Мигрень с аурой: симптомы и лечение

Мерцающая зигзагообразная линия, которая медленно ползёт по полю зрения, имеет точное соответствие в мозге. Когда троим людям записали функциональную МРТ прямо во время ауры, волна изменений прошла по зрительной коре со скоростью около 3,5 мм в минуту, синхронно с тем, как разрасталась картинка перед глазами^[1]. Эту волну называют корковой распространяющейся депрессией: нейроны сначала возбуждаются, а затем на время «замолкают». Именно поэтому аура нарастает минутами, а не включается мгновенно.

Аура при мигрени включает нарушения зрения, чувствительности или речи, которые возникают до головной боли или сопровождают её. Иногда аура проходит вовсе без боли^[2].

Читайте:

Мигрень: как распознать и лечить

Мигрень — не просто сильная головная боль, а неврологическая болезнь с приступами, тошнотой и чувствительно...

Этот тип мигрени есть примерно у 25–30% людей, страдающих мигренью^[3], а головная боль у них может быть разной по силе. Чаще всего аура выглядит как мерцающие зигзаги, слепое пятно или покалывание в руке. По международным критериям ICHD-3 хотя бы один симптом распространяется постепенно, в течение 5 минут и дольше, каждый симптом длится от 5 до 60 минут и полностью проходит^[2]. Для многих людей аура становится сигналом, что приближается приступ.

Аура может проявляться в нескольких формах в зависимости от того, какой участок мозга затрагивает волна. Самые распространённые — зрительные нарушения, далее идут чувствительные симптомы, реже встречаются трудности с речью^[2].

Миф: мигрень — это просто сильная головная боль. На самом деле: это неврологическое заболевание с аурой, тошнотой, светобоязнью и фазами до и после боли; в 2016 году мигренью болели около 1,04 млрд человек, и она отняла 45,1 млн лет жизни с инвалидностью, в несколько раз больше, чем головная боль напряжения^[4]. Чем мигрень отличается от обычной головной боли, врач определяет по совокупности признаков.

Зрительные нарушения

Зрительные нарушения — самое частое проявление ауры: они встречаются более чем у 90% людей с мигренью с аурой, по крайней мере во время некоторых приступов^[2]. Симптомы бывают разнообразными, но всегда носят временный характер.

К зрительным симптомам относят:

• Скотомы: тёмные пятна или «дыры» в поле зрения, из-за которых человек не видит часть изображения. Они могут казаться статичными или пульсирующими.
• Цветные пятна или яркие точки, которые появляются неожиданно и могут перемещаться в поле зрения.
• Мелькание света или «звёзды», создающие эффект вспышек или молний.
• Зигзагообразные линии, которые постепенно «расходятся» в поле зрения. Их называют «фортификационными фигурами» из-за сходства с планом старинных крепостей; типично зигзаг появляется рядом с точкой фиксации взгляда и постепенно смещается вправо или влево^[2].
• Туннельное зрение, когда поле зрения сужается и человек видит только то, что непосредственно перед ним.
• Временная потеря зрения в части поля зрения. При типичной ауре она длится от 5 до 60 минут; более долгие эпизоды требуют осмотра врача^[2].

Часто эти симптомы начинаются у центра поля зрения и постепенно распространяются к периферии. Зрительная аура рождается в коре мозга, поэтому обычно охватывает одну и ту же половину поля зрения обоих глаз. Человек нередко воспринимает это как проблему «одного глаза», хотя на самом деле у него выпадает половина поля зрения; настоящие симптомы только в одном глазу характерны для ретинальной мигрени и других состояний^[5]. Зрительные симптомы обычно возникают перед головной болью, но иногда продолжаются и во время неё.

Физические ощущения

Чувствительные симптомы — второй по частоте вид ауры после зрительных. Типичное описание: «иголки и булавки», которые медленно движутся от места, где появились^[2]. Такие ощущения обычно начинаются на одной стороне тела и воспринимаются как странные, но не болезненные.

Физические проявления ауры могут быть разнообразными и включают:

• «Иголки и булавки»: покалывание, которое обычно начинается с пальцев рук и может перемещаться на другие участки, включая лицо.
• Онемение в разных частях тела, чаще всего в руке или лице. Люди описывают это как потерю чувствительности или ощущение «деревянности».
• Головокружение или потеря равновесия, из-за которых человек чувствует себя неустойчиво на ногах. Настоящее вращательное головокружение вместе с другими симптомами ствола мозга описано ниже, в редких формах.
• Слабость мышц на одной стороне тела. Это уже двигательная аура, которую выделяют в отдельную гемиплегическую мигрень; она может напоминать инсульт, поэтому первый такой эпизод требует немедленного осмотра врача^[6].
• Ощущение изменения размеров тела, когда кажется, что руки, ноги или лицо больше или меньше, чем на самом деле. Такие искажения восприятия встречаются редко и не входят в основные критерии ауры, но могут сильно дезориентировать.

