Гипогликемия: низкий сахар в крови

Глюкоза — основное топливо для клеток, а для мозга — почти единственное. Поэтому, когда ее уровень в крови падает слишком низко, первым страдает именно мозг: появляются дрожь, туман в голове, а в тяжелых случаях — судороги и потеря сознания. Это состояние называют гипогликемией. Чаще всего оно бывает у людей с сахарным диабетом, которые лечатся инсулином или некоторыми таблетками, но встречается и без диабета.

Что считают гипогликемией

Для людей с диабетом Американская диабетическая ассоциация (ADA) выделяет три уровня гипогликемии^[1]. Ту же классификацию использует и унифицированный клинический протокол МОЗ «Сахарный диабет 1 типа у взрослых»^[2]:

У людей без диабета низкая цифра на глюкометре сама по себе еще не диагноз. Руководство Эндокринологического общества советует обследовать на гипогликемию только тогда, когда выполняется так называемая триада Уиппла: есть симптомы, в этот момент зафиксирован низкий уровень глюкозы в крови, и симптомы проходят, как только глюкоза поднимается^[3]. Ориентиром при этом служит более низкий порог, чем при диабете: у людей без диабета во время голодания симптомы появляются, когда глюкоза падает ниже 3,0 ммоль/л (55 мг/дл), а гипогликемию после еды подтверждают, если во время симптомов глюкоза ниже 2,8–3,0 ммоль/л (50–55 мг/дл)^[4].

Как организм держит сахар в равновесии

После еды глюкоза из углеводов поступает в кровь. Поджелудочная железа отвечает инсулином — гормоном, который помогает клеткам забрать глюкозу из крови. Между приемами пищи и ночью работает противоположный механизм: гормон глюкагон заставляет печень расщеплять запасенный гликоген и производить новую глюкозу. Помогают адреналин и кортизол. У здорового человека эта система настроена так хорошо, что уровень глюкозы держится в узких пределах даже после ночного сна или пропущенного обеда.

При диабете равновесие нарушено: при диабете 1 типа собственного инсулина почти нет, а при диабете 2 типа клетки хуже на него реагируют. Инсулин, введенный инъекцией, или таблетки, которые заставляют поджелудочную выделять больше инсулина, не «выключаются», когда глюкоза падает. Поэтому пропущенная еда, лишняя доза или незапланированная прогулка могут опустить сахар ниже нормы.

Читайте:

Сахарный диабет: симптомы, типы и лечение

Сахарный диабет годами может не давать о себе знать, хотя уже повреждает сосуды, нервы, почки и глаза. Какие си...

Насколько это распространено

Гипогликемия — самый частый побочный эффект лечения диабета. В глобальном исследовании HAT более 27 тысяч человек, которые лечились инсулином, четыре недели записывали свои эпизоды. Хотя бы одну гипогликемию за это время перенесли 83% людей с диабетом 1 типа и 46,5% людей с диабетом 2 типа на инсулине^[5].

Кроме инсулина, гипогликемию чаще всего вызывают препараты сульфонилмочевины (гликлазид, глимепирид и другие) и меглитиниды (репаглинид)^[1].

По данным ADA, самый высокий риск у людей, которые^[1]:

• получают интенсивную инсулинотерапию (несколько инъекций в день или помпу);
• имеют диабет 1 типа или диабет 2 типа с нехваткой собственного инсулина;
• старше 75 лет;
• уже переносили гипогликемию 2 или 3 уровня;
• плохо чувствуют приближение гипогликемии;
• имеют хроническую болезнь почек, сердечно-сосудистые болезни, когнитивные нарушения или депрессию.

У людей без диабета гипогликемия — редкость, и у нее почти всегда есть конкретная причина, которую стоит искать^[3].

Симптомы

Первые сигналы подает нервная система, которая реагирует на падение глюкозы выбросом адреналина. Это помогает вовремя заметить проблему^[1]:

• дрожь, потливость, ощущение холода;
• внезапный сильный голод;
• учащенное сердцебиение;
• тревога, раздражительность;
• бледность, покалывание губ и языка.

