Глаукома: симптомы, причины и лечение

В 2020 году глаукома стала второй причиной слепоты в мире среди людей старше 50 лет: 3,6 млн случаев, больше вызвала только катаракта^[1]. Разница между ними принципиальная. Катаракту можно прооперировать и вернуть зрение, а часть поля зрения, которую забрала глаукома, не вернет никакое лечение^[2]. При этом большинство людей с самой распространенной формой болезни годами ничего не ощущает.

Что такое глаукома

Глаукома означает группу заболеваний глаза, при которых постепенно гибнут волокна зрительного нерва^[2]. Зрительный нерв работает как кабель, передающий изображение от сетчатки к мозгу. Врачи называют такое поражение оптической нейропатией: это хронический, прогрессирующий и необратимый процесс^[3].

Повышенное внутриглазное давление (ВГД) играет здесь большую роль, однако оно не является обязательным признаком. Давление выше 21 мм рт. ст. повреждает нерв далеко не у всех. В то же время часть людей имеет глаукому при вполне нормальном давлении^[3].

Миф: если давление в глазу нормальное, глаукомы нет. На самом деле: существует глаукома нормального давления, при которой зрительный нерв поражается без повышенного ВГД, и ее причина до сих пор неизвестна^[4]. Поэтому одного измерения давления для проверки мало: врач должен осмотреть сам нерв и поле зрения.

Болезнь может годами прогрессировать без всяких ощущений. Глаукома встречается в любом возрасте, но учащается после 40 лет: среди людей 40–80 лет ею болеют примерно 3,5%^[5]. В 2013 году таких людей в мире было 64,3 млн, а к 2040 году, по прогнозу, станет 111,8 млн^[5].

Хорошая новость в том, что лечение останавливает или существенно замедляет потерю зрения^[2]. Чем раньше болезнь выявлена, тем больше зрения удается сохранить.

Как развивается глаукома

Внутри глаза постоянно образуется прозрачная жидкость, водянистая влага. Она питает хрусталик и роговицу, а затем оттекает через дренажную систему в углу между роговицей и радужкой. Главный «фильтр» там называется трабекулярной сетью. Когда жидкости образуется столько же, сколько оттекает, давление в глазу стабильно.

При глаукоме этот баланс часто нарушается: отток замедляется, жидкость накапливается, и давление растет. Повышенное давление давит на диск зрительного нерва (место, где нерв выходит из глаза) и постепенно разрушает его волокна. Однако на состояние нерва влияют и кровоснабжение, и индивидуальная уязвимость, поэтому у одних людей нерв выдерживает высокое давление годами, а у других гибнет при нормальном.

Именно давление остается тем фактором риска, на который медицина умеет влиять, и целью лечения^[6][3]. В крупном исследовании Early Manifest Glaucoma Trial каждый миллиметр ртутного столба снижения давления в начале лечения уменьшал риск прогрессирования примерно на 10%, а само лечение вдвое снижало риск ухудшения^[7].

Потеря зрения при глаукоме обычно начинается с периферии, часто со стороны носа, и человек долго ее не замечает: мозг «дорисовывает» картинку, а второй глаз компенсирует дефект^[2]. Когда изменения становятся заметными, часть волокон уже погибла.

Проявления и симптомы

Самая распространенная форма, открытоугольная глаукома, в начале не дает никаких симптомов: ее обычно находят во время планового осмотра глаз^[8]. Боль, покраснение или затуманивание для нее не характерны. Позже появляются изменения поля зрения:

• Изменения поля зрения: появление «слепых пятен» (скотом), сужение периферического зрения вплоть до эффекта «туннельного зрения»^[2].
• Ухудшение адаптации к смене освещения: трудности со зрением в сумерках или при переходе из темноты на свет.
• Трудности с фокусировкой и затуманивание зрения: на поздних стадиях, когда поражена значительная часть нерва.