Например, человек вдруг чувствует лёгкое покалывание в пальцах правой руки. За несколько минут оно распространяется на всю руку, а затем переходит на правую сторону лица, и рука словно теряет чувствительность. Постепенное «переползание» симптома с места на место — типичная черта ауры.

Нарушения речи

Речевые нарушения во время ауры встречаются реже зрительных и чувствительных^[2], но пугают больше всего, особенно когда возникают впервые.

• Трудности в выборе слов: человеку сложно подобрать нужное слово, даже если он хорошо его знает. Это ощущается так, будто слова «вылетели из головы».
• Забывание слов: иногда не удаётся вспомнить даже простые термины или имена.
• Нечёткая или смазанная речь: звуки становятся невнятными или перепутанными.
• Нарушение понимания речи: человеку может казаться, что он не понимает сказанного другими, будто слова потеряли смысл.

Такие симптомы близки к афазии и связаны с временными изменениями в речевых зонах мозга. Они могут сочетаться со зрительными или чувствительными симптомами, а длительность каждого речевого симптома, как и других проявлений ауры, укладывается в 5–60 минут^[2].

Например, человек начинает разговор, но вдруг забывает слово или не может закончить предложение. Другой сценарий: он понимает, что хочет сказать, но речь становится нечёткой, и окружающие не могут его понять.

Другие симптомы ауры

Помимо зрительных, чувствительных и речевых симптомов, люди с мигренью описывают и менее типичные ощущения. Часть из них относится к редким формам ауры, часть возникает в продромальной стадии, за часы до боли.

• Изменения памяти или чувство растерянности: человек ощущает, что мышление замедлилось, а вспомнить что-то становится сложно.
• Чувство страха или тревоги без видимых причин. Такие эпизоды описывают некоторые пациенты, однако они не входят в критерии ауры, и связь с приступом устанавливает врач.
• Фантомные запахи: человек чувствует запахи, которых нет, например дыма или духов. Обонятельная аура описана лишь как редкое явление, поэтому такой симптом стоит обсудить с неврологом.
• Временный паралич или нарушение сознания: слабость конечностей встречается при гемиплегической мигрени, а сниженный уровень сознания входит в симптомы ауры ствола мозга^[7].

Редкие формы мигрени с аурой

Некоторые типы мигрени с аурой встречаются лишь у небольшой части людей и требуют особого внимания, потому что их легко спутать с инсультом.

• Гемиплегическая мигрень: сопровождается слабостью или параличом одной стороны тела. Двигательные симптомы обычно длятся меньше 72 часов, бывает семейная форма с наследственными мутациями^[6].
• Мигрень с аурой ствола мозга: требует как минимум двух симптомов из списка: нарушение произношения, вращательное головокружение, шум в ушах, снижение слуха, двоение в глазах, нарушение координации, сниженный уровень сознания. Мышечной слабости при этой форме нет^[7].
• Глазная (ретинальная) мигрень: затрагивает только один глаз, вызывая временную слепоту, мерцание или тёмные пятна. Это очень редкая форма, и перед диагнозом врач исключает другие причины временной слепоты на один глаз^[5].

Несмотря на то что эти симптомы временные, они вызывают значительный дискомфорт и даже панику. Гемиплегическая мигрень из-за сходства с инсультом требует срочного обращения к врачу, чтобы исключить более серьёзные состояния.

Лечение мигрени с аурой

Лечение зависит от тяжести и частоты приступов. У терапии две цели: снять боль и сопутствующие симптомы во время приступа и уменьшить число новых эпизодов.