Когда глюкоза падает ниже 3,0 ммоль/л, мозгу начинает не хватать энергии^[1]. Тогда появляются:

• слабость, головокружение, трудности с концентрацией;
• нечеткое зрение или двоение в глазах;
• невнятная речь, неловкость движений;
• странное поведение, спутанность сознания (ее иногда принимают за опьянение);
• судороги и потеря сознания.

Симптомы у каждого человека свои и со временем могут меняться, поэтому важно знать именно свои ранние признаки.

Ночная гипогликемия

Ночью легко пропустить падение сахара: человек спит и не чувствует дрожи или голода. Заподозрить ночной эпизод помогают кошмары, мокрая от пота пижама, беспокойный сон и разбитость утром.

Одна из частых причин — алкоголь вечером. В небольшом исследовании людей с диабетом 1 типа после вина за ужином глюкоза ночью не падала, зато утром после завтрака у пятерых участников была гипогликемия, которую пришлось лечить. Когда те же люди пили за ужином воду, такого не случалось ни у кого^[6]. Алкоголь подавляет образование глюкозы в печени, так что риск тянется до следующего утра. Системы непрерывного мониторинга глюкозы (CGM) с сигналом тревоги помогают заметить ночное снижение еще до того, как оно станет опасным^[1].

Читайте:

Диабет 2 типа и сон: как сон влияет на уровень глюкозы

Диабет 2 типа и сон: как недосыпание и прерывистый сон влияют на глюкозу и инсулин, почему высокий или низкий с...

Когда организм перестает предупреждать

У части людей, особенно после многих лет диабета и частых эпизодов, тело постепенно перестает подавать ранние сигналы. Это называют нарушенным распознаванием гипогликемии. Человек не чувствует дрожи и голода и замечает проблему, лишь когда мысли уже путаются. Риск тяжелой гипогликемии в таком случае значительно выше^[1].

Хорошая новость: чувствительность можно частично вернуть. В классическом исследовании людей с диабетом 1 типа уже через две недели тщательного избегания гипогликемии симптомы и гормональная реакция на низкий сахар почти нормализовались^[7]. ADA советует в таких случаях на несколько недель временно ослабить цели по глюкозе^[1]. Второй важный инструмент — CGM: в рандомизированном исследовании HypoDE у людей с диабетом 1 типа и нарушенным распознаванием гипогликемии мониторинг в реальном времени уменьшил число эпизодов на 72%^[8].

Могут ли помочь собаки-компаньоны? Собак учат реагировать на запах человека во время падения сахара, и владельцы часто отзываются о них очень тепло. Однако в исследовании точности 14 таких собак замечали лишь около трети эпизодов низкого сахара днем и еще меньше ночью, а статистически лучше случайности работали только три собаки^[9]. Доказательств мало: собака может быть поддержкой, но не заменой глюкометра или CGM.

Чем опасна гипогликемия

Тяжелая гипогликемия опасна прежде всего тем, что происходит в моменте: падения, травмы, аварии^[1]. В годовом исследовании водителей с диабетом 1 типа у 52% была хотя бы одна опасная ситуация за рулем из-за низкого сахара^[10]. Поэтому перед поездкой стоит проверять глюкозу, а при низком уровне не садиться за руль, пока она не восстановится.

Гипогликемия также нагружает сердце. Во время эпизодов описаны нарушения ритма, а тяжелая гипогликемия связана с более высоким риском сердечно-сосудистых событий и смерти. Часть этой связи объясняется тем, что чаще гипогликемия бывает у людей с более тяжелыми сопутствующими болезнями^[11].

У пожилых людей повторные тяжелые эпизоды связаны с ухудшением памяти. В крупном наблюдательном исследовании людей с диабетом 2 типа риск деменции был на 26% выше после одного тяжелого эпизода и почти вдвое выше после трех и более^[12]. Связь, вероятно, двусторонняя: людям с нарушениями памяти труднее контролировать лечение.

