Что такое менингит и каковы его симптомы

В британском исследовании 638 взрослых с менингитом вирусы нашли у 36% больных, бактерии лишь у 16%, а у 42% причину так и не установили^[1]. Вирусный менингит обычно проходит сам за 7–10 дней^[2], тогда как бактериальный убивает примерно каждого шестого больного и может унести жизнь за 24 часа^[3]. В первые часы эти две болезни похожи, поэтому различить их помогает только анализ спинномозговой жидкости, а если обследование задерживается, антибиотики вводят, не дожидаясь результатов^[4].

Что такое менингит

Менингит означает воспаление оболочек, которые окружают головной и спинной мозг. Эти оболочки (мениксы) образуют защитный барьер, в котором проходят сосуды и нервы, а между ними циркулирует спинномозговая жидкость. Они оберегают нервную ткань от повреждений и поддерживают стабильную среду для ее работы.

Заболевание бывает инфекционным, когда его вызывают бактерии, вирусы, грибки, паразиты или амебы, и неинфекционным, когда причиной становятся аутоиммунные болезни, травмы, операции или действие отдельных лекарств^[5].

В медицинской практике встречается несколько названий этого состояния. «Спинальный менингит» означает то же самое, что и менингит: название лишь подчеркивает, что оболочки спинного мозга тоже вовлечены^[5]. «Асептическим» менингит называют, когда в спинномозговой жидкости не находят бактерий. Чаще всего за этим стоят вирусы, хотя бывает и другая причина.

Менингит и энцефалит легко перепутать. Первый поражает оболочки мозга, второй воспаляет саму мозговую ткань, а когда охвачено и то, и другое, говорят о менингоэнцефалите. От того, что именно воспалено, зависят течение и возможные последствия.

Читайте:

Чем отличается энцефалит от менингита

Чем отличается энцефалит от менингита: что именно воспаляется в каждом случае, какие вирусы и бактерии их выз...

Типы и причины менингита

Менингит разделяют по возбудителю и по течению. От типа зависят скорость нарастания симптомов, риск осложнений и лечение.

Бактериальный менингит

Этот тип считают самым опасным. Он обычно начинается остро, а без лечения состояние может ухудшиться за часы. Главные возбудители^[4]:

• Пневмококк (Streptococcus pneumoniae): самый частый возбудитель в большинстве возрастных групп.
• Стрептококк группы B (Streptococcus agalactiae): типичен для младенцев до 2 месяцев.
• Менингококк (Neisseria meningitidis): самый частый у подростков 11–17 лет.
• Гемофильная палочка (Haemophilus influenzae): после внедрения прививок встречается в основном у непривитых.
• Листерия (Listeria monocytogenes): опасна для беременных, новорожденных и людей старшего возраста; у новорожденных листериоз может протекать как менингит, и умирает примерно каждый пятый ребенок^[6].
• Кишечная палочка (Escherichia coli): преимущественно у новорожденных.
• Микобактерия туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis): вызывает туберкулезный менингит, который развивается медленнее.

Среди 696 взрослых с бактериальным менингитом в крупном исследовании пневмококк нашли в 51% случаев, менингококк в 37%; пневмококковый менингит заканчивался смертью в 30% случаев, менингококковый в 7%^[7]. Бактериальный менингит требует немедленных антибиотиков, и даже при успешном лечении возможны длительные последствия, например потеря слуха или неврологические расстройства.

Вирусный менингит

Это самый распространенный вариант^[1], и он обычно легче бактериального. Часто проходит без специального лечения, хотя симптомы бывают очень выраженными. Самые известные возбудители:

• Неполиомиелитные энтеровирусы (Коксаки, ЕСНО): самая частая причина вирусного менингита, наиболее активны летом и в начале осени^[8]
• Вирус эпидемического паротита (в быту «свинка»)
• Вирус кори
• Вирус гриппа
• Арбовирусы, которых переносят насекомые и клещи, в частности вирус Западного Нила и вирус клещевого энцефалита. У детей клещевой энцефалит во второй фазе болезни обычно ограничивается именно менингитом^[9].
• Вирус лимфоцитарного хориоменингита, который распространяют грызуны
• Герпесвирусы: вирус Эпштейна-Барр (мононуклеоз), вирус простого герпеса, вирус ветряной оспы и опоясывающего лишая

