Апатия: признаки, причины и что делать

После инсульта апатию выявляют примерно у каждого третьего пациента (36,3%), и это почти втрое чаще, чем депрессию (12,1%)^[1]. Родные часто видят в таком поведении упрямство или лень, хотя за ним стоит нарушение работы мозговых систем мотивации. То же самое, только слабее, бывает и у здоровых людей^[2], например после долгого стресса или потери.

Что такое апатия

Апатия означает снижение мотивации: человеку трудно начать любое дело, ослабевают интерес и эмоциональный отклик на привычные вещи. Он знает, что «надо», но внутреннего толчка к действию нет. Такое состояние длится дольше, чем несколько дней плохого настроения, и постепенно охватывает работу, быт и отношения.

Вещи, которые раньше приносили удовольствие, перестают вызывать реакцию, а обязанности, даже простые, превращаются в непосильную задачу. В повседневности это видно по мелочам: человек неделями не звонит друзьям, не готовит еду, откладывает душ. Иногда он осознает, что с ним что-то не так, но изменить это собственным усилием не получается. Именно эта неспособность приступить к действию является одним из самых заметных маркеров апатии.

Редко апатия появляется внезапно. Чаще она подкрадывается постепенно: сначала пропадает интерес к хобби, потом к встречам, затем к работе и близким.

Миф: апатия является обычной ленью, и достаточно «взять себя в руки». На самом деле: при апатии на нейровизуализации находят изменения в дорсальной передней поясной коре и вентральном стриатуме, то есть в сети, которая отвечает за готовность прилагать усилия и за оценку вознаграждения^[3]. Лень обычно избирательна: человек избегает скучного дела, но охотно берется за приятное. При апатии угасает желание делать даже то, что раньше радовало.

Определение

Психиатр Роберт Марин в 1991 году описал апатию как первичную утрату мотивации, которую нельзя объяснить эмоциональным страданием, интеллектуальным дефицитом или угнетенным сознанием^[4]. Международная консенсусная группа в 2018 году уточнила: это количественное снижение целенаправленной активности по сравнению с прежним уровнем человека^[5]. Апатия может быть самостоятельным состоянием, но чаще всего она является симптомом другого психического или неврологического нарушения. Грусть при этом не обязательна: эмоции скорее слабеют настолько, что перестают управлять поведением.

Отличие апатии от депрессии

Апатия и депрессия часто идут рядом, поэтому их легко спутать. Однако это разные явления. В основе апатии лежит нехватка мотивации и эмоциональной вовлеченности. У депрессии более выраженный эмоциональный фон: подавленность, чувство вины, утрата смысла.

Человек с апатией может совсем не чувствовать грусти, ему просто «все равно». При депрессии преобладают тревога, безнадежность, внутренняя боль. Оба состояния отнимают энергию, но работают по-разному: апатия похожа на эмоциональное затухание, депрессия на перегрузку болью. При болезни Паркинсона примерно у половины пациентов с апатией нет ни депрессии, ни когнитивных нарушений, и это один из аргументов в пользу того, что апатия является отдельным синдромом^[6].

Общие признаки

Некоторые проявления действительно пересекаются, поэтому апатию часто воспринимают как форму депрессии. Самые распространенные общие симптомы:

• снижение мотивации к любой активности
• потеря интереса к привычным занятиям; неспособность получать удовольствие называют ангедонией
• нехватка энергии для повседневных дел
• трудности с выражением эмоций или эмпатии к другим

Ангедония и апатия близки, но не тождественны: первая касается прежде всего удовольствия, вторая желания действовать. В оксфордском опросе людей без диагнозов разные профили апатии были связаны с разным уровнем депрессии, ангедонии и усталости^[2]. Так что наличие этих признаков еще не означает, что речь идет о депрессии.

Различия

Главное, что отличает апатию от депрессии, это эмоциональный фон. При депрессии обычно присутствуют стойко сниженное настроение, мысли о собственной никчемности, самообвинение, иногда суицидальные мысли. При апатии таких эмоций может не быть вовсе: человек не расстроен, он словно «ничего не чувствует».

Второе различие: апатия часто возникает как симптом неврологических расстройств, например деменций, тогда как депрессия является отдельным психическим заболеванием со своими диагностическими критериями. При болезни Альцгеймера апатия встречается даже чаще депрессии: 49% против 42% в метаанализе 48 исследований^[7].

Если апатия сочетается со сниженным настроением или потерей интереса, которые держатся большую часть дня почти каждый день не менее двух недель, врач будет рассматривать депрессию^[8]. Это требует обследования. Если же таких признаков нет, апатия остается самостоятельным состоянием с другими причинами и подходами к помощи.

Читайте:

Типы депрессии

Типы депрессии: чем большое депрессивное расстройство отличается от дистимии, послеродовой, психотической, ...

Апатия или выгорание

Эмоциональное выгорание ВОЗ описывает как синдром хронического рабочего стресса, с которым человек не справился: истощение, циничная дистанция от работы и снижение профессиональной эффективности. Медицинским диагнозом оно не считается и касается именно рабочего контекста^[9]. Апатия шире: безразличие распространяется на хобби, близких и собственные потребности, даже в отпуске. Длительное выгорание может перейти в апатию или депрессию.

Признаки апатии

Апатия проявляется на физическом, поведенческом и эмоциональном уровнях. Она редко заметна сразу: сначала меняются мелкие привычки, реакции и общение, и лишь потом человек или его близкие понимают, что это уже состояние.

Физические признаки

Тело часто сигнализирует первым. Появляется хроническая усталость, которая не проходит после сна или отдыха, тяжесть в теле, вялость, иногда безразличие к голоду или жажде.

Меняется режим сна: кто-то не может уснуть, другие спят по 10–12 часов и все равно просыпаются измотанными. Аппетит снижается или становится «механическим»: человек ест, потому что надо, без желания.

Поведенческие изменения

Человек избегает дел, которые раньше выполнял без усилий: не отвечает на сообщения, откладывает звонки, отменяет встречи. Все больше времени проходит на «автопилоте». Со временем даже приготовить ужин или вынести мусор становится вызовом, падает эффективность в работе, учебе, быту. Любое действие требует сверхусилий, а результат кажется неважным.

Эти изменения могут проявляться в конкретных ежедневных действиях и привычках:

• избегание общения, отсутствие инициативы к встречам
• снижение продуктивности в привычных делах
• откладывание даже простых задач «на потом»
• бегство в рутину или бездумное пролистывание лент

Психоэмоциональные проявления

Вместо радости, грусти или гнева появляется пустота. Человек не плачет и не смеется, не радуется победам и не расстраивается из-за неудач. Внешне это может выглядеть как спокойствие, однако внутри все теряет значение.

Ослабевает сопереживание: разговоры не вызывают отклика, чужие эмоции оставляют равнодушным. Человек слушает, кивает, отвечает, но внутренне не включается. Окