Что такое диплопия и почему возникает двоение в глазах

Каждый год в США регистрируют около 850 тысяч обращений к врачам из-за двоения в глазах. Большинство из них заканчиваются спокойно: самые частые диагнозы в поликлиниках не угрожают жизни. Но среди тех, кто приехал с двоением в отделение неотложной помощи, примерно у 16% обнаружили инсульт или транзиторную ишемическую атаку, которую в быту называют «микроинсультом»^[1]. Поэтому раздвоенная картинка относится к симптомам, которые не стоит списывать на усталость, даже если самое вероятное объяснение окажется простым.

Читайте:

5 возможных причин затуманивания зрения

Затуманивание зрения, или «туман в глазах»: чем оно отличается от обычной размытости, за какими болезнями скр...

Болезни глаз: симптомы, причины, лечение

Проблемы со зрением встречаются в любом возрасте, от школьной близорукости до глаукомы в пожилом возрасте. К...

Что такое диплопия

Диплопия (в быту говорят «двоение в глазах» или «в глазах двоится») означает, что один предмет человек видит как два изображения. Второе изображение может смещаться в сторону, вверх или вниз либо наискосок, по диагонали^[2]. Двоение бывает постоянным или периодическим, появляется в одном глазу или только тогда, когда смотришь обоими.

Мозг получает от глаз две картинки, которые не совпадают, и не может сложить их в одну. Из-за этого трудно читать, оценивать расстояние до ступеньки или бордюра, водить машину. В быту двоение иногда мешает больше, чем просто плохая острота зрения, потому что человек путается, куда именно смотреть, и чаще спотыкается.

У здорового человека глаза двигаются слаженно, как одна система. Если эту слаженность нарушает что-то в мышцах, нервах или мозге, появляется бинокулярная диплопия. Если же дефект в самой оптике глаза, двоится даже одним глазом. Причин много, и часть из них долго никак себя не выдает.

Типы диплопии

Врачи делят диплопию на два основных типа: монокулярную и бинокулярную. Различить их можно дома: по очереди прикройте один глаз. Если двоение исчезает, когда закрыт любой глаз, оно бинокулярное. Если остается в глазу, который смотрит, это монокулярная диплопия^[3].

Монокулярная диплопия

Монокулярная диплопия не исчезает, если закрыть здоровый глаз. Второе изображение часто выглядит как тень, ореол или «призрак» рядом с четким контуром. Причина обычно в строении самого глаза: роговице, хрусталике или сетчатке. Так же может давать о себе знать неудачно подобранные очки или контактные линзы^[4].

Это наименее опасная форма диплопии, но ее тоже нужно показать офтальмологу. Иногда за ней скрывается начальная катаракта или кератоконус, а их лучше выявить рано.

Бинокулярная диплопия

Бинокулярная диплопия исчезает, если закрыть один глаз. Оба глаза по отдельности видят нормально, проблема в том, что они смотрят немного в разные стороны. Такое расхождение врачи называют нарушением положения глаз, или косоглазием^[2]. Виноваты могут быть глазодвигательные мышцы, черепные нервы, которые ими управляют, или участки мозга, координирующие взгляд.

Этот тип чаще говорит о более серьезных нарушениях и требует более тщательного обследования. Среди людей, обратившихся в офтальмологическое отделение неотложной помощи из-за двоения, бинокулярное было у 88,5%, а монокулярное у 11,5%^[5]. Бинокулярное двоение сопровождает поражение черепных нервов, рассеянный склероз, последствия черепно-мозговой травмы.

Коротко: простой тест с прикрыванием глаза уже многое подсказывает. Двоение, которое исчезает при закрытом любом глазе, связано с положением глаз и чаще требует осмотра невролога.

Горизонтальная и вертикальная диплопия

Диплопия различается и по тому, как именно расходятся изображения. Для врача это важная подсказка: направление сдвига указывает, какая мышца или нерв может быть поражен.