Вирусный менингит в большинстве случаев проходит за 7–10 дней, и после того, как врач исключил бактериальную причину, его часто лечат дома отдыхом, обезболивающими и средствами от тошноты^[2]. Однако легким он бывает не всегда: в том же британском исследовании взрослые после вирусного менингита еще в течение года заметно хуже оценивали качество своей жизни^[1].

Грибковый менингит

Встречается редко, преимущественно у людей с пониженным иммунитетом. Самый важный возбудитель криптококк (Cryptococcus neoformans): он является одной из главных причин подострого и хронического менингита в мире, а наибольший риск имеют люди с поздней стадией ВИЧ-инфекции^[10]. Реже менингит вызывают грибки Coccidioides и Candida^[5].

Грибковый менингит развивается медленно, а лечение длится месяцами: после двух или нескольких недель интенсивной терапии противогрибковые средства принимают еще минимум 8 недель, а затем до года и дольше для предотвращения рецидива^[10]. Без лечения эта инфекция угрожает жизни.

Паразитарный менингит

Иногда воспаление мозговых оболочек вызывают паразиты. Самые известные из них Angiostrongylus cantonensis (крысиный легочный червь, возбудитель ангиостронгилеза), Baylisascaris procyonis (круглый червь енотов, возбудитель байлисаскаридоза)^[5] и Gnathostoma spinigerum (возбудитель гнатостомоза). Заражаются преимущественно через загрязненную пищу или воду, а течение бывает от легкого до тяжелого.

Амебный менингит

Чрезвычайно редкая, но почти всегда смертельная форма, которую точнее называют первичным амебным менингоэнцефалитом. Ее вызывает амеба Naegleria fowleri, известная из новостей как «амеба, которая ест мозг». Она живет в теплой пресной воде озер и рек и попадает в организм только через нос, например при нырянии или промывании носа водой из-под крана; выпитая вода заражения не вызывает^[11]. Симптомы появляются примерно через 5 дней после заражения, а смерть обычно наступает в течение следующих 5 дней^[11]. В США с 1962 по 2017 год выжили лишь 4 из 143 известных больных^[12].

Асептический менингит

Диагноз «асептический менингит» ставят, когда в спинномозговой жидкости не обнаружено бактерий. Чаще всего причиной являются вирусы, но не всегда. Отдельно выделяют лекарственный асептический менингит: его чаще всего вызывают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и антибиотики^[5]. Симптомы обычно появляются в течение недели от начала приема лекарств и быстро проходят после их отмены^[13].

Хронический менингит

Этот тип диагностируют, когда симптомы длятся больше месяца. Среди причин туберкулез, грибковые инфекции (прежде всего криптококк) или аутоиммунные процессы^[10]. Болезнь нарастает медленно, поэтому ее часто распознают поздно, и это повышает риск осложнений.

Острый менингит

Начинается внезапно и протекает тяжело. Чаще всего это бактериальная форма, которая требует срочного лечения. Чем раньше начать терапию, тем выше шансы избежать смерти и тяжелых последствий.

Неинфекционный менингит

Воспаление может развиваться и без участия микроорганизмов. Основные факторы:

• Системная красная волчанка: при этой болезни лекарственный менингит на фоне НПВП, особенно ибупрофена, встречается чаще^[13]
• Прием некоторых лекарств (НПВП, антибиотики)
• Черепно-мозговые травмы
• Хирургические вмешательства на мозге

Такие случаи встречаются реже, но могут протекать похоже, поэтому врач сначала тщательно исключает инфекцию.

Как передается менингит

Само воспаление оболочек мозга не заразно, заразными бывают лишь некоторые его причины^[5]. Поэтому путь возникновения болезни зависит от конкретного возбудителя или фактора.

Основные варианты, как может развиться менингит:

• От человека к человеку: бактерии и вирусы передаются со слюной (поцелуи, общие бутылки или вейпы) и при длительном тесном контакте, например в общем жилье. Чаще всего их распространяют носители, которые сами не болеют^[14].
• Загрязненная пища: листерия попадает в организм через непастеризованное молоко и продукты из него^[5], а вирус клещевого энцефалита тоже может передаваться через непастеризованные молочные продукты^[9].
• Вода: через нее передаются некоторые паразиты, а амеба Naegleria fowleri опасна только тогда, когда вода попадает в нос.
• Грибковые споры: их вдыхают из окружающей среды, и наибольшую угрозу они представляют для людей со слабым иммунитетом.
• Осложнения других болезней: например, сепсиса (в быту «заражение крови») или пневмонии.
• Травмы и операции: переломы черепа, нейрохирургические вмешательства и кохлеарные импланты открывают микробам путь к оболочкам^[4].
• Побочное действие лекарств: некоторые препараты способны вызвать асептический менингит.

Травмы или реакции на лекарства не представляют опасности для окружающих, поэтому профилактика всегда зависит от конкретного возбудителя или фактора риска.

Миф: менингит можно «заработать», если застудить голову или ходить зимой без шапки. На самом деле: менингит вызывают вирусы и бактерии, которые передаются от других людей, чаще всего от здоровых носителей^[14]. Шапка нужна разве что для комфорта.

Кто в группе риска

Менингит может возникнуть у любого человека, но чаще он бывает у младенцев и маленьких детей, подростков и молодых взрослых, людей старшего возраста и у тех, чей иммунитет ослаблен^[14].

• Возраст: бактериальный менингит чаще всего встречается у детей до года^[4], а в целом риск выше до 5 лет и после 65^[5].
• Нарушение иммунной защиты: высокий риск у людей с ВИЧ, онкологическими заболеваниями, после трансплантаций и у тех, кто принимает иммуносупрессанты или химиотерапию^[14].
• Условия проживания: общежития и другие места, где люди долго живут скученно^[5].
• Анатомические или функциональные проблемы: утечка спинномозговой жидкости, отсутствие или удаление селезенки^[5].
• Путешествия: проживание в регионах, где распространены инфекции, вызывающие менингит, или поездки туда.
• Хронические и сопутствующие болезни: повторные воспаления уха или пазух носа, пневмония или сепсис могут перейти на оболочки мозга. Отит или синусит у взрослых с бактериальным менингитом связывали с более тяжелым течением^[7].
• Травмы: черепно-мозговые или спинальные повреждения облегчают проникновение возбудителей.
• Наследственные состояния: серповидноклеточная анемия повышает уязвимость к инфекциям^[5].
• Злоупотребление алкоголем: расстройство употребления алкоголя ослабляет иммунитет и повышает риск болезни^[5].

Чем больше таких факторов сочетается у одного человека, тем выше риск.

Симптомы и проявления

Признаки менингита зависят от возраста и возбудителя. У взрослых и детей болезнь обычно начинается внезапно, тогда как у младенцев проявления бывают менее очевидными. Классическая триада (лихорадка, ригидность затылочных мышц и нарушение сознания) встретилась лишь у 44% взрослых с бактериальным менингитом, зато 95% имели как минимум два из четырех признаков: головную боль, лихорадку, ригидность затылочных мышц или изменение сознания^[7].

Головная боль считают ключевым проявлением. Она имеет характерные черты:

• обычно очень сильная и усиливается со временем^[15]
• может отдавать в затылок или спину
• усиливается от движений шеей
• иногда настолько интенсивная, что человек не может найти удобного положения.

