Интертриго: воспаление в складках кожи

Когда исследователи осмотрели жителей нескольких домов для пожилых людей в Берлине, интертриго нашли у каждого шестого (16,1%). Чаще всего страдала складка под грудью (9,9%) и паховая область (9,4%). Неожиданным оказался другой результат: ожирение в этой группе с опрелостью связано не было, зато была связана потребность в посторонней помощи при мытье^[1]. Складка, до которой человек сам не дотягивается, быстро становится проблемой.

Что такое интертриго

Интертриго, которое в быту называют опрелостью, является поверхностным воспалением кожи там, где две ее поверхности плотно прилегают друг к другу. Название происходит от латинских слов inter («между») и terere («тереть»): трение вместе с теплом, влагой и плохой вентиляцией запускает процесс^[2]. В МКБ-10 это состояние имеет код L30.4^[3]. Кожа в складке краснеет или темнеет, и оттенок зависит от ее тона: от темно-красного и пурпурного до темно-коричневого или сероватого. Человека беспокоят зуд, жжение или боль. Само по себе интертриго не передается от человека к человеку, однако в теплой влажной складке быстро размножаются микроорганизмы и усиливают раздражение. Часто поражено сразу несколько складок, в том числе мелкие: на шее, под подбородком, за ушами^[3].

Чаще всего интертриго появляется там, где кожа долго прижата и плохо проветривается^[4]:

• Подмышечные впадины
• Под грудью и между грудями у женщин
• Паховая область
• Межъягодичная складка и складки под ягодицами
• Межпальцевые промежутки стоп
• Складки живота и пупок.

Небольшая складка воспаляется так же быстро, если ее поверхности постоянно касаются друг друга и остаются влажными^[5]. В пупке опрелость нередко дает неприятный запах из пупка, а красное пятно там легко спутать с псориазом в пупке.

Причины интертриго

Интертриго возникает там, где кожа долго остается теплой, влажной и прижатой к другому участку кожи. Пот не успевает испаряться, верхний роговой слой набухает и размягчается (врачи называют это мацерацией), и трение легко его повреждает; пот, моча и кал усиливают воспаление^[4]. Микробы обычно не являются первопричиной. Однако на коже складок постоянно живут коринебактерии, другие бактерии и дрожжи, и в тепле и влаге они размножаются сверх меры, а через поврежденную кожу легко проникают глубже^[3].

Грибковые инфекции

Самым частым грибковым возбудителем является дрожжеподобный грибок Candida albicans. Он отвечает за 80–90% кандидозных поражений кожи, а в норме живет на коже, слизистых или в кишечнике у 70% здоровых людей^[6]. Это тот же грибок, который вызывает молочницу, в частности вагинальный кандидоз. Кандидоз складок развивается быстро: кожа ярко- или темно-красная, влажная, будто «сырая», с беловатым шелушением, иногда с немного приподнятыми бляшками. По краю большого пятна появляются мелкие папулы и пустулы, так называемые отсевы (сателлитные элементы)^[4], хотя их отсутствие кандидоз не исключает^[6]. Реже складки поражают дерматофиты, грибки паховой эпидермофитии и грибка стоп: такое пятно расползается медленно, неделями и месяцами, и имеет кольцевидный шелушащийся край^[3].

Бактериальные инфекции

К бактериям, которые чаще всего осложняют интертриго, относятся^[6]:

• Стафилококки, прежде всего золотистый стафилококк
• Стрептококки, в частности бета-гемолитический стрептококк группы А
• Pseudomonas (синегнойная палочка)
• Corynebacterium (коринебактерии).

Сами по себе эти бактерии интертриго не запускают, но усиливают воспаление и симптомы. Синегнойная палочка чаще поселяется между пальцами ног в тесной закрытой обуви^[3], а Corynebacterium minutissimum вызывает эритразму: красно-коричневые пятна с четкими границами, которые могут совсем не зудеть^[4].

