите кого-нибудь отвезти вас в больницу, но не садитесь за руль сами^[15].

О глаукоме могут говорить такие признаки:

• Головная боль: при остром приступе вместе с сильной болью в глазу и болезненностью вокруг глаз^[15].
• Ощущение давления внутри глаза: напряжение или распирание.
• Радужные круги вокруг источников света: типичный признак острого приступа^[15].
• Сужение поля зрения, «туннельное зрение»: при хронической глаукоме периферическое зрение исчезает постепенно и незаметно, со временем появляются слепые участки^[14].
• Покраснение глаза, тошнота и рвота: особенно при остром приступе^[15].

Внутриглазное давление чаще всего снижают каплями, например с бета-адреноблокаторами или аналогами простагландинов. Также применяют лазер, который облегчает отток жидкости из глаза, и операцию^[14]. Поврежденные волокна зрительного нерва не восстанавливаются, поэтому глаукома требует ежедневного закапывания и регулярных осмотров^[15].

Коротко: боль в одном глазу с покраснением, тошнотой и радужными кругами вокруг ламп не похожа на обычную мигрень. Так может проявляться острый приступ глаукомы, с которым в больницу едут немедленно.

Неврит зрительного нерва

Неврит зрительного нерва, в быту «воспаление зрительного нерва», — самостоятельная болезнь, при которой воспаляется нерв, передающий зрительные сигналы от глаза к мозгу. Типичный неврит возникает из-за аутоиммунной реакции против зрительного нерва и чаще всего поражает молодых, в целом здоровых людей; больше 70% больных составляют женщины^[16]. Он может быть первым проявлением рассеянного склероза: в течение 15 лет после типичного неврита рассеянный склероз развивается примерно у половины людей. Реже неврит связан с другими аутоиммунными болезнями, например системной красной волчанкой или саркоидозом, либо с инфекциями^[16].

Обычно болезнь начинается с боли при движениях глаза, а затем зрение ухудшается в течение нескольких дней и становится наихудшим за одну-две недели. Оба глаза одновременно поражаются лишь в 0,4% случаев. Человек видит темнее, менее четко и контрастно, а цвета кажутся «грязными» и бледными^[16].

Признаки, на которые стоит обратить внимание^[16]:

• Боль в глазу: усиливается при движении глазного яблока; ее отмечают 92% больных.
• Нечеткое зрение или его потеря на один глаз: от легкого затемнения до полной слепоты пораженного глаза, которая бывает в 3% случаев.
• Выпадение участков поля зрения: чаще всего слепое пятно в центре.
• Снижение восприятия цвета: даже яркие цвета кажутся серыми или «выцветшими».
• Световые вспышки: мерцание при движениях глаз, хотя реального источника света нет.

Чаще всего зрение восстанавливается само: примерно 60% людей возвращают нормальную остроту зрения в течение двух месяцев. Высокие дозы метилпреднизолона внутривенно ускоряют восстановление, но конечного результата не меняют, поэтому такое лечение возможно, но не обязательно. Обычные дозы преднизолона в таблетках без капельниц в большом исследовании вдвое чаще давали ранние рецидивы, поэтому от такой схемы отказались^[16]. После эпизода неврита нужно наблюдение у офтальмолога и невролога, а магнитно-резонансная томография головного мозга помогает оценить риск рассеянного склероза.

Опоясывающий лишай с поражением глаза (офтальмогерпес)

Офтальмический опоясывающий лишай, или офтальмогерпес, — форма опоясывающего лишая, которая поражает ветвь тройничного нерва, отвечающую за чувствительность глаза, лба и верхнего века. В быту его называют «лишаем» или «герпесом на глазу», хотя обычный герпес на губах вызывает другой вирус. Причина в реактивации вируса ветряной оспы, который после перенесенной болезни остается в нервных клетках на всю жизнь. Чаще и тяжелее болеют люди старше 60 лет^[17].

Сыпи часто предшествуют лихорадка, недомогание, головная боль и боль в глазу, иногда ощущение давления, слезотечение или ухудшение зрения^[17]. Боль односторонняя, а кожа на лбу или возле глаза жжет или покалывает.

Типичные симптомы включают^[17]:

• Головная боль с одной стороны: вместе с болью во лбу, виске или вокруг глаза.
• Жжение, покалывание или зуд кожи: предшествуют появлению сыпи.
• Покраснение и боль в глазу: зрение становится размытым.
• Светобоязнь и ощущение инородного тела в глазу: дискомфорт усиливается при моргании.
• Слезотечение или выделения из глаза.

Через несколько дней на лбу, верхнем веке, иногда на носу появляются болезненные пузырьки с прозрачной жидкостью. Сыпь на кончике, боковой поверхности или корне носа, так называемый признак Гетчинсона, сильно повышает вероятность воспаления внутри глаза. Без лечения воспаление роговицы, зрительного нерва или сетчатки может оставить рубцы и стойкую потерю зрения^[17].

