Афазия: нарушение речи после инсульта или травмы

В 1861 году французский хирург Поль Брока представил Парижскому антропологическому обществу случай пациента Луи Виктора Леборня, который почти полностью утратил речь^[1]. Пациент повторял лишь слог «тан», и это слово стало его прозвищем^[2]. После смерти Леборня Брока обнаружил поражение в лобной доле левого полушария и объявил, что там находится центр речи^[1]. Спустя 146 лет сохраненный мозг пациента исследовали на современном томографе, и оказалось, что повреждение уходило значительно глубже, чем описал Брока^[3]. Язык опирается на целую сеть участков мозга. Когда один из них повреждается, человек хочет что-то сказать, но не может найти слова, не понимает, что ему говорят, не узнает знакомые буквы в книге. Мысли, чувства и потребность быть услышанным при этом остаются.

Что такое афазия

Афазия представляет собой нарушение речи, которое возникает после поражения мозга. Она может затрагивать собственно устную речь, понимание речи на слух, повторение, называние предметов, чтение и письмо^[4]. В быту говорят «отнялась речь» или «пропала речь», хотя речь исчезает полностью лишь в самых тяжелых случаях. В медицинских документах встречается еще слово «дисфазия»: британская служба здравоохранения (NHS) употребляет его как синоним афазии^[5]. Чаще всего афазию вызывает инсульт, но она бывает и после тяжелой травмы головы, из-за опухоли, кровоизлияния или инфекции мозга, а также при болезнях, которые постепенно разрушают мозг^[6]. По систематическому обзору 50 исследований, в остром периоде инсульта афазия есть в среднем примерно у 30% пациентов^[7].

Афазия не является психическим расстройством и не делает человека менее умным: его мысли и понимание ситуации сохраняются, нарушен лишь доступ к языку^[8]. Человек может помнить, рассуждать и эмоционально реагировать, но не способен полноценно пользоваться речью для общения. Степень нарушения зависит от того, какой участок мозга поражен и насколько велико повреждение.

Симптомы могут быть временными или постоянными. После инсульта, травмы головы или удаления опухоли большинству людей становится лучше с лечением, особенно в первые месяцы; улучшение возможно и через месяцы или годы, а некоторые восстанавливаются полностью^[6]. Лечение состоит в устранении причины и занятиях с логопедом.

Типы афазии

У каждого типа афазии свой характер нарушений: у кого-то страдает только речь, у кого-то понимание, а иногда поражены все составляющие общения. Для практики типы удобно делить по беглости речи. К небеглым (речь отрывистая, с усилием) относятся афазия Брока, транскортикальная моторная, глобальная и смешанная транскортикальная, а к беглым: аномическая, кондукционная, афазия Вернике и транскортикальная сенсорная^[4]. В украинских медицинских выписках часто пишут «моторная афазия» и «сенсорная афазия»: эти названия происходят из классификации нейропсихолога Александра Лурии и примерно соответствуют афазии Брока и афазии Вернике.

Аномическая (амнестическая) афазия

Этот тип проявляется трудностями с подбором слов, особенно существительных. Человек говорит медленно, часто останавливается в поиске нужного слова, но грамматика и понимание сохранены. Ощущение, что слово «вертится на языке», знакомо каждому, а при аномической афазии оно становится постоянным. Чаще всего это заметно по паузам или по тому, что человек заменяет конкретные названия общими словами: «эта штука», «ну, вот то».

Афазия Брока

Ее еще называют моторной, или экспрессивной, афазией. Речь становится отрывистой, короткой, часто из самых основных слов без грамматических связей. Человек знает, что хочет сказать, но не может построить предложение. Понимание обращенной речи обычно сохраняется, поэтому человек осознает свои ошибки и часто испытывает фрустрацию, то есть острое раздражение от невозможности добиться своего.

Афазия Вернике

Эту форму в украинской практике называют сенсорной. Речь остается свободной и грамматически правильной, но часто лишена смысла. Человек может употреблять несуществующие слова или путать похожие по звучанию; когда таких слов много, речь превращается в то, что в быту называют «словесной окрошкой». Понимание обращенной речи нарушено, и сам человек этого обычно не замечает. Повторение и называние предметов тоже затруднены.