Горизонтальная диплопия

Горизонтальная диплопия означает, что два изображения стоят рядом, одно сбоку от другого. Чаще всего ее вызывает слабость латеральной или медиальной прямой мышцы глаза, которые поворачивают глаз наружу и к носу. У взрослых горизонтальное двоение часто вызывает поражение отводящего нерва (VI пара черепных нервов); эти нервы еще называют черепно-мозговыми. В одном исследовании именно изолированный паралич отводящего нерва оказался самой многочисленной группой диагнозов среди пациентов с двоением^[5].

Вертикальная диплопия

Вертикальная диплопия выглядит так, будто один предмет стоит над другим. Обычно она связана с верхней или нижней прямой мышцей или косыми мышцами глаза. Частой причиной бывает поражение блокового нерва (IV пара), которое нередко связано с травмой головы^[6]. Вертикальное двоение бывает и после травм орбиты (глазницы). Люди с таким двоением инстинктивно наклоняют голову к плечу, потому что в этом положении картинки сливаются.

Диагональная диплопия

Иногда изображения смещаются одновременно и в сторону, и по вертикали. Такая диагональная (косая) диплопия встречается при поражении блокового или глазодвигательного нерва, при одновременной слабости нескольких мышц или при нарушении центральной координации взгляда в стволе мозга.

Симптомы диплопии

Двоение в глазах трудно не заметить, но оно редко бывает единственным симптомом. Сопутствующие проявления помогают понять, откуда берется диплопия, особенно если двоение возникло внезапно.

В зависимости от причины к основному симптому могут присоединяться^[4]:

• Головная боль: от перенапряжения глаз или из-за неврологической причины.
• Тошнота: мозг получает противоречивые сигналы от глаз, и вестибулярная система реагирует так же, как при укачивании.
• Головокружение: мозг не может совместить две расходящиеся картинки, и человек теряет пространственную ориентацию.
• Боль в глазах: особенно при движении глазными яблоками или при попытке сфокусировать взгляд.
• Усталость и трудности с концентрацией: мозг постоянно пытается «исправить» картинку, и это быстро истощает.

Дети часто не жалуются на двоение, потому что не понимают, что видят иначе. Насторожить должны прищуривание, прикрывание одного глаза ладонью, наклон головы или привычка смотреть на собеседника искоса^[3].

Не обязательно все эти симптомы появляются одновременно. Но двоение, которое возникло внезапно или сопровождается болью в глазах, требует осмотра врача в тот же день^[3]. Скорую помощь (103) вызывают, если двоение сочетается с:

• сильной внезапной головной болью или расширенным зрачком на одном глазу, особенно с опущением века^[3]. Так может проявляться сдавление глазодвигательного нерва аневризмой сосуда мозга: аневризмы вызывали около 10% параличей глазодвигательного нерва, в 94% случаев паралич начинался с боли, а зрачок оставался неповрежденным лишь в 2%^[7];
• слабостью или онемением половины тела, нарушением речи, спутанностью сознания: это возможные признаки инсульта^[4];
• травмой головы накануне^[3].

В исследовании в отделении неотложной помощи серьезную причину двоения нашли у трети пациентов. Чаще всего это был инсульт (45,2%), далее рассеянный склероз, опухоли мозга и аневризмы. Среди людей с сопутствующими неврологическими симптомами доля таких причин достигала 56,3%, а при изолированном двоении составляла 11%^[8].

Причины диплопии

Диплопия не является отдельной болезнью, это симптом. Поэтому первым шагом определяют ее тип: причины монокулярной и бинокулярной диплопии разные, и от этого зависит, какое обследование нужно.

Причины монокулярной диплопии

Монокулярная форма возникает из-за изменений в одном глазу и не исчезает, если закрыть другой. Природа у нее преимущественно оптическая: свет попадает на сетчатку не в одну точку^[3].