Симптомы у детей и взрослых

Бактериальный менингит обычно начинается резко и быстро прогрессирует. Основные проявления^[15]:

• Лихорадка: высокая температура, при этом руки и ноги могут быть очень холодными.
• Ригидность затылочных мышц: в быту говорят «скованность шеи»; подбородок не удается прижать к груди из-за боли и напряжения.
• Тошнота и рвота: часто сопровождаются еще и диареей.
• Светобоязнь (фотофобия): боль в глазах от яркого света.
• Нарушение сознания: спутанность, дезориентация, изменения поведения.
• Сонливость или вялость: человека трудно разбудить, он вяло реагирует.
• Судороги: приступы, которых раньше не было.
• Боль в мышцах и суставах.
• Отсутствие аппетита: нежелание есть или пить.
• Петехии: мелкие красные или фиолетовые точки или пятна, которые не бледнеют, если плотно прижать к коже бок прозрачного стакана.

Миф: без сыпи это точно не менингит. На самом деле: у человека с менингитом могут быть не все симптомы, и сыпь часто появляется поздно или не появляется вовсе^[15]. У взрослых без сыпи бактериальный менингит даже чаще протекал неблагоприятно, потому что таким бывает пневмококковый^[7].

Дополнительные симптомы при амебном менингите

Через несколько дней после первых признаков (головной боли, лихорадки, тошноты) могут присоединиться^[11]:

• Галлюцинации: искаженное восприятие реальности.
• Потеря равновесия (атаксия): нарушение координации движений.
• Проблемы с концентрацией: человек перестает обращать внимание на окружающих и не может сосредоточиться.

Симптомы у младенцев

У самых маленьких детей классические проявления, например головная боль или ригидность затылочных мышц, могут отсутствовать. Вместо них наблюдаются другие признаки^[15]:

• Выпуклый родничок: «мягкое место» на макушке напряжено и приподнято.
• Отказ от еды: ребенок не хочет есть.
• Сонливость: ребенка трудно разбудить.
• Вялость: тело «ватное» или, наоборот, напряженное, ребенок слабо реагирует на раздражители.
• Необычный плач: пронзительный, слабый или непрерывный.

Коротко: лихорадка вместе с сильной головной болью, рвотой, скованностью шеи, спутанностью или сонливостью означает звонок 103 или 112 сразу, не дожидаясь сыпи. У младенца тревожные признаки другие: отказ от еды, пронзительный плач и выпуклый родничок.

Диагностика

Подозрение на менингит всегда требует подтверждения анализами. Врач осматривает человека и расспрашивает о контактах с больными и недавних поездках, а затем назначает обследования, которые показывают возбудителя и выраженность воспаления^[5].

Основные методы диагностики:

• Физикальный осмотр: проверка симптомов, общего состояния и неврологических нарушений. Отсутствие классических менингеальных симптомов болезнь надежно не исключает^[4].
• Люмбальная пункция: иглой в пояснице берут спинномозговую жидкость. Хотя процедуру в быту называют «пункцией спинного мозга», сам мозг не прокалывают. При бактериальном менингите в жидкости много нейтрофилов, а глюкозы меньше половины ее уровня в крови; при вирусном преобладают лимфоциты, а глюкоза обычно в норме^[16].
• Мазки из носа или горла: поиск возбудителей на слизистых оболочках^[5].
• Анализ крови: признаки воспаления и сам возбудитель.
• Компьютерная томография или МРТ: показывают отек и воспаление вокруг мозга. Томографию перед пункцией делают, когда есть риск смещения мозга: отек диска зрительного нерва, новые судороги, слабость в конечностях или ослабленный иммунитет^[4].
• Анализ кала: иногда помогает найти вирусы или паразитов.

Ранний анализ спинномозговой жидкости чаще позволяет найти конкретную причину, чем отложенный^[1].

Лечение

Лечение зависит от причины менингита, и главное правило не меняется: начинать как можно раньше.

Методы лечения включают:

• Антибиотики: основа терапии бактериального менингита. Их вводят в вену в больнице, обычно не меньше недели^[2].
• Противогрибковые препараты: при грибковой форме, длительным курсом.
• Противовирусные средства: только при некоторых вирусных инфекциях, в частности герпесвирусных или гриппе^[5]. Их ненужное назначение лишь удлиняет пребывание в больнице^[1].
• Кортикостероиды: дексаметазон вводят вместе с антибиотиками^[4]. В обзоре 25 исследований с 4121 участником кортикостероиды снижали частоту тяжелой потери слуха и других неврологических последствий, а при пневмококковом менингите и смертность^[17].
• Обезболивающие: облегчают головную боль и другие неприятные симптомы.
• Жидкости и кислород: растворы в вену предотвращают обезвоживание, а кислород через маску поддерживает дыхание^[2].