Основа лечения — противовирусные препараты ацикловир, валацикловир или фамцикловир курсом 7–10 дней, а при воспалении внутри глаза добавляют кортикостероиды^[17]. Лучше всего противовирусные действуют, если начать их в первые 3 суток от появления сыпи, а сыпь возле глаза или на носу требует срочного осмотра врача^[18]. От самого лишая надежнее всего защищает рекомбинантная вакцина: в большом исследовании людей от 50 лет она снизила риск болезни на 97,2%^[19]. Прививку рекомендуют людям от 50 лет и взрослым от 18 лет с ослабленным иммунитетом^[17].

Менингит

Менингит — воспаление оболочек головного и спинного мозга. Его вызывают бактерии, вирусы, грибки или паразиты. Самый опасный бактериальный менингит: примерно каждый шестой больной умирает, а у каждого пятого из выживших остаются длительные последствия, например потеря слуха, судороги, слабость конечностей, проблемы со зрением, речью и памятью^[20].

Зрение при менингите страдает из-за поражения мозга и его оболочек: воспаление способно повышать давление внутри черепа, а оно дает размытость, затемнение зрения и светобоязнь^[21]. Человек при этом может быть сонливым или спутанным и не жаловаться на зрение.

Признаки менингита включают^[20]:

• Сильная головная боль: часто вместе с лихорадкой.
• Скованность шеи (ригидность затылочных мышц): подбородок не удается без боли прижать к груди.
• Нарушения зрения: размытость, временное затемнение.
• Светобоязнь, тошнота и рвота: дополнительные признаки раздражения оболочек мозга.
• Спутанность сознания, судороги, сыпь: при менингококковой инфекции крови может появиться сыпь, которая не бледнеет при надавливании, но ждать ее нельзя.

При подозрении на бактериальный менингит антибиотики вводят как можно скорее, не дожидаясь результатов люмбальной пункции, то есть анализа спинномозговой жидкости^[20]. Вирусные формы обычно протекают легче, но отличить их от бактериальной может только врач. Лихорадка со скованной шеей, спутанностью или сыпью — повод сразу звонить 103 или 112.

Псевдотумор мозга

Идиопатическая внутричерепная гипертензия, которую раньше называли псевдотумором мозга, означает повышение давления вокруг мозга без видимой причины^[21]. В быту «повышенным внутричерепным давлением» часто объясняют любую головную боль, однако настоящее повышение подтверждают только осмотр глаз, томография и люмбальная пункция^[21]. Болезнь редкая и чаще всего поражает женщин в возрасте от 20 до 40 лет, которые набрали вес^[21]. В самом крупном исследовании таких пациентов средний возраст составил 29 лет, а мужчин среди них было лишь 2,4%^[22].

Давление передается на зрительные нервы, и они отекают. Головная боль обычно постоянная и пульсирующая, сильнее утром, при кашле или натуживании и может ослабевать, когда человек встает^[21].

Самые характерные признаки включают^[21]:

• Нарастающая головная боль: в упомянутом исследовании она была у 84% больных^[22].
• Кратковременное затемнение зрения: на несколько секунд изображение темнеет или «сереет», часто при кашле, чихании или наклоне; такое случалось у 68% больных^[22].
• Тошнота, рвота, пульсирующий шум в ушах: шум в ритме сердца отмечали 52% пациентов^[22].
• Сонливость, раздражительность, светобоязнь, нарушения координации.

Об ухудшении зрения сами сообщили лишь 32% участников исследования, хотя дефекты поля зрения у них выявляли специальным обследованием, периметрией^[22]. Лечение направлено на снижение давления. Людям с лишним весом прежде всего помогает похудение, которое иногда полностью снимает симптомы^[21]. Назначают ацетазоламид, который уменьшает образование спинномозговой жидкости, и мочегонные средства. Если зрение ухудшается, выполняют шунтирование, то есть отведение лишней жидкости тонкой трубкой, или рассечение оболочки зрительного нерва^[21].

Гигантоклеточный артериит

Гигантоклеточный артериит, или височный артериит, — воспаление артерий головы, прежде всего тех, что проходят на висках^[23]. Он относится к васкулитам, то есть воспалениям сосудов, и болеют им только взрослые, обычно старше 50 лет, женщины чаще мужчин. Примерно у половины больных есть также ревматическая полимиалгия с болью и скованностью мышц плеч, шеи и бедер^[24]. Без быстрого лечения болезнь грозит слепотой и инсультом^[23].

Ранние симптомы напоминают грипп: усталость, худший аппетит, похудение, а самым частым становится новая головная боль, обычно в висках^[24].

К типичным проявлениям гигантоклеточного артериита относятся^[23]:

• Частая сильная головная боль: обычно в висках, с болезненностью кожи головы.
• Нарушения зрения: двоение, которое бывает примерно у 7% больных^[25], или потеря зрения на один или оба глаза.
• Боль в челюсти во время еды или разговора.
• Общая слабость: гриппоподобное состояние, похудение без причины, подавленное настроение, усталость.