Яркие жалобы, которые часто приписывают любой глаукоме, на самом деле описывают острый приступ закрытоугольной глаукомы. Он возникает, когда давление в глазу резко подскакивает за несколько часов. Это неотложное состояние^[8]:

• Резкая боль в глазу: сильная, обычно с одной стороны, с ощущением распирания.
• Покраснение глаза.
• Внезапное ухудшение зрения: туман или пелена перед глазом.
• Радужные круги вокруг источников света: особенно заметны в темноте.
• Сильная головная боль: обычно в области лба или виска на стороне пораженного глаза.
• Тошнота и рвота: из-за них приступ иногда путают с мигренью или отравлением^[9].

Если такие симптомы появились внезапно, звоните 103 или 112 либо немедленно езжайте к офтальмологу в отделение неотложной помощи. Садиться за руль самому не стоит: попросите кого-то отвезти вас^[8]. Результат лечения определяет прежде всего то, насколько быстро человек получил помощь и сколько длился приступ^[9].

Коротко: обычная глаукома не болит и не краснеет, поэтому ее находят только на осмотре. Боль в глазу с тошнотой и радужными кругами вокруг ламп означает острый приступ, с которым едут к врачу в тот же день, не дожидаясь утра.

Факторы риска и причины

Глаукома развивается под влиянием нескольких факторов одновременно. Главный из тех, на которые можно повлиять, это внутриглазное давление^[6]. Остальные определяют, насколько уязвимы зрительный нерв и дренажная система глаза.

К основным факторам риска глаукомы относятся:

• Возраст: риск заметно растет после 60 лет^[2], а острый приступ закрытоугольной глаукомы чаще всего случается в 55–65 лет^[9].
• Наследственность: если глаукома есть у родителей, братьев или сестер, риск значительно выше. В Роттердамском исследовании он был в 9,2 раза больше^[3].
• Хронические заболевания: у людей с сахарным диабетом риск глаукомы в среднем на 48% выше и растет с каждым годом болезни^[10]. Артериальная гипертензия связана с немного более высоким внутриглазным давлением и риском открытоугольной глаукомы на 16% выше^[11].
• Расовая и этническая принадлежность: у людей африканского происхождения открытоугольная глаукома встречается почти втрое чаще, чем у европейцев, а закрытоугольная наиболее распространена в Азии^[5].
• Нарушения рефракции: близорукость (миопия) почти вдвое повышает риск открытоугольной глаукомы, сильная еще больше^[12]. Дальнозоркость (гиперметропия) связана с закрытоугольной формой^[9].
• Пол: у женщин острый приступ закрытоугольной глаукомы случается в 2–4 раза чаще, чем у мужчин^[9].
• Длительное применение кортикостероидов: сильнее всего повышают давление стероидные глазные капли и инъекции вокруг глаза^[3], но таблетки и кремы тоже могут.
• Перенесенные травмы или операции на глазу: могут повредить дренажные пути^[13].
• Воспаления глаз: увеит (воспаление сосудистой оболочки глаза) и стероиды, которыми его лечат, могут нарушать отток жидкости^[13].

Связь глаукомы с курением, стрессом и малоподвижным образом жизни изучают, но эти данные в основном наблюдательные, и причинно-следственная связь не доказана^[6]. Отдельное состояние представляет офтальмогипертензия: давление повышено, а нерв еще здоров. В исследовании OHTS капли, снижавшие давление примерно на 22%, за 5 лет уменьшили вероятность развития глаукомы с 9,5% до 4,4%^[14]. Поэтому людям с офтальмогипертензией нужен регулярный контроль, а части из них и лечение.

Людям с узким углом передней камеры (так бывает при дальнозоркости) стоит знать о лекарствах, которые могут спровоцировать острый приступ. Это некоторые холинолитики (препараты, которые расслабляют гладкие мышцы и расширяют зрачок), сосудосуживающие средства от насморка (деконгестанты), отдельные антидепрессанты и триптаны, а также топирамат^[15]. Большинство этих лекарств опасны именно для анатомически предрасположенных глаз с узким углом^[15], так что о таком диагнозе стоит предупреждать врача и фармацевта.