Вирусные инфекции

Вирусы в складках встречаются реже. В обзорах среди возбудителей, которые находят при интертриго, упоминают такие семейства^[6]:

• семейство поксвирусов (Poxviridae)
• семейство папилломавирусов (Papillomaviridae), к которому относится вирус папилломы человека
• семейство пикорнавирусов (Picornaviridae)
• семейство ретровирусов (Retroviridae), к которому относится ВИЧ
• семейство герпесвирусов (Herpesviridae)
• семейство тогавирусов (Togaviridae)
• семейство парвовирусов (Parvoviridae)

Иногда воспаление в складках появляется как побочная реакция на химиотерапию: так называемая токсическая эритема химиотерапии характерно поражает именно складки кожи^[7].

Симптомы интертриго

Интертриго часто начинается незаметно: в складке появляются зуд, покалывание и жжение, а уже потом пятно^[4]. Кожа меняет цвет от покраснения до темно-красных, пурпурных, темно-коричневых или сероватых оттенков в зависимости от своего тона, по краю пятна может быть шелушение^[4]. Неинфекционное воспаление обычно расположено симметрично с обеих сторон складки, тогда как инфекция чаще односторонняя и асимметричная^[3].

Если раздражение продолжается, кожа мокнет, трескается, кровоточит, появляются эрозии и корочки^[6]. Окружающий участок шелушится, а жжение усиливается от пота, мочи или кала. Резкий неприятный запах часто говорит о бактериальной инфекции, в частности синегнойной палочкой, но неприятно пахнуть может и кандидоз складок^[4].

Коротко: ровное покраснение с обеих сторон складки чаще означает простое раздражение, которое проходит от сухости и защитного крема; одностороннее пятно, мелкие гнойнички по краю, мокнутие или резкий запах указывают на инфекцию, и тогда средство подбирают под возбудителя.

Факторы риска

Интертриго чаще бывает у очень маленьких и пожилых людей: у них слабее иммунитет, чаще встречаются недержание и ограниченная подвижность^[4].

К факторам, которые повышают риск развития интертриго, относятся:

• Ослабленный иммунитет, в частности при ВИЧ-инфекции^[4]
• Избыток складок кожи (например, при ожирении); чем тяжелее ожирение, тем чаще встречается опрелость^[4]
• Сахарный диабет
• Нарушение гигиены или потребность в помощи при мытье
• Ограниченная подвижность, постельный режим
• Недержание мочи или кала
• Ношение ортезов или протезов
• Жаркие и влажные условия
• Повышенное потоотделение (гипергидроз)
• Тесная одежда или обувь
• Курение и алкоголь^[3].

У младенцев риск выше: у них нежная кожа, короткая шея с глубокими складками, а под подгузником постоянно влажно^[6].

Лечение интертриго

Лечение зависит от того, присоединилась ли инфекция. Основа во всех случаях одинакова: подсушить складку и разделить ее поверхности. Если бактерий и грибков не нашли, подсушивающих средств часто достаточно для выздоровления^[8]. Научная база здесь скромная: в систематическом обзоре из 68 исследований лишь 4 были рандомизированными, и даже участникам, получавшим плацебо, становилось лучше^[9].

Неинфекционные формы

Когда интертриго имеет только воспалительный характер и инфекции нет, складку держат чистой и сухой и защищают от трения. Полезны такие средства^[8]:

• антиперспиранты, в частности с 20% хлоридом алюминия
• паста с оксидом цинка, компрессы с ацетатом алюминия (жидкостью Бурова)
• вазелин.

Цинковая мазь и вазелин создают защитный барьер, уменьшают зуд и боль^[4]. Если к интертриго присоединяется инфекция, добавляют местные средства против конкретного возбудителя. Женщинам с большой тяжелой грудью, у которых опрелость под грудью постоянно возвращается, может помочь операция по уменьшению груди (редукционная маммопластика), хотя доказательства ее пользы слабые^[9].