• Астигматизм: неравномерная кривизна роговицы, из-за которой лучи фокусируются в разных точках.
• Близорукость (миопия) или дальнозоркость (гиперметропия): при неправильной коррекции чаще дают размытость, но иногда и двойной контур^[4].
• Катаракта: помутнение хрусталика, которое рассеивает свет и создает эффект «тени» вокруг предметов.
• Кератоконус: роговица истончается и выпячивается конусом, из-за чего нарушается ее оптическая форма^[3].
• Синдром сухого глаза: нестабильная слезная пленка неравномерно преломляет свет; двоение часто уменьшается после моргания.
• Неправильно подобранные очки или линзы: особенно при большой разнице в диоптриях между глазами.

Причины бинокулярной диплопии

Бинокулярная диплопия исчезает, когда один глаз закрывают. Она связана с тем, что глаза перестали двигаться синхронно, и причину приходится искать тщательнее.

• Косоглазие (страбизм): глаза смотрят в разные точки. Косоглазие с детства редко дает двоение, потому что мозг учится «выключать» одно изображение, а вот приобретенное во взрослом возрасте обычно двоит заметно. Косоглазие относится к более широкой группе состояний, которые называют нарушениями бинокулярного зрения.
• Поражение черепных нервов (III, IV, VI пары): глазодвигательный, блоковый и отводящий нервы управляют всеми мышцами, которые двигают глаз. Их параличи вызвали 67% случаев бинокулярной диплопии в британском исследовании^[5].
• Миастения: в основном аутоиммунное заболевание, при котором нарушается передача сигнала от нерва к мышце. Оно часто начинается с глаз: опускается веко и двоится в глазах, а после отдыха становится лучше^[9]. Если миастения сначала затрагивает только глаза, примерно у 39% людей со временем слабость распространяется на другие мышцы^[10].
• Рассеянный склероз: поражение оболочек нервных волокон в мозге нарушает передачу сигналов к мышцам глаз. Среди серьезных причин двоения в отделении неотложной помощи рассеянный склероз составил 18,3%^[8].
• Инсульт или транзиторная ишемическая атака: нарушение кровоснабжения участков ствола мозга, которые управляют движениями глаз.
• Сахарный диабет и высокое давление: они повреждают мелкие сосуды, питающие глазодвигательный или отводящий нерв, и нерв на время перестает работать. Такое микрососудистое поражение было у 59% пациентов с параличами черепных нервов, и у большинства из них двоение проходило само^[5]. Это не то же самое, что диабетическая нейропатия ног, хотя механизм поражения мелких сосудов похож.
• Опухоли, аневризмы, травмы черепа: могут давить на нервы или мышцы и нарушать симметрию движения глаз^[7].
• Тиреоидная офтальмопатия (офтальмопатия Грейвса): воспаление тканей орбиты при болезни Грейвса (ее еще называют базедовой болезнью) с отеком глазодвигательных мышц и выпячиванием глаз (экзофтальмом). Это самая частая причина выпячивания глаз у взрослых, она встречается у 25–50% людей с болезнью Грейвса^[11]. Курение связано и с развитием офтальмопатии, и с двоением при ней^[12].
• Дефицит витамина B1 (тиамина): в быту его называют «авитаминозом», хотя речь о нехватке одного конкретного витамина. Чаще всего встречается при злоупотреблении алкоголем и может вызвать энцефалопатию Вернике, при которой сочетаются паралич глазодвигательных мышц, шаткость походки и спутанность сознания. Это состояние угрожает жизни^[13].
• Гигантоклеточный (височный) артериит: воспаление артерий у людей старше 50 лет. Двоение встречается примерно у 7% таких пациентов, поэтому новое бинокулярное двоение у пожилого человека с головной болью в висках или болью в челюсти при жевании требует срочного обследования^[14].

Диагностика диплопии

Двоение в глазах как симптом требует внимательного анализа. Врач выясняет тип диплопии и ее источник: оптический, мышечный, неврологический или центральный. Для этого оценивают зрение, движения глаз, а иногда и работу мозга. Всех, у кого двоение появилось остро, обследуют немедленно, а при головной боли или изменении зрачка нужна нейровизуализация в тот же день^[2].

Клиническое обследование

Первый этап состоит в осмотре офтальмолога или невролога. Врач расспрашивает, когда появилось двоение, как расположены изображения и меняется ли оно в течение дня, а затем проверяет базовые функции зрения.

• Визометрия: проверка остроты зрения каждого глаза отдельно. Помогает найти нескорректированную близорукость, дальнозоркость или астигматизм.
• Кавер-тест (тест с прикрыванием): пациент смотрит на предмет, врач прикрывает один глаз и следит, сдвинется ли другой. Так выявляют явное косоглазие.
• Альтернирующий кавер-тест: глаза прикрывают по очереди, чтобы выявить скрытое косоглазие (гетерофорию) или очень малый угол косоглазия, незаметный на глаз.
• Тест с призмами: измеряет угол отклонения глаза и сдвиг изображений. Нужен, чтобы подобрать призматические очки.
• Оценка движений глаз в разных направлениях взгляда: пациент следит за ручкой или фонариком вправо, влево, вверх, вниз и по диагонали. Так видно, какая мышца или нерв «не дотягивает».

Эти простые тесты составляют основу диагностики. Часто уже они подсказывают, в оптике ли глаза причина, в мышцах или нервах, еще до назначения томографии. Монокулярная диплопия в большинстве случаев не требует дополнительных исследований, кроме осмотра глаза^[4].

Объективные исследования

Если осмотра недостаточно или есть подозрение на поражение нервной системы, назначают дополнительные обследования.

• Магнитно-резонансная томография (МРТ): при подозрении на рассеянный склероз, опухоль, воспаление или инсульт. Особенно нужна, когда двоение постепенно усиливается без понятной причины.
• Компьютерная томография (КТ): после травм, например удара в область глаза или черепно-мозговой травмы. Показывает переломы стенок орбиты, ущемление мышц, инородные тела. При изолированном двоении без других неврологических признаков обычная КТ головы в исследовании не выявила ни одной из 13 серьезных причин, а при сопутствующих симптомах нашла 37,5%^[8]. Поэтому при подозрении на инсульт или аневризму врач может назначить МРТ или исследование сосудов.
• Анализы крови: глюкоза, тиреотропный гормон и тироксин, витамин B1, показатели воспаления (С-реактивный белок, скорость оседания эритроцитов, лейкоциты), антитела к ацетилхолиновым рецепторам при подозрении на миастению.
• Электромиография: в том числе одноволоконная, и тест с повторной стимуляцией нерва применяют, когда подозревают нарушение нервно-мышечной передачи, то есть миастению.

Специализированные тесты

Некоторые клиники также используют узкоспециализированные методы:

• Оценка слияния изображений (фузии): пациент смотрит сквозь специальные фильтры или призмы, и врач оценивает, способен ли мозг соединить два изображения в одно.
• Тест с красным стеклом: перед одним глазом ставят красное стекло. Пациент описывает, где видит красное и белое изображение, и по их расположению врач определяет пораженную мышцу.
• Тест Гесса (координметрия): графическая оценка движений глаз на специальной сетке, которая показывает, какая мышца ослаблена, а какая работает чрезмерно.

Цель диагностики состоит в поиске источника двоения. Иногда причина очевидна уже после осмотра, а иногда человека обследуют несколько специалистов: офтальмолог, невролог, эндокринолог, порой оториноларинголог, если процесс распространяется на орбиту из придаточных пазух носа. Только после этого выбирают лечение.

Лечение диплопии

Лечение двоения зависит от причины. Диплопия является симптомом, поэтому лечат то, что ее вызвало, а само двоение тем временем компенсируют. Кому-то достаточно новых очков, кому-то нужны операция, коррекция работы щитовидной железы или лечение нервной системы^[3].

Оптическая и консервативная коррекция

Если причина в оптике глаза или в небольшом сдвиге глаз, помогает офтальмолог:

• Новые очки или контактные линзы: при нескорректированной близорукости, астигматизме или дальнозоркости.
• Призматические линзы: смещают изображение так, чтобы картинки от двух глаз слились. Подходят при небольшом отклонении, в том числе при скрытом косоглазии или после инсульта.
• Заклеивание одного глаза (окклюзия): временный способ избавиться от двоения, например при паралитическом косоглазии, пока состояние не стабилизируется. Вместо повязки можно заклеить одно стекло очков матовой пленкой.

Иногда помогают ортоптические упражнения, то есть специальные тренировки координации глаз^[3]. Их назначают только тогда, когда исключено активное неврологическое заболевание.

Лечение основного заболевания

Когда двоение вызвано системной или неврологической болезнью, главная задача состоит в лечении этой болезни. Часто над этим работают вместе офтальмолог, невролог, эндокринолог, иногда нейрохирург.

• Миастения: применяют антихолинэстеразные средства (например, пиридостигмин) и иммуносупрессивную терапию, только по назначению врача.
• Тиреоидная офтальмопатия: нужны нормализация уровня гормонов щитовидной железы, отказ от курения и противовоспалительное лечение. При выраженном экзофтальме возможна операция.
• Рассеянный склероз: назначают терапию, изменяющую течение заболевания, а во время обострений иногда пульс-терапию глюкокортикоидами.
• Инсульт или черепно-мозговая травма: лечение в остром периоде и реабилитация с акцентом на восстановление функций черепных нервов.
• Сахарный диабет: контроль уровня глюкозы крови и артериального давления. При микрососудистом параличе нерва двоение обычно проходит само, поэтому сначала врач наблюдает^[5].
• Гигантоклеточный артериит: требует немедленного назначения высоких доз глюкокортикоидов, чтобы сохранить зрение^[15].

Если причина в опухоли, инфекции или воспалении в мозге, план лечения составляют индивидуально после МРТ и консилиума.

Хирургическое вмешательство

Операцию назначают, когда другие методы не помогают или когда изменения в мышцах или костях необратимы. Основные показания:

• Косоглазие: хирургически меняют место прикрепления глазодвигательных мышц, чтобы выровнять положение глаз.
• Катаракта: помутневший хрусталик удаляют и ставят искусственный; это часто полностью устраняет монокулярное двоение^[4].
• Травмы орбиты: восстанавливают положение костных отломков или освобождают ущемленную мышцу.

Хирургия редко бывает первым шагом. С операцией при паралитическом двоении обычно ждут, пока угол косоглазия стабилизируется, чтобы результат был предсказуемым.

Прогноз и повседневная жизнь с диплопией

Внезапное двоение всегда пугает, но далеко не каждый случай становится хроническим или опасным. Двоение часто кратковременное и у многих проходит само или после простой коррекции^[4]. У других симптом длится долго или возвращается.

Монокулярная диплопия в большинстве случаев имеет хороший прогноз, если ее вызывают нарушения рефракции, сухость глаз или катаракта. Правильные очки, лечение сухости или замена хрусталика возвращают четкую картинку.

Бинокулярная диплопия зависит от причины. Микрососудистые параличи черепных нервов у людей с диабетом или гипертонией обычно проходят сами за несколько месяцев: в британском исследовании 87% выздоровели за 5 месяцев и 95% за год^[5]. Если двоение усиливается или не проходит, нужно дальнейшее обследование. При других причинах современное лечение дает либо полное восстановление, либо стойкую компенсацию.

Пока двоение не устранено, придется изменить некоторые привычки. Не рекомендуется:

• Водить автомобиль: двоение нарушает оценку расстояния. Британская служба здравоохранения NHS подчеркивает, что с диагностированной диплопией водить нельзя, пока врач не подтвердит, что это безопасно^[3].
• Работать на высоте или с точными механизмами: даже короткая дезориентация может закончиться травмой.
• Долго читать или работать с экраном без перерывов: при зрительном перенапряжении симптомы могут усиливаться.

Со временем зрение либо восстанавливается, либо человек приспосабливается: привыкает поворачивать голову в сторону, где двоения нет, пользуется призматическими очками или заклеивает одно стекло.

В более тяжелых случаях, после инсульта, при рассеянном склерозе или прогрессирующем поражении нервов, двоение может остаться надолго. Тогда задача состоит в том, чтобы подобрать средства, которые лучше всего уменьшают симптом и сохраняют качество жизни.