Разновидности глаукомы

Глаукома делится на несколько основных типов в зависимости от того, почему нарушается отток жидкости или гибнет нерв. От типа зависит, какое лечение подойдет.

Первичная открытоугольная глаукома

Это самый распространенный тип глаукомы. Дренажный угол остается открытым, но трабекулярная сеть постепенно хуже пропускает жидкость, и давление медленно растет. Сюда же относится глаукома нормального давления с такими же изменениями нерва и поля зрения^[3].

Особенности этого типа:

• Прогрессирует медленно и безболезненно.
• Первые изменения в поле зрения остаются незамеченными.
• Обычно диагностируется во время профилактического осмотра^[8].
• Чаще встречается у людей старшего возраста.

Первичная закрытоугольная глаукома

Возникает, когда радужка перекрывает дренажный угол между роговицей и радужкой, и жидкость перестает оттекать^[16]. Закрытие может нарастать постепенно, без симптомов, а может произойти внезапно и вызвать острый приступ. Острый приступ является неотложным состоянием^[16].

Симптомы острого приступа:

• Резкая боль в глазу.
• Сильная головная боль, тошнота и рвота.
• Затуманивание зрения, радужные круги вокруг источников света.
• Резкое покраснение глаза.

Закрытоугольная глаукома чаще бывает у людей с дальнозоркостью: в таком глазу передняя камера мельче, и радужка расположена ближе к дренажному углу^[9]. Приступ может спровоцировать тусклое освещение, потому что в темноте зрачок расширяется^[9].

Вторичная глаукома

Развивается вследствие других заболеваний или состояний, у которых есть конкретная причина нарушения оттока^[13]. Она может быть как открытоугольной, так и закрытоугольной.

Возможные причины вторичной глаукомы:

• Травмы глаза или перенесенные хирургические вмешательства^[13].
• Воспалительные процессы, например увеит.
• Применение кортикостероидных препаратов (глазных капель, таблеток или инъекций).
• Пигментная дисперсия: частицы пигмента отслаиваются с задней поверхности радужки и забивают дренажную систему глаза^[17].
• Опухоли или другие патологические новообразования в глазу.
• Рост новых аномальных сосудов на радужке, который бывает, в частности, при осложнениях диабета (неоваскулярная глаукома)^[18].

Врожденная глаукома

Редкая форма, которая развивается из-за врожденных аномалий дренажной системы глаза. Проявляется с рождения или в раннем детстве^[19].

Признаки врожденной глаукомы у детей:

• Увеличенные глазные яблоки (буфтальм, «бычий глаз»).
• Светобоязнь, обильное слезотечение.
• Помутнение роговицы: она выглядит сероватой или мутной.
• Беспокойство, прищуривание на свету^[19].

Врожденная глаукома может быть связана с генетическими нарушениями или с внутриутробными инфекциями, например краснухой, которая вызывает пороки глаз у ребенка^[20]. Лечение у детей обычно начинают с операции, которая открывает путь для оттока жидкости, а капли добавляют при необходимости^[19].

Диагностика

Выявить глаукому можно только при офтальмологическом обследовании. Американская академия офтальмологии советует взрослым без жалоб и факторов риска пройти базовый осмотр глаз в 40 лет, а дальше врач определяет, как часто приходить. Людям с факторами риска не стоит ждать сорока^[21].