Иногда симптомы ослабевают за несколько дней, а полное восстановление занимает недели или месяцы^[5]. Какие именно препараты и в какой комбинации нужны, определяет врач.

Прогноз и продолжительность

Течение менингита и скорость выздоровления зависят от возбудителя и тяжести болезни. Большинство людей при своевременном лечении выздоравливают, однако иногда последствия остаются на всю жизнь.

Продолжительность течения

Вирусный менингит обычно проходит сам за 7–10 дней, хотя и доставляет немало дискомфорта^[2]. Бактериальные и грибковые формы длятся дольше, требуют терапии и могут оставлять осложнения. Полное восстановление после тяжелого течения занимает от нескольких недель до месяцев.

Долгосрочные последствия

Примерно каждый пятый, кто перенес бактериальный менингит, имеет длительные осложнения^[18]: в метаанализе 132 исследований хотя бы одно последствие после выписки имели 19,9% людей^[19]. К возможным последствиям относятся^[2]:

• Потеря слуха или зрения: частичная или полная.
• Нарушения памяти и концентрации: трудности с учебой и ежедневными делами.
• Эпилепсия: судорожные приступы после болезни.
• Двигательные и координационные проблемы: потеря равновесия, замедленные движения.
• Артрит: воспаление суставов.
• Поражение внутренних органов: в частности почечная недостаточность после менингококковой инфекции^[20].
• Ампутации: из-за отмирания тканей при тяжелом сепсисе иногда приходится удалять пальцы или конечности^[20].

Такие последствия чаще бывают после бактериального менингита. Вирусные и паразитарные формы реже оставляют стойкие нарушения.

Сепсис как осложнение

Особенно опасное осложнение бактериального менингита, прежде всего менингококкового, это сепсис: чрезмерная реакция организма на инфекцию, которая повреждает ткани и органы. Его внешний признак сыпь из петехий, которая не бледнеет под стаканом; если она быстро распространяется и сливается в синяки (молниеносная пурпура), это указывает на менингококк^[4]. Менингококковая инфекция прогрессирует очень быстро, а когда к ней присоединяется сепсис, смертность достигает 40%^[20].

Профилактика менингита

Профилактика менингита сочетает прививки, профилактические антибиотики для контактных лиц и повседневные привычки, которые уменьшают риск заражения. Ни один способ по отдельности не защищает полностью, но вместе они предотвращают самые опасные формы.

Основные способы профилактики:

• Вакцинация: вакцины защищают от главных бактериальных и вирусных возбудителей менингита, а распространение конъюгированных вакцин уже изменило картину бактериального менингита в мире^[21]. В Украине Национальный календарь прививок бесплатно охватывает Hib-инфекцию (гемофильную инфекцию типа b), туберкулез, корь и эпидемический паротит; вторую дозу вакцины против кори, паротита и краснухи с 2026 года вводят в 4 года^[22]. Прививка БЦЖ у младенцев примерно вдесятеро снижала риск туберкулезного менингита и милиарного туберкулеза^[23].
• Пневмококковая и менингококковая вакцины: в Украине они относятся к рекомендованным прививкам, и их делают за собственный счет^[24]. Добавить пневмококковую вакцину в календарь МОЗ планирует, как только позволят финансы и договоренности с производителями^[25].
• Регулярное мытье рук: мытье с мылом уменьшает распространение вирусов и бактерий^[5].
• Меньше общей посуды: не пользоваться чужими бутылками, чашками и вейпами, потому что возбудители передаются со слюной^[14].
• Безопасная вода для носа: для промывания носа берите кипяченую, фильтрованную или дистиллированную воду^[11].
• Безопасная еда: не пить непастеризованное молоко и не есть продукты из него^[5].
• Защита от укусов комаров и клещей: репелленты и закрытая одежда уменьшают риск арбовирусных инфекций^[5].
• Профилактические антибиотики: после тесного контакта с больным менингококковой инфекцией или тяжелой Hib-инфекцией врач может назначить антибиотик^[5]. Для контактных лиц при менингококковой инфекции это рифампицин, ципрофлоксацин или цефтриаксон^[26].

Коротко: бесплатный календарь прививок в Украине защищает от гемофильной палочки, туберкулезного менингита и паротита, а пневмококковую и менингококковую вакцины пока делают за собственный счет. О них стоит спросить педиатра или семейного врача, особенно перед заселением ребенка в общежитие или поездкой.

Жизнь с менингитом

Перенесенный менингит может оставить временные или постоянные последствия, поэтому восстановление не всегда заканчивается с выпиской. Темп реабилитации зависит от тяжести болезни и того, как быстро началось лечение.

В первые недели после выписки человека часто преследует усталость. Возвращаться к активности лучше постепенно, с достаточным отдыхом, а любые новые проблемы со слухом, зрением, памятью или настроением стоит показать врачу.

Важнейшие направления:

• Проверка слуха: после бактериального менингита слух нужно проверить в течение 4 недель после выздоровления, лучше еще до выписки. Кохлеарный имплант при глубокой глухоте наиболее эффективен, если его установили в первые 6 месяцев от начала болезни^[27].
• Контроль когнитивных функций: у некоторых людей появляются трудности с памятью или концентрацией, которые требуют коррекции и поддержки.
• Физическая реабилитация: специальные упражнения и постепенное возвращение к активности восстанавливают движения и координацию.
• Социальная адаптация: детям и подросткам может понадобиться дополнительная помощь в учебе.

Тяжелая болезнь становится и психологическим испытанием, поэтому поддержка близких и постепенное возвращение к привычному ритму помогают не меньше лекарств.

Частые вопросы

Насколько болезненный менингит

Головную боль при менингите часто описывают как невыносимую: она нарастает, может отдавать в спину, а любое движение шеей ее усиливает. Однако у части людей проявления слабее, и болезнь все равно может стремительно прогрессировать, так что сила боли не является мерилом опасности.

Можно ли выжить при менингите

Да, большинство людей выздоравливают^[5]. Шансы зависят от возбудителя и того, как быстро началось лечение: бактериальный менингит уносит жизнь примерно каждого шестого больного, так что выживает большинство, хотя часть из них имеет длительные последствия. Вирусные формы легче и реже оставляют осложнения. Самый угрожающий амебный менингит, однако он встречается крайне редко, поэтому больше всего смертей по частоте дает именно бактериальный менингит.

Можно ли проверить менингит дома

Надежных домашних тестов не существует. Диагноз устанавливают только после осмотра врача и анализов. Дома можно лишь заметить симптомы (сильную головную боль, лихорадку, скованность шеи, светобоязнь, рвоту, сыпь) и немедленно обратиться за помощью. Тест стаканом полезен, но сыпь, которая бледнеет, менингит не исключает.

Когда нужно обратиться к врачу

Если симптомы напоминают менингит, звоните 103 или 112 сразу^[15]. Обратиться к врачу стоит и после близкого контакта с человеком, у которого диагностировали бактериальный менингит или Hib-инфекцию: в таком случае могут понадобиться профилактические антибиотики.

Какие вопросы задать врачу

Чтобы лучше понимать свое состояние и прогноз, стоит спросить у врача:

• Какой именно тип менингита у меня диагностирован?
• Какие методы лечения нужны?
• Как можно облегчить симптомы во время лечения?
• Когда прийти на повторный осмотр?
• Какие признаки являются поводом для немедленного обращения в больницу?
• Могу ли я заболеть повторно и как этого избежать? Менингит действительно может повториться^[14].
• Есть ли риск долговременных осложнений?
• Заразен ли я для окружающих?

Ответы помогут подготовиться к периоду выздоровления и вовремя заметить осложнения.