Тремор рук: причины и лечение

Физиологический тремор есть у каждого человека, просто он слишком мелкий, чтобы его заметить^[1]. Самым распространенным болезненным тремором является эссенциальный: по данным метаанализа популяционных исследований, он встречается у 1,33% людей, а среди тех, кому за 65, у 5,79%^[2].

Что такое тремор

Тремор определяют как непроизвольное, ритмичное, колебательное движение части тела^[3]. Он возникает из-за поочередных сокращений мышц, которые человек не контролирует. Интенсивность бывает разной: от едва заметного дрожания пальцев до размашистых движений, из-за которых трудно удержать чашку. Тремор может быть постоянным или появляться только в определенных условиях, например во время точных движений или когда человек держит предмет в руке.

Чаще всего тремор является симптомом, который указывает на нарушения в нервной системе или обмене веществ. Эссенциальный тремор считают отдельным синдромом, при котором дрожание является главным проявлением^[3]. Сознательно остановить эти движения невозможно.

Международная классификация 2018 года описывает тремор по двум осям: клинической (возраст начала, наследственность, какие части тела дрожат и при каких условиях, сопутствующие симптомы) и причинной (приобретенная, генетическая или неизвестная причина)^[3]. Тремор также делят на физиологический, который есть у каждого, и патологический, вызванный болезнью, лекарствами или другими факторами.

Причины возникновения тремора

Врачи первичного звена чаще всего видят усиленный физиологический тремор, эссенциальный тремор и тремор при болезни Паркинсона^[1].

Злоупотребление алкоголем и абстиненция

Тремор часто сопровождает расстройство употребления алкоголя: дрожание вызывает как чрезмерное питье, так и резкое прекращение употребления алкоголя^[4]. Длительное употребление меняет химический баланс в мозге, и нервная система привыкает работать в присутствии этанола. Когда алкоголь внезапно исчезает, она становится перевозбужденной, и появляется тремор, типичный для синдрома отмены алкоголя^[5].

Заболевания головного мозга

Причиной тремора бывают различные заболевания головного мозга. Опухоли, в частности в мозжечке или стволе мозга, нарушают работу нервных клеток, отвечающих за контроль движений^[4]. Тремор возникает и после инсульта, который нарушает кровоснабжение мозга: инсульт и опухоль называют частыми причинами мозжечкового тремора^[5]. Черепно-мозговые травмы также могут вызывать подобные симптомы.

Медикаменты

Некоторые препараты вызывают или усиливают тремор. Чаще всего это амиодарон (для лечения аритмий), литий (при биполярном расстройстве), вальпроат, антидепрессанты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и амитриптилин, бета-агонисты вроде сальбутамола, антипсихотики и другие блокаторы дофаминовых рецепторов^[6]. В этот перечень входят также кортикостероиды, теофиллин, кофеин и гормоны щитовидной железы^[4], поэтому дрожание рук бывает признаком слишком высокой дозы левотироксина. В метаанализе 29 рандомизированных исследований тремор развился у 14% людей, принимавших вальпроат^[7]. Обычно тремор проходит после отмены лекарства, хотя у отдельных людей сохраняется^[6].

Метаболические расстройства

Дрожание вызывают и нарушения обмена веществ, особенно при заболеваниях эндокринной системы. Поэтому при первичном обследовании проверяют уровень глюкозы и гормонов щитовидной железы^[4].

Метаболические нарушения, которые могут вызывать тремор:

• Гипертиреоз: повышенная активность щитовидной железы. Гипертиреоз является известной причиной тремора^[5].
• Гипокальциемия: низкий уровень кальция в крови. Его могут проверить в рамках расширенного обследования^[4].
• Гипогликемия: низкий уровень сахара в крови^[4].
• Болезнь Вильсона: редкое наследственное нарушение обмена меди, которое проявляется в возрасте от 5 до 40 лет. Поэтому молодым людям с тремором проверяют церулоплазмин крови и суточную экскрецию меди с мочой^[4].

Когда основное заболевание лечат, тремор нередко уменьшается или исчезает^[5].

Читайте:

Частые симптомы гипертиреоза

Гипертиреоз возникает, когда щитовидная железа вырабатывает слишком много гормонов. Их избыток затрагивает ...

Нейродегенеративные заболевания

Тремор является характерным симптомом некоторых неврологических заболеваний, среди которых самые известные болезнь Паркинсона и рассеянный склероз^[5]. Более чем у 70% людей с болезнью Паркинсона тремор становится первым симптомом^[1]. Это тремор покоя частотой 4–7 Гц^[3], который обычно начинается с одной стороны тела и со временем распространяется на другую^[8]. При рассеянном склерозе тремор возникает из-за повреждения нервных волокон мозжечка и его связей: он медленный и усиливается при целенаправленных движениях^[4]. Поскольку эти заболевания имеют хроническое течение, тремор со временем может усиливаться.

Травмы головного мозга

Травмы головы и мозга могут нарушать работу нервных клеток, контролирующих движения. Повреждение мозжечка, части мозга, которая отвечает за координацию и равновесие, приводит к церебеллярному тремору: медленному и с большой амплитудой^[5]. Травмы могут также разрывать связи между разными частями мозга. Подобные нарушения наблюдают после тяжелых черепно-мозговых травм или других серьезных повреждений головного мозга.

Виды тремора

По условиям появления различают тремор покоя, который возникает в расслабленной конечности, и тремор действия. Тремор действия бывает постуральным (когда человек удерживает позу против силы тяжести, например вытянутые руки), кинетическим (при любом движении) и интенционным, который нарастает по мере приближения к цели^[3]. Каждый вид имеет свои особенности и требует отдельного подхода к лечению.

• Эссенциальный (основной) тремор. Самый распространенный патологический тремор. По критериям 2018 года, это двусторонний тремор действия рук, который длится не менее 3 лет и не сопровождается другими неврологическими симптомами, такими как дистония, атаксия или паркинсонизм. Если есть дополнительные признаки неясного значения, например нарушение ходьбы по прямой линии, ставят диагноз «эссенциальный тремор плюс»^[3]. Наследственный характер имеют 50–70% случаев^[5]. Небольшие дозы алкоголя уменьшают дрожание у 60–70% людей^[9], но когда действие спиртного проходит, тремор возвращается, часто более сильным^[10].
• Церебеллярный тремор. Этот тип тремора возникает при повреждении мозжечка. Тремор обычно усиливается в конце движения, например когда человек тянется к дверной ручке или касается пальцем носа, а его частота ниже 5 Гц^[3]. Чаще всего он является следствием инсульта, опухоли или рассеянного склероза^[4].
• Дистонический тремор. Тремор у людей с дистонией^[5], связанный с нарушениями в работе базальных ганглиев, структур мозга, которые отвечают за движения. Он часто нерегулярный. Дистония, которая его сопровождает, может проявляться незначительными спазмами или неправильной позой руки, шеи или ноги.
• Психогенный (функциональный) тремор. Он часто начинается внезапно, может спонтанно проходить и менять свои характеристики^[4]. Дрожание усиливается, когда человек сосредотачивается на нем, уменьшается, когда внимание отвлекается, и подстраивается под ритм, который он отстукивает другой рукой^[3]. Его могут провоцировать психологические факторы, в частности стресс или тревога.
• Паркинсонический тремор. Один из самых типичных симптомов болезни Паркинсона. Тремор появляется в состоянии покоя, напоминает «катание пилюль» пальцами, часто начинается с одной стороны тела и уменьшается при произвольном движении^[4].
• Усиленный физиологический тремор. Мелкий тремор действия рук, который усиливают тревога, усталость, кофеин, лекарства, гипогликемия или гипертиреоз^[4]. Он обратим: исчезает, когда причина устранена^[3].
• Ортостатический тремор. Редкое расстройство, при котором во время стояния быстро сокращаются мышцы ног^[5]. Его частота 13–18 Гц, поэтому диагноз подтверждают электромиографией^[3].

Диагностика тремора

Диагностика тремора включает несколько этапов. Врач начинает с физического осмотра и сбора анамнеза, в частности уточняет:

• начался ли тремор внезапно или постепенно
• какие части тела поражает тремор
• есть ли факторы, которые усиливают или уменьшают тремор, например движение, стресс или алкоголь
• есть ли дополнительные неврологические симптомы.

После этого проводят неврологический осмотр: человека просят вытянуть руки, выпить воду из стакана или нарисовать спираль^[10].