Кондукционная афазия

Главная проблема в том, что человек не может точно повторить услышанное, хотя речь беглая, а понимание сохранено. Он слышит слова, понимает их, но воспроизводит с ошибками в звуках. Часто пытается себя поправить, и из-за этого речь звучит отрывисто.

Глобальная афазия

Это самая тяжелая форма, при которой сильно нарушены и речь, и понимание. Человек почти не говорит или произносит лишь несколько устойчивых слов или звуков, не понимает обращенную речь, не читает и не пишет. Такие «застрявшие» слова называют речевыми автоматизмами: у пациента Брока это было «тан», у поэта Шарля Бодлера «Cré nom!»^[2]. Глобальная афазия обычно возникает после большого поражения левого полушария мозга, в частности после обширного инсульта.

Первичная прогрессирующая афазия

Этот тип связан с постепенным ухудшением речи из-за дегенеративных заболеваний мозга, то есть таких, при которых нервные клетки постепенно гибнут. Чаще всего это лобно-височная (фронтотемпоральная) деменция, реже болезнь Альцгеймера. Первичная прогрессирующая афазия составляет примерно 43% случаев лобно-височной деменции^[9]. Сначала человеку становится трудно говорить или понимать слова, со временем симптомы усиливаются, а другие функции мозга вначале обычно не страдают. Международные критерии выделяют три варианта: небеглый (аграмматический), семантический, когда человек теряет значение слов, и логопенический, с медленной речью и поиском слов^[10]. Лекарств, которые останавливают болезнь, пока нет, а исследования речевых тренировок и стимуляции мозга при ней еще слишком малы и разнородны для твердых выводов^[9].

Транскортикальная моторная афазия

Слово «транскортикальная» означает, что поражены участки рядом с главными речевыми зонами, тогда как сами зоны уцелели. Эта форма похожа на афазию Брока: речь ограничена, построить предложение трудно. Однако способность повторять слова и фразы сохранена. Такие пациенты могут дословно повторить сказанное, но сами высказаться почти не могут.

Транскортикальная сенсорная афазия

Эта форма напоминает афазию Вернике: человек говорит свободно, часто с ошибками или без смысла, и не понимает обращенной речи. Отличие в том, что повторение сохранено, иногда даже сложных фраз, хотя их смысла человек может не понимать.

Смешанная транскортикальная афазия

Здесь нарушены и речь, и понимание, но повторение остается. Это редкая форма, которую еще называют «изоляцией речевой зоны». Сами зоны Брока и Вернике и связь между ними уцелели, а повреждены участки вокруг, чаще всего из-за инфарктов на границе бассейнов кровоснабжения крупных артерий мозга^[11]. Порой человек невольно эхом повторяет чужие фразы, и это называют эхолалией^[11].

Симптомы и причины

Проявления афазии зависят от ее типа, места и тяжести поражения. Чаще всего нарушаются способность говорить, понимать речь, читать или писать. Симптомы бывают от умеренных до тяжелых, вплоть до полной потери речи.

Основные симптомы

• Нарушения устной речи: трудности с подбором слов, медленная речь с долгими паузами, неправильные или пропущенные слова, повторение одних и тех же фраз, выдуманные слова или звуки, короткие или незаконченные предложения^[6].
• Трудности понимания речи: человек не узнает значение знакомых слов, с трудом выполняет простые инструкции, хуже воспринимает разговор в шуме, во время беседы нескольких людей или когда не видит собеседника^[6].
• Проблемы с письмом и чтением: утрата навыков чтения и письма, трудности с написанием слов, грамматические ошибки, проблемы с распознаванием букв и цифр.