Самым тяжелым последствием гипогликемии бывает кома. После гипогликемической комы в самых уязвимых участках мозга, коре и гиппокампе, гибнут нейроны, и с этим связывают последующие нарушения памяти и мышления^[13].

Причины у людей с диабетом

Почти всегда речь идет о дисбалансе между действием лекарств, едой и физической нагрузкой^[1]:

• доза инсулина или сульфонилмочевины больше, чем нужно в этот день;
• инъекция инсулина в мышцу вместо подкожной жировой клетчатки: внутримышечных инъекций советуют избегать, особенно с инсулинами длительного действия, потому что они могут вызвать тяжелую гипогликемию^[14];
• пропущенный или отложенный прием пищи после инъекции;
• углеводов съедено меньше, чем рассчитано на дозу инсулина;
• физическая нагрузка без коррекции дозы или дополнительного перекуса (гипогликемия может наступить и через несколько часов после тренировки);
• алкоголь, особенно без еды;
• ухудшение работы почек, из-за которого инсулин и некоторые таблетки дольше задерживаются в организме;
• беременность при диабете 1 типа, особенно первый триместр: в исследовании в Дании тяжелых гипогликемий в первом триместре было 5,3 на женщину в год против 1,1 за год до беременности^[15], а к третьему триместру их частота снижалась до 0,5^[16].

Причины у людей без диабета

Эндокринологическое общество советует сначала искать очевидные причины^[3]:

• лекарства: кроме препаратов от диабета, гипогликемию описывали, например, при приеме фторхинолонов, хинина, пентамидина, бета-блокаторов и ингибиторов АПФ, хотя качество этих данных очень низкое^[17];
• чрезмерное употребление алкоголя, особенно на фоне голодания;
• тяжелые болезни: заболевания печени в терминальной стадии, почечная недостаточность, сепсис;
• гормональная недостаточность, в частности нехватка кортизола при недостаточности надпочечников;
• опухоли: инсулинома — редкая опухоль поджелудочной железы, которая выделяет инсулин, а также некоторые крупные опухоли, вырабатывающие инсулиноподобный фактор роста 2 (IGF-2).

Отдельно стоит гипогликемия после бариатрических операций. После шунтирования желудка или рукавной резекции еда быстро попадает в кишечник, глюкоза резко растет, а за ней с опозданием — инсулин. В метаанализе исследований с CGM эпизоды низкой глюкозы после еды обнаружили у 54% прооперированных, причем с годами после операции они случались чаще^[18]. Если после такой операции через 1–3 часа после еды появляются потливость, дрожь или спутанность, об этом стоит сказать хирургу или эндокринологу.

«Реактивная гипогликемия от белого хлеба»: что здесь правда? Многие люди чувствуют слабость и голод через несколько часов после сладкой или мучной еды и называют это реактивной гипогликемией. Но у большинства из них во время симптомов глюкоза в крови остается нормальной. Поэтому Эндокринологическое общество требует документировать триаду Уиппла и не советует использовать для диагностики обычный глюкозотолерантный тест^[3]. Продукты с высоким гликемическим индексом действительно дают быстрые колебания глюкозы, но у здорового человека они редко опускают ее до уровня гипогликемии.

Диагностика

При диабете гипогликемию подтверждают глюкометром или CGM. Если есть типичные симптомы, а измерить глюкозу нечем, сначала лечат, а измеряют потом: несколько лишних граммов сахара безопаснее пропущенной гипогликемии.

Без диабета главная задача — зафиксировать низкую глюкозу именно в момент симптомов. Тогда же берут кровь на инсулин, С-пептид, проинсулин, бета-гидроксибутират и препараты сульфонилмочевины, а также проверяют антитела к инсулину^[3]. Если спонтанный эпизод «поймать» не удается, его воспроизводят в больнице: при симптомах натощак — под наблюдением голодания до 72 часов, при симптомах после еды — тест со смешанной едой, когда человек съедает стандартный завтрак, а глюкозу измеряют в течение нескольких часов^[3]. УЗИ, КТ или МРТ поджелудочной железы назначают уже тогда, когда анализы подтвердили избыток инсулина.