Это неотложное состояние. Лечение кортикостероидами, обычно преднизолоном, начинают еще до подтверждения диагноза, потому что промедление грозит потерей зрения. Первые недели дают высокую дозу, затем ее постепенно снижают, и лечение может длиться несколько лет^[23]. Чтобы уменьшить потребность в стероидах, добавляют иммуносупрессанты или биологический препарат тоцилизумаб: в исследовании стойкой ремиссии через год достигли 56% пациентов, получавших его еженедельно, против 14% в группе плацебо^[26]. Если изменилось зрение, осмотр офтальмолога нужен в тот же день^[23].

Аневризма мозга

Аневризма сосудов головного мозга, которую обычно называют просто аневризмой мозга, — выпячивание стенки артерии в ослабленном месте^[27]. Такие выпячивания встречаются чаще, чем кажется: по метаанализу 2026 года, охватившему более 316 тысяч участников, они есть примерно у 3,9% людей^[28]. Большинство аневризм маленькие, не дают симптомов и обнаруживаются случайно при обследовании по другому поводу. Разрыв бывает редко, но вызывает субарахноидальное кровоизлияние, в быту «кровоизлияние в мозг», и угрожает жизни^[27].

Большая аневризма может давить на нервы, которые управляют движениями глаза. Тогда появляются нечеткое зрение или двоение, опущенное веко, расширенный зрачок, боль над глазом и за ним^[29].

Тревожные проявления, которые могут указывать на аневризму^[29]:

• Внезапная и очень сильная головная боль: люди описывают ее как «самую сильную в жизни».
• Нарушения зрения: размытость или двоение изображения.
• Опущение одного века.
• Разница в размере зрачков: один зрачок расширен.
• Онемение или слабость с одной стороны тела или лица.
• Судороги, рвота, скованность шеи, потеря сознания: чаще всего уже при разрыве.

Маленькие бессимптомные аневризмы обычно лишь наблюдают на повторных снимках. Если риск разрыва высок или аневризма уже разорвалась, ее закрывают металлической клипсой во время открытой операции или изнутри сосуда спиралью либо сетчатым каркасом^[27]. У курильщиков аневризмы находили чаще с относительным риском 1,4, у людей с артериальной гипертензией 1,6, у женщин 1,9^[28]. Поэтому после выявления аневризмы советуют бросить курить и держать давление под контролем.

Инсульт

Инсульт, в быту «удар», означает внезапное нарушение кровоснабжения участка мозга. Сосуд может закупорить тромб (ишемический инсульт), или он разрывается с кровоизлиянием (геморрагический инсульт)^[30]. Зрение страдает, когда поражаются участки мозга, которые обрабатывают зрительные сигналы.

Симптомы обычно появляются внезапно, хотя иногда нарастают часами. Они могут быстро пройти, как при транзиторной ишемической атаке, но помощь нужна и тогда^[30]. Распознать инсульт помогает памятка BE FAST: равновесие (Balance), глаза (Eyes), лицо (Face), руки (Arms), речь (Speech) и время (Time). К классической FAST добавили равновесие и зрение именно потому, что без них часть инсультов пропускали^[1].

К типичным признакам инсульта относятся^[31]:

• Внезапная сильная головная боль: без явной причины, часто с тошнотой или рвотой.
• Внезапная потеря или размытость зрения: на один или оба глаза, иногда выпадает половина поля зрения.
• Нарушения речи: человек невнятно произносит слова, путается, не может подобрать нужное слово.
• Онемение или слабость на одной стороне тела: лицо, рука, нога; поднять и удержать обе руки не удается.
• Нарушение координации, головокружение: человек может внезапно упасть.
• Асимметрия лица: одна сторона «опускается», улыбка становится кривой.

Инсульт — неотложное состояние: звоните 103 или 112, даже если признаки уже прошли^[31], и запомните время, когда они появились^[32]. При ишемическом инсульте в первые часы тромб растворяют лекарствами (тромболизис) или удаляют через сосуд (тромбэктомия), а при кровоизлиянии стараются не допустить нарастания давления внутри черепа^[33].

Другие причины

То же сочетание головной боли и нарушений зрения дают еще несколько состояний, связанных с давлением, беременностью или отравлением:

• Гипертензивный криз: давление 180/120 мм рт. ст. и выше вместе с головной болью, болью в груди, головокружением или внезапным ухудшением зрения требует вызова скорой. Если жалоб нет, несколько минут отдыхают и измеряют давление повторно^[34].
• Преэклампсия: у беременной, чаще всего после 20-й недели, или в первые недели после родов сильная головная боль, которая не проходит от обычных обезболивающих, размытое зрение или вспышки перед глазами, боль под ребрами и внезапный отек лица или рук требуют немедленного осмотра^[35].
• Отравление угарным газом: головная боль, головокружение, тошнота, слабость, спутанность и даже потеря зрения, которые усиливаются в определенном помещении и ослабевают на улице, — повод выйти на свежий воздух, выключить газовые приборы и обратиться за помощью^[36].

Коротко: внезапная боль, «самая сильная в жизни», потеря зрения, слабость или онемение половины тела, нарушенная речь, лихорадка со скованной шеей или сильная боль с размытым зрением у беременной означают вызов 103 или 112. Новая боль в висках после 50 лет требует осмотра врача в тот же день.