Причины афазии

Афазия возникает из-за повреждения речевых участков головного мозга, которые у большинства людей расположены в левом полушарии^[4]. Самые частые причины:

• Инсульт: самая распространенная причина, внезапное нарушение кровообращения в мозге^[6].
• Черепно-мозговая травма: повреждение мозга из-за удара или падения.
• Опухоли головного мозга: например, глиома, которая давит на речевые зоны или разрушает их.
• Инфекции: энцефалит, абсцесс мозга или менингит. Абсцесс, ставший осложнением болезни уха, в 55% случаев располагается именно в височной доле, а у 88,3% таких пациентов был хронический гнойный отит^[12].
• Нейродегенеративные болезни: деменция, в частности болезнь Альцгеймера и лобно-височная дегенерация.
• Другие факторы: нехватка кислорода (гипоксия), отравления, поражение мозга алкоголем или наркотиками^[6], эпилепсия, врожденные аномалии или последствия операции. Временное затруднение речи бывает во время ауры, когда начинается мигрень с аурой; такие симптомы должны проходить в течение часа^[13].

Какие участки мозга отвечают за речь

Речь формируется благодаря слаженной работе нескольких зон головного мозга. Самые известные из них: зона Брока и зона Вернике. У большинства людей обе расположены в левом полушарии, но это правило зависит от того, какой рукой человек работает. В исследовании 326 здоровых людей речевым оказалось правое полушарие у 4% выраженных правшей, у 15% амбидекстров, то есть тех, кто одинаково владеет обеими руками, и у 27% выраженных левшей^[14].

Зона Брока лежит в задней части нижней лобной извилины левого полушария^[3]. Она отвечает за моторную часть речи: построение фраз, грамматику и управление мышцами, нужными для произношения. Если этот участок поврежден, человеку трудно говорить, хотя обращенную речь он может понимать. Повторное исследование мозга пациентов Брока показало, что в речи участвуют и более глубокие участки, поэтому современная наука говорит скорее о речевой сети, чем об одном «центре»^[3].

Зона Вернике расположена в левой височной доле, примерно над ухом. Она отвечает за понимание слов и выбор нужных речевых единиц. При ее поражении человек может говорить плавно, но речь часто лишена смысла, а понимание обращенной речи нарушено.

Факторы риска и осложнения

Афазия может возникнуть в любом возрасте, но чаще встречается после 65 лет, потому что в старшем возрасте выше риск инсульта и деменции^[6]. Главным фактором риска является инсульт, поэтому важно все, что делает его более вероятным: сердечно-сосудистые заболевания, высокое артериальное давление, сахарный диабет, ожирение, курение и малоподвижный образ жизни. В международном исследовании INTERSTROKE почти 27 тысяч участников из 32 стран десять таких изменяемых факторов вместе объясняли около 90% риска инсульта, а наибольшая доля приходилась на повышенное давление^[15].

Афазия существенно влияет на качество жизни. Пациенты с ней имеют в 2,7 раза более высокие шансы умереть в больнице после инсульта и чаще остаются с инвалидностью даже через 2 года^[7]. Невозможность свободно высказаться или понять других часто приводит к психологическим и социальным проблемам:

• Фрустрация: трудности в общении вызывают раздражение и напряжение в повседневных ситуациях.
• Агрессия: в некоторых случаях возможна повышенная раздражительность или даже агрессивное поведение.
• Социальная изоляция: люди с афазией нередко избегают контактов из страха, что их не поймут; афазия может вызывать тревожность и одиночество^[6].
• Депрессия: по метаанализу 16 исследований, депрессия есть в среднем у 31,7% людей с афазией после инсульта^[16].

Диагностика

Диагностика афазии начинается с осмотра врача, который оценивает речь, понимание речи, чтение, письмо и повторение слов. Часто такое обследование проводят после инсульта, черепно-мозговой травмы или при внезапных речевых трудностях. Пациенту задают простые вопросы, просят назвать или описать предмет либо выполнить словесную инструкцию.

Для уточнения состояния пациента могут направить к логопеду (в реабилитационных командах эту роль выполняет терапевт языка и речи) или к нейропсихологу. Эти специалисты подробно проверяют понимание обращенной речи, построение предложений, письмо, чтение и способность повторять слова и фразы. По результатам можно определить тип афазии.