Как лечить легкую гипогликемию

Если человек в сознании и может глотать, действует правило «15–15»^[1]:

• съесть или выпить 15 г быстрых углеводов, лучше — чистой глюкозы;
• через 15 минут измерить глюкозу;
• если она все еще ниже 3,9 ммоль/л — повторить;
• когда глюкоза восстановилась, перекусить или поесть, если до следующего приема пищи еще далеко.

Людям на автоматизированных системах введения инсулина (помпа с алгоритмом) часто хватает 5–10 г углеводов, потому что система сама уже уменьшила подачу инсулина^[1]. Протокол МОЗ говорит о 1–2 хлебных единицах быстрых углеводов, а если гипогликемию вызвал инсулин длительного действия (особенно ночью) — советует добавить еще 1–2 хлебные единицы медленных углеводов, например хлеб или кашу^[2].

Примерно 15 г углеводов содержат^[19]:

• таблетки глюкозы: количество зависит от дозировки, смотрите на упаковке;
• 130–150 мл фруктового сока или обычного (не диетического) сладкого напитка;
• 1 столовая ложка сахара, растворенная в воде;
• неполная столовая ложка меда;
• одна доза глюкозного геля, обычно один тюбик^[20].

Детям, особенно младенцам и малышам, часто нужно меньше 15 г^[20]. Международное общество детского и подросткового диабета (ISPAD) советует давать около 0,3 г глюкозы на килограмм массы тела: это примерно 9 г для ребенка весом 30 кг и 15 г для ребенка тяжелее 50 кг^[21]. Точную дозу для своего ребенка родителям стоит заранее согласовать с врачом.

Шоколад, печенье или бутерброд для этого плохо подходят: жир и белок замедляют подъем глюкозы, а белок к тому же может усилить выделение инсулина^[1]. Еще одна ловушка — желание есть, пока не пройдет дрожь. Симптомы исчезают медленнее, чем поднимается сахар, так что 15 минут ожидания помогают не проскочить в гипергликемию.

Читайте:

Гипергликемия: повышенный сахар в крови

Гипергликемия — это повышенный уровень глюкозы в крови. Годами она может никак не проявляться, постепенно по...

Глюкагон заставляет печень быстро высвободить запасенную глюкозу. ADA советует выписывать его всем, кто лечится инсулином или имеет высокий риск гипогликемии, и отдает предпочтение назальным и готовым к инъекции формам: ими проще воспользоваться посторонним людям^[1]. В рандомизированном исследовании назальный глюкагон восстанавливал глюкозу так же надежно, как инъекция (98,7% против 100% эпизодов), в среднем за 16 минут против 13. Тошнота возникала примерно у трети участников при любом способе введения^[22].

Протокол МОЗ предусматривает введение глюкагона внутримышечно с оценкой ответа через 10 минут, после чего медики вводят глюкозу внутривенно^[2]. Когда человек придет в себя и сможет глотать, ему стоит съесть что-то углеводное, потому что действие глюкагона короткое.

Как предотвратить

Полностью избежать гипогликемии при лечении инсулином удается редко, но сделать эпизоды более редкими и легкими — реально^[1]:

• проверяйте глюкозу перед сном, перед поездкой за рулем, до и после тренировки или пользуйтесь CGM с сигналом тревоги;
• не меняйте дозы лекарств самостоятельно, а после каждого тяжелого или непонятного эпизода обсуждайте лечение с врачом;
• планируйте физическую нагрузку: уменьшайте дозу инсулина или добавляйте перекус по совету врача;
• алкоголь употребляйте только с едой и помните о риске на следующее утро^[6];
• всегда имейте при себе быстрые углеводы и носите браслет или карточку с отметкой о диабете;
• покажите близким, коллегам и учителям ребенка, где лежит глюкагон и как им пользоваться^[1].

Полезно также записывать обстоятельства каждого эпизода: время, еду, дозу, нагрузку. Так легче заметить закономерность, например, что сахар регулярно падает после вечерней прогулки, и вместе с врачом изменить схему лечения.