Для диагностики глаукомы врач применяет несколько методов:

• Тонометрия. Измерение внутриглазного давления. Используют аппланационный (контактный) или бесконтактный тонометр. Нормой считают 10–21 мм рт. ст.^[9].
• Офтальмоскопия. Осмотр глазного дна и диска зрительного нерва. Позволяет увидеть характерное «углубление» диска, экскавацию.
• Периметрия. Проверка поля зрения. Помогает выявить «слепые пятна» (скотомы) и сужение поля зрения.
• Гониоскопия. Осмотр угла передней камеры глаза специальной линзой, чтобы определить тип глаукомы (открытоугольная или закрытоугольная).
• Оптическая когерентная томография (ОКТ). Бесконтактное сканирование, которое измеряет толщину слоя нервных волокон сетчатки и замечает их потерю еще до изменений поля зрения.
• УЗИ глаза. Используется для оценки внутренних структур глаза, когда из-за помутнения роговицы или хрусталика глазное дно не видно.

Помимо основных методов, врач может провести дополнительные обследования:

• Пахиметрия. Измерение толщины роговицы. Тонкая роговица искажает показатели тонометрии и сама является фактором риска: в исследовании OHTS она оказалась одним из самых сильных предвестников глаукомы^[22].

Вместе эти обследования показывают тип и стадию глаукомы, а повторные измерения позволяют увидеть, прогрессирует ли болезнь на лечении.

Лечение и профилактика

Лечение глаукомы направлено на снижение внутриглазного давления до индивидуального «целевого» уровня, при котором нерв перестает гибнуть. Методы терапии зависят от формы и стадии болезни. Глаукома не излечивается, но лечение останавливает или замедляет потерю зрения^[8], поэтому контроль нужен пожизненно.

Читайте:

Варианты лечения глаукомы: капли, лазер, операции

Лечение глаукомы: какие бывают капли от повышенного глазного давления, когда предлагают лазер и операции, че...

Медикаментозное лечение

Чаще всего глаукому лечат глазными каплями^[2]. Они либо уменьшают выработку внутриглазной жидкости, либо улучшают ее отток.

Основные группы препаратов^[3]:

• Аналоги простагландинов (латанопрост, травопрост, биматопрост): улучшают отток и снижают давление на 25–33%. Их закапывают раз в сутки, и их чаще всего назначают первыми.
• Бета-адреноблокаторы (тимолол): уменьшают выработку жидкости, снижают давление на 20–25%.
• Ингибиторы карбоангидразы (дорзоламид, бринзоламид): уменьшают образование жидкости, снижают давление на 15–20%.
• Альфа-2-адреномиметики (бримонидин): действуют двояко, уменьшают выработку жидкости и способствуют ее оттоку, снижают давление на 20–25%.

Во время острого приступа давление снижают быстро: каплями, таблетками или внутривенно ацетазоламидом, а затем выполняют лазерную периферическую иридотомию, то есть делают лазером крошечное отверстие в радужке. Такую же процедуру обычно советуют и на второй глаз, потому что у него то же строение^[9].

Регулярность закапывания определяет успех лечения: капли действуют, только пока их используют, а пропуски позволяют давлению снова расти. Если капли вызывают раздражение, покраснение или другие побочные эффекты, сообщите врачу: препарат можно заменить, а самовольно бросать лечение нельзя.

Хирургические методы

Сегодня лазер не обязательно ждет, пока капли перестанут помогать. В исследовании LiGHT 718 человек с открытоугольной глаукомой или офтальмогипертензией сразу получали либо капли, либо селективную лазерную трабекулопластику (СЛТ). Через 3 года 74,2% пациентов после лазера не нуждались в каплях, а операция понадобилась 11 людям в группе капель и ни одному в группе лазера^[23]. Авторы пришли к выводу, что СЛТ следует предлагать как первую линию лечения наряду с каплями^[23]. Основные виды вмешательств:

• Трабекулэктомия: хирург создает новый путь для оттока жидкости под конъюнктиву. Успех операции, по разным данным, колеблется от 31% до 88%^[3].
• Лазерная трабекулопластика: улучшает работу естественной дренажной системы. Селективную лазерную трабекулопластику можно повторять^[3].
• Имплантация дренажных устройств (шунтов): тонкая трубочка постоянно отводит жидкость из глаза^[3].
• Минимально инвазивные антиглаукомные операции (MIGS): малотравматичные вмешательства через крошечный разрез, преимущественно при легкой и умеренной глаукоме^[3].