Препараты для снятия симптомов

Для облегчения симптомов во время приступа используются такие средства:

• Безрецептурные обезболивающие: ацетилсалициловая кислота, ибупрофен, напроксен или парацетамол подходят для лёгких и умеренных приступов^[8]. Их принимают, как только началась головная боль, и не чаще 2 дней в неделю, чтобы не спровоцировать головную боль от избыточного приёма лекарств^[9].
• Препараты от тошноты: метоклопрамид, часто вместе с обезболивающим или триптаном^[8]; также применяют домперидон.
• Триптаны: суматриптан, золмитриптан и другие препараты первой линии для умеренных и тяжёлых приступов^[8]. На саму ауру они не действуют: в плацебо-контролируемом исследовании 171 пациента инъекция суматриптана во время ауры не сократила её (медиана 25 против 30 минут) и не предотвратила боль: умеренная или сильная боль развилась у 68% против 75% в группе плацебо^[10]. При гемиплегической мигрени и мигрени с аурой ствола мозга триптаны противопоказаны^[11].
• Гепанты: римегепант и уброгепант блокируют действие пептида CGRP и применяются для снятия приступа^[8].

Коротко: таблетка триптана во время мерцания перед глазами бесполезна; её время наступает, когда начинает болеть голова.

Профилактическое лечение

Людям с частыми или очень тяжёлыми приступами врач может рекомендовать профилактическое лечение. Оно включает:

• Антидепрессанты: амитриптилин или венлафаксин^[8].
• Препараты для снижения артериального давления: бета-блокаторы (пропранолол, метопролол) или блокаторы кальциевых каналов (верапамил, флунаризин)^[8].
• Противоэпилептические средства: топирамат или вальпроат^[8].
• Моноклональные антитела к CGRP: эренумаб, фреманезумаб, галканезумаб; их вводят раз в месяц или в квартал, когда другие препараты не помогли^[8].
• Инъекции ботулотоксина: метод для хронической мигрени (головная боль 15 и более дней в месяц), при эпизодической мигрени его не рекомендуют^[11]. Препарат вводят в мышцы головы и шеи каждые 12 недель; в объединённом анализе исследований PREEMPT за 13–24 недели менее 15 дней боли в месяц было у 56,1% пациентов против 49,1% на плацебо^[12].

Домашние средства и самопомощь

Облегчить приступ можно и дома:

• Отдых в тёмной комнате: яркий свет и шум часто усиливают симптомы, поэтому во время приступа помогает полежать или поспать в темноте^[9].
• Холодный компресс: холод относится к самым распространённым способам самопомощи при мигрени; в рандомизированном исследовании замороженная повязка на шею в области сонных артерий в начале боли значительно уменьшала боль^[13].
• Техники релаксации: йога, тренировки релаксации и когнитивно-поведенческая терапия входят в рекомендованные немедикаментозные методы^[8].

Предотвращение новых приступов

Большинство людей с мигренью называют свои триггеры: стресс (80%), гормональные изменения (65%), пропуск еды (57%), смену погоды (53%), изменения сна (50%) и алкоголь (38%, чаще всего вино)^[8]. Отсюда простые правила:

• Соблюдайте регулярный режим сна, избегая как недосыпания, так и избыточного сна.
• Не пропускайте приёмы пищи и ограничьте алкоголь. Шоколад часто считают триггером, однако обзор 25 исследований поставил вопрос, не является ли тяга к сладкому ранним признаком уже начавшегося приступа^[14]. Личные пищевые триггеры лучше выявлять по дневнику головной боли^[8].
• Пейте достаточно воды в течение дня^[8].
• Контролируйте уровень стресса с помощью релаксационных техник и регулярных физических упражнений^[8].

Важность исключения других состояний

Симптомы мигрени с аурой иногда похожи на признаки серьёзных неврологических заболеваний, поэтому врач оценивает и характер ауры, и локализацию головной боли, и красные флаги. Прежде всего исключают:

• Инсульт, особенно если внезапно появляются слабость, онемение или трудности с речью.
• Транзиторная ишемическая атака (ТИА), временное нарушение кровообращения в мозге. В отличие от ауры, ТИА редко даёт «позитивные» симптомы вроде мерцания или покалывания и не нарастает постепенно^[11].
• Ретинальные расстройства, например отслойка сетчатки, которая тоже может вызывать потерю зрения.

Миф: аура означает, что в мозге происходит маленький инсульт. На самом деле: аура — обратимая волна электрической активности, которая распространяется по коре и проходит бесследно^[1]. Вместе с тем мигрень с аурой примерно вдвое повышает риск ишемического инсульта (относительный риск 2,16), а курение, возраст до 45 лет и приём оральных контрацептивов усиливают эту связь^[15]. Поэтому комбинированные контрацептивы с эстрогеном при мигрени с аурой отнесены к категории 4, то есть противопоказаны^[16].