Грибковые инфекции

При кандидозе складок применяют противогрибковые средства. К ним относятся:

• Нистатин
• Миконазол
• Кетоконазол
• Клотримазол

Крем наносят дважды в день в течение 2–4 недель^[6] и не бросают, как только покраснение побледнело: лечат до полного исчезновения сыпи^[4]. Нистатин действует только на кандиду, а клотримазол и кетоконазол помогают и при дерматофитах^[4]. При сильном зуде на короткое время добавляют слабый кортикостероид, например гидрокортизон 1%^[6]. Сильные гормональные мази в складках не применяют: они истончают кожу и могут оставить растяжки^[3]. Распространенное или стойкое поражение лечат противогрибковыми таблетками, например флуконазолом. Людям с диабетом во время такого лечения нужно чаще измерять глюкозу, потому что азоловые противогрибковые средства внутрь могут усиливать действие сахароснижающих препаратов^[4].

Бактериальные инфекции

Когда интертриго осложняется бактериями, сначала применяют местные антибиотики^[3]:

• Фузидовая кислота
• Мупироцин.

Если инфекция выражена сильнее, назначают антибиотики внутрь. К ним относятся^[3]:

• Флуклоксациллин
• Эритромицин
• Цефалексин.

Эритразму лечат преимущественно эритромицином, а стрептококковую инфекцию мупироцином местно или пенициллином внутрь; при необходимости кратковременно добавляют слабый кортикостероид^[4]. Мыло с антибактериальными компонентами иногда помогает при эритразме, хотя у части людей мыла и мази сами усиливают раздражение, поэтому врач обязательно расспрашивает, чем кожу уже лечили^[4].

Домашние методы при интертриго

Держите участок чистым и сухим

Самое важное правило: кожа в складке должна оставаться чистой и сухой. После физической нагрузки принимают душ, а складку промакивают полотенцем. Растирать кожу нельзя, потому что это усиливает раздражение и углубляет повреждение. Подмышки и кожу под грудью удобно досушить феном в холодном режиме^[3].

Используйте средства от натирания или барьерные средства

Если интертриго имеет воспалительный характер без инфекции, помогают безрецептурные кремы и мази, которые создают барьер между складками кожи, в частности с оксидом цинка или вазелином. Существуют и специальные бальзамы-стики от натирания. Подсушивающую присыпку не наносят одновременно с противогрибковым кремом, потому что образуется липкая паста: между ними делают перерыв 2–3 часа^[4].

Уменьшайте потоотделение

Для контроля влаги подходит легкий антиперспирант, его можно наносить и под грудью. Если кожа от него пересыхает и жжет, средство меняют, потому что антиперспирант сам может раздражать^[3].

Применяйте безрецептурные противогрибковые кремы

Если по краю пятна видны мелкие гнойнички, а кожа влажная и зудит, можно начать с безрецептурного крема с клотримазолом или миконазолом по той же схеме: дважды в день несколько недель. Когда улучшения нет, самолечение прекращают и идут к врачу.

Создайте физический барьер

Тонкая хлопковая или марлевая вставка либо специальная ткань, пропускающая водяной пар, разделяет складку и уменьшает трение^[4].

Носите свободную и воздухопроницаемую одежду

Хлопковая одежда уменьшает раздражение, а синтетика задерживает тепло и влагу. Между пальцами ног опрелость чаще возникает в тесной закрытой обуви^[3].

Читайте:

Чешется грудь: причины и что делать

Зуд в груди: почему чешется кожа груди, под грудью и вокруг сосков, какие болезни кожи и состояния во время гру...

Сыпь на ягодицах: причины и чем лечить

Сыпь на ягодицах, или, как говорят в быту, сыпь и прыщи на попе: какие причины чаще всего ее вызывают, как она пр...