Выбор метода зависит от формы и стадии глаукомы. После операции части людей все равно нужны капли.

Коротко: лазерная трабекулопластика сегодня может быть первым шагом лечения, наряду с каплями. Однако ни один метод не возвращает уже потерянное зрение, а лишь бережет то, что осталось.

Профилактика

Гарантированно предотвратить глаукому нельзя, особенно при наследственной предрасположенности. Реально другое: выявить ее рано, пока зрение еще не потеряно.

Основные рекомендации по профилактике:

• Регулярные осмотры у офтальмолога: базовый осмотр в 40 лет, а при факторах риска раньше и чаще, по графику, который определит врач^[21]. Напоминанием об этом каждый год служит Всемирная неделя глаукомы.
• Контроль артериального давления и уровня сахара в крови: диабет и артериальная гипертензия связаны с более высоким риском глаукомы^[10][11].
• Физическая активность: аэробные нагрузки могут немного снижать внутриглазное давление, но то, что спорт предотвращает глаукому, не доказано^[6]. Движение полезно для сердца и сосудов, однако осмотр не заменяет.
• Сбалансированное питание: Миф: витамины A, C, E или омега-3 защищают от глаукомы. На самом деле: прямой причинной связи не доказано, и никакая добавка не заменяет капель, лазера или операции; основой лечения остается снижение давления^[24].
• Защита глаз от травм: защитные очки при работе с инструментами и в контактных видах спорта, потому что травма глаза может вызвать вторичную глаукому^[13].

Особенности жизни с глаукомой

Глаукома требует пожизненного контроля, но большинство людей, вовремя начавших лечение, сохраняют зрение и привычный образ жизни^[8].

Эмоциональные трудности и психологическая поддержка

Диагноз «глаукома» часто пугает мыслью о слепоте. Здесь помогает знание: при раннем выявлении и регулярном лечении риск серьезной потери зрения невелик^[8]. Для эмоциональной поддержки могут быть полезны:

• Консультации психолога для адаптации к изменениям.
• Участие в группах поддержки для людей с нарушениями зрения.
• Проверенная информация о своей форме глаукомы и способах лечения от врача.

Физическая активность и образ жизни

Движение при глаукоме полезно, но стоит избегать упражнений, которые резко поднимают давление в глазу. Полезны:

• Ходьба, плавание, легкие упражнения на растяжку.
• Йога без поз вниз головой: в исследовании давление в глазу за минуту в позе «собака мордой вниз» росло у людей с глаукомой в среднем с 17 до 28 мм рт. ст.^[25].
• Регулярная умеренная аэробная активность.

Нежелательные занятия:

• Тяжелая атлетика с задержкой дыхания: натуживание с задержанным вдохом (проба Вальсальвы) поднимает давление в глазу сильнее, чем обычное дыхание во время подхода^[26].
• Длительное пребывание в положении вниз головой, в том числе перевернутые позы йоги^[25].
• Экстремальные и контактные виды спорта с риском травмы глаза.

Перед новым видом нагрузок обсудите его с офтальмологом, особенно если глаукома уже развитая.

Адаптация быта

Если глаукома уже сузила поле зрения, несколько изменений дома повысят комфорт и безопасность:

• Яркое и равномерное освещение в комнатах.
• Использование увеличительных луп и специальных очков.
• Настройка цифровых устройств (увеличение шрифта, высокая контрастность).
• Осторожность при передвижении в темных помещениях, избегание скользких поверхностей.

Контроль лечения и регулярные осмотры

Чтобы контролировать течение глаукомы, необходимо соблюдать все рекомендации врача:

• Закапывать капли ежедневно в одно и то же время.
• Не пропускать контрольных осмотров: именно на них видно, работает ли лечение^[8].
• Следить за изменениями зрения и сообщать о них врачу, а перед приемом новых лекарств говорить о своей форме глаукомы.