Инструментальные методы

Чтобы выяснить причину афазии, применяют дополнительные обследования:

• Компьютерная томография (КТ): быстро выявляет инсульт, кровоизлияние, опухоль, травму.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ): подробно показывает структуры мозга.
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ): оценивает активность участков мозга; при первичной прогрессирующей афазии подтверждением диагноза может быть характерная картина поражения на снимках^[10].
• Электроэнцефалография (ЭЭГ): помогает исключить судорожные состояния.
• Анализы крови: помогают выявить воспалительные или обменные нарушения.
• Вызванные потенциалы: показывают, как мозг реагирует на звуковые и речевые сигналы; этот метод применяют нечасто, в основном в сложных случаях и в исследованиях.

Лечение и восстановление

Терапия афазии направлена на устранение причины и постепенное восстановление речевых функций. Если причиной стал инсульт, кровоснабжение мозга нужно восстановить как можно быстрее: в первые часы врачи могут растворить тромб лекарствами (тромболизис) или удалить его через сосуд (тромбэктомия)^[17]. При черепно-мозговой травме, опухоли или инфекции лечение основного процесса может частично или полностью уменьшить речевые нарушения.

Быстрее всего речь восстанавливается в первые недели. В исследовании 881 пациента с инсультом афазия при поступлении была у 38%, а при выписке у 18%; у 95% больных речь стабилизировалась в течение 2 недель при легкой афазии, 6 недель при умеренной и 10 недель при тяжелой^[18].

Когда поражение стало стойким, главным методом реабилитации является логопедическая терапия, которую в международных источниках называют терапией языка и речи. Ее результат зависит от типа афазии, объема повреждения, возраста и общего состояния здоровья, а занятия могут длиться месяцами или годами. Кокрейновский обзор 57 рандомизированных исследований с участием 3002 человек показал, что такая терапия после инсульта улучшает повседневное общение, чтение, письмо и речь по сравнению с отсутствием терапии. Более интенсивные, частые и длительные курсы давали лучший результат, хотя из них чаще выбывали участники^[19]. Проект RELEASE, объединивший индивидуальные данные пациентов из десятков исследований, связал наибольший выигрыш с занятиями 4–5 дней в неделю и общим объемом 20–50 часов; старший возраст и большее время от начала афазии ухудшали восстановление^[20].

• Индивидуальная логопедическая терапия: упражнения на произношение, словарный запас, грамматику и понимание речи: подбор слов к картинкам, сортировка слов, повторение и рифмование^[21]. Даже через полгода после инсульта она дает результат: в исследовании 156 пациентов в возрасте до 70 лет 3 недели занятий не менее 10 часов в неделю улучшили повседневную речь, а в группе ожидания изменений не было^[22].
• Групповые занятия: отработка навыков общения в безопасной обстановке и обмен опытом; занятия бывают и в группе, и онлайн^[21].
• Альтернативная коммуникация: жесты, рисунки, доски с изображениями, программы для планшета или смартфона^[21]. В исследовании 278 человек с хронической афазией самостоятельные упражнения на компьютере улучшили поиск нужных слов на 16,2% больше, чем обычный уход, но разговаривать свободнее люди не стали^[23].
• Поддержка семьи: терапия обычно включает и близких^[21], которых учат говорить медленно и четко, по одной мысли, повторять или перефразировать фразу^[24].

Человек, который не может произнести фразу, часто способен ее пропеть. На этом построена мелодико-интонационная терапия, которую в быту называют певческой. По метаанализу, она умеренно улучшает повторение, но ее польза для повседневного общения пока сомнительна^[25].

Коротко: занятия с логопедом доказанно улучшают общение после инсульта, и чем регулярнее занятия, тем больше выигрыш; начинать никогда не поздно, потому что результат дают даже курсы через полгода и больше.

Читайте:

Физическая терапия: как работает и что дает результат

Физическая терапия: что это такое, кто такой физический терапевт, при каких состояниях она помогает, где прох...

Дисфагия: трудности с глотанием

Дисфагия, или затрудненное глотание: как отличить случайное поперхивание от нарушения, где именно во рту, гор...

В сложных случаях речь не восстанавливается полностью, но даже частичный прогресс заметно облегчает повседневную жизнь.

Можно ли предотвратить афазию

Афазия после инсульта или травмы появляется внезапно, а первичная прогрессирующая развивается медленно, и надежного способа избежать ее нет. Однако риск снижает профилактика болезней, поражающих мозг, прежде всего инсульта, сосудистых нарушений и нейродегенеративных процессов. Регулярная забота о сердце, сосудах и обмене веществ снижает вероятность афазии.

• Здоровое питание и физическая активность: в исследовании INTERSTROKE регулярная физическая активность и здоровый рацион были связаны с более низким риском инсульта^[15], а значит и гипертонии и диабета.
• Контроль инфекций: своевременное лечение отитов, менингитов и вирусных поражений мозга; особенно опасен хронический гнойный отит, который может осложниться абсцессом мозга^[12].
• Защита головы: шлем, ремни безопасности и другие средства для предотвращения травм.
• Контроль хронических болезней: своевременная диагностика и лечение гипертонии, аритмии сердца, в частности фибрилляции предсердий, и т. д.

Жизнь с афазией

Афазия может изменить привычный ритм жизни, но человек не теряет способности общаться и участвовать в жизни общества. Даже когда речь остается ограниченной, есть много способов поддержки и приспособления. Самое важное: не замыкаться в себе и постепенно искать новые формы общения.

Для сохранения активности и уверенности в себе помогает несколько практических принципов:

• Регулярное наблюдение: поддерживать связь со специалистами, корректировать терапию при необходимости.
• Вспомогательные средства: планшеты, пиктограммы, записки, таблички со словами, фото предметов, которые трудно назвать^[21], могут стать временной или постоянной альтернативой речи.
• Группы поддержки: обмен опытом с другими людьми с афазией помогает преодолеть изоляцию.
• Карточка или браслет: идентификационная карточка с информацией о состоянии помогает в общественных местах и во время чрезвычайных ситуаций. В эксперименте слушатели, которым показывали такую карточку, внимательнее следили за речью человека с афазией^[26].

Собеседникам советуют задавать вопросы, на которые можно ответить «да» или «нет», показывать на предмет жестом, не перебивать и следить за языком тела^[24]. Несмотря на ограничения, люди с афазией учатся передавать мысли и эмоции новыми способами. Главное: не терять связь с миром.

Когда обращаться за помощью

Симптомы афазии могут появляться постепенно или внезапно. В обоих случаях речевые нарушения нельзя игнорировать, а при подозрении на инсульт помощь нужна немедленно: внезапные проблемы с речью, слабость лица или руки, нарушение зрения являются поводом сразу вызвать скорую по номеру 103^[27].

• Постепенное ухудшение речи: менее разборчивое произношение, более бедный словарь, трудности с пониманием.
• Внезапные речевые сбои: неожиданное «забывание» знакомых слов, спутанная речь, невозможность повторить простую фразу.
• Признаки инсульта: внезапное онемение или слабость с одной стороны тела, перекошенное лицо, нарушение координации. Если симптомы прошли за несколько минут (в быту это называют «микроинсультом», а врачи транзиторной ишемической атакой), помощь нужна так же срочно^[27].
• Резкое изменение поведения: дезориентация, возбуждение, потеря внимания или памяти.

Похожие нарушения речи

Некоторые состояния похожи на афазию, но имеют другую природу. Их важно различать при диагностике, потому что подходы к лечению разные.

• Дизартрия: речь невнятная, смазанная или медленная из-за слабости мышц, участвующих в произношении; именно это в быту описывают словами «язык заплетается». Понимание и подбор слов при дизартрии не нарушены, хотя она может сочетаться с афазией^[5].
• Апраксия речи: человек знает слово, но мозг не может спланировать движения для его произношения; она бывает и без афазии и дизартрии, а иногда является первым симптомом первичной прогрессирующей афазии^[28].
• Алексия и аграфия: приобретенная утрата способности читать или писать, которая возникает отдельно или вместе с афазией^[4]. Алексию не следует путать с дислексией, которая является особенностью развития и проявляется с детства.
• Слуховая вербальная агнозия: человек слышит речь, но не распознает ее как речь.
• Когнитивные нарушения: деменция или делирий (острая спутанность сознания) могут влиять на речь, но имеют более широкие проявления.

Коротко: когда «язык заплетается», но человек правильно подбирает слова и все понимает, это чаще дизартрия; при афазии страдает сам язык: слова, их смысл, чтение и письмо.