Для уточнения причин могут быть назначены дополнительные обследования:

• Анализы крови и мочи для выявления метаболических нарушений, таких как гипогликемия или гипертиреоз^[5].
• МРТ или КТ головного мозга для выявления опухолей, последствий инсульта или других поражений^[5].
• Электромиография (ЭМГ) для оценки активности мышц и нервов^[5].
• Сканирование дофаминового транспортера (ОФЭКТ), если неясно, эссенциальный это тремор или болезнь Паркинсона^[10].

Коротко: специфического анализа для эссенциального тремора нет: диагноз ставят клинически, после исключения других причин^[10].

Лечение тремора

Лечение тремора зависит от его причины и типа. Если тремор вызван лекарствами, алкоголем или метаболическими расстройствами, коррекция этих факторов может уменьшить симптомы. При нейродегенеративных заболеваниях лечение направлено на контроль симптомов.

Основные методы лечения включают:

• Медикаментозное лечение. При эссенциальном треморе препаратами первой линии являются пропранолол и примидон, которые имеют самый высокий уровень доказательности в рекомендациях Американской академии неврологии; топирамат и габапентин там названы вероятно эффективными^[11]. Обзор доказательств 2019 года признал топирамат клинически полезным только в дозах выше 200 мг в сутки^[12]. Пропранолол может не подходить людям с астмой или некоторыми болезнями сердца^[10]. При паркинсоническом треморе применяют дофаминергические препараты, в частности леводопу^[5].
• Физиотерапия и реабилитация. Физический терапевт, эрготерапевт и терапевт языка и речи (логопед) помогают контролировать тремор и приспособиться к нему^[5]. При функциональных двигательных расстройствах специализированная физиотерапия в исследовании с 355 участниками не превзошла обычного лечения по основному показателю, хотя пациенты чаще отмечали улучшение^[13].
• Хирургические методы и ботулинотерапия. Глубокая стимуляция мозга является самым распространенным хирургическим методом лечения тремора^[5]: при эссенциальном треморе электрод устанавливают в вентральное промежуточное ядро таламуса^[9]. Фокусированный ультразвук под контролем МРТ разрушает небольшой участок таламуса без разреза. В рандомизированном исследовании 76 пациентов показатель тремора руки через 3 месяца снизился с 18,1 до 9,6 балла, однако у 36% возникли нарушения ходьбы, а у 38% онемение, которые через год сохранялись у 9% и 14%^[14]. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило этот метод для одной стороны в 2016 году^[9], а в 2022 году разрешило лечить вторую сторону не раньше чем через 9 месяцев после первой^[15]. Ботулинотерапия не является операцией: инъекции ботулинического токсина помогают при дистоническом треморе головы и треморе рук^[5], но в кистях могут вызывать слабость пальцев^[10].

Как уменьшить тремор в повседневной жизни?

Тремор снижает качество жизни, но несколько простых привычек облегчают повседневные задачи:

• Ограничьте потребление кофеина и алкоголя. Избыток кофеина может вызвать временный тремор или усилить имеющийся^[5]. Алкоголь ненадолго ослабляет эссенциальный тремор, но затем дрожание возвращается, а привычка «лечиться» спиртным грозит зависимостью^[10].
• Используйте специальные приспособления. Для еды и других ежедневных дел подходят адаптированные инструменты: ложки, чашки и тарелки с большими ручками или более тяжелые столовые приборы помогают лучше контролировать движения^[5]. Эрготерапевт может посоветовать и утяжелители на запястья^[10].
• Уменьшайте стресс. Стресс и тревога усиливают тремор^[5]. Помогают релаксационные техники, такие как медитация, массаж или дыхательные упражнения^[10].
• Обеспечьте достаточный сон. Некоторые виды тремора усиливаются от усталости^[5]. Взрослым нужно не менее 7 часов сна^[16], поэтому бессонницу лучше лечить.
• Соблюдайте режим приема лекарств. Если вам назначили лекарства для контроля тремора, точно соблюдайте рекомендованный режим приема. Не меняйте дозировку и не прекращайте прием препаратов без консультации с врачом, поскольку это может ухудшить состояние.

Хотя тремор может быть неприятным, при правильном лечении и поддержке большинство людей сохраняют активность и самостоятельность в ежедневных делах.