Интертриго у младенцев

Пеленочный дерматит, то есть опрелости под подгузником, является разновидностью интертриго: кожа долго контактирует с потом, мочой и калом^[3]. Он встречается у 7–35% малышей, чаще всего в 9–12 месяцев, а на шее раздражение усиливает слюна^[6]. Мокрый или грязный подгузник меняют как можно скорее, кожу очищают водой или влажными салфетками без запаха и спирта, бережно промакивают, чаще оставляют малыша без подгузника, выбирают хорошо впитывающие подгузники и не застегивают их слишком туго^[10].

Миф: опрелости у малыша надо щедро присыпать тальком. На самом деле: на пеленочный дерматит не наносят ни тальк, ни антисептические кремы, ни мыло или пену для ванны; кожу защищает тонкий слой барьерного крема при каждой смене подгузника^[10].

Для защиты поверхности применяют средства с оксидом цинка или вазелином, которые помогают сохранить целостность кожи. Если сыпь не проходит, распространяется, у ребенка лихорадка или он очень беспокоен, малыша осматривает врач: при кандидозе он назначит противогрибковый крем, при бактериальной инфекции антибиотик^[10].

Когда нужно обратиться к врачу

Медицинская помощь нужна, когда сыпь не уменьшается несмотря на уход, быстро распространяется, мокнет, гноится или резко пахнет. Врач отличит интертриго от похожих состояний: инверсного псориаза, себорейного дерматита, эритразмы, грибка и контактного дерматита, то есть аллергии на ароматизаторы в дезодорантах и влажных салфетках, резину в резинке белья или никель в косточках бюстгальтера^[3]. Людям с диабетом отдельно стоит показать покраснение между пальцами ног, потому что уход за стопами и своевременное лечение этих промежутков предотвращают инфекции, грозящие диабетической стопой^[4].

Чтобы найти возбудителя, берут соскоб для микроскопии с гидроксидом калия, мазок для посева (культурального исследования) и осматривают кожу под лампой Вуда: эритразма светится в ней кораллово-красным, синегнойная палочка зеленым^[4]. Если лечение не действует, делают биопсию, чтобы исключить псориаз или красный плоский лишай^[6].

Профилактика интертриго

Профилактика сводится к тому, чтобы в складках не накапливались тепло и влага. Она работает: в домах для пожилых людей структурированный уход за кожей с регулярным осмотром, мягким очищением и защитными средствами снизил частоту новых случаев интертриго с 37,8% до 27,0%^[11].

Ежедневные привычки

Для уменьшения вероятности появления интертриго полезны такие действия^[4]:

• Поддержание чистоты и сухости складок
• Мягкий ежедневный уход: деликатное очищение и эмоленты
• Средства без ароматизаторов
• Присыпка с миконазолом или специальные защитные кремы
• Минимум контакта кожи с потом, мочой и калом
• Изделия, впитывающие влагу
• Снижение влажности воздуха
• Свободная хлопковая одежда.

Людям с диабетом помогает хороший контроль глюкозы, людям с ожирением похудение^[6], а всем после тренировки обязательный душ, чтобы смыть пот со складок.

Осложнения интертриго

Без надлежащего лечения интертриго может осложняться инфекциями. Самый опасный путь идет от межпальцевых промежутков стоп: оттуда бактерии проникают глубже и вызывают бактериальный целлюлит (воспаление глубоких слоев кожи и подкожной клетчатки), рожу, абсцесс, а в тяжелых случаях даже воспаление кости; риск выше при ожирении и диабете^[4]. Кандида при благоприятных для нее условиях, в частности при тяжело ослабленном иммунитете, способна вызвать и системную инфекцию^[6], например кандидемию, когда грибок попадает в кровь. Псориаз, экзема и другие дерматиты сами поражают складки и поддерживают опрелость, поэтому при псориазе или атопическом дерматите складки требуют отдельного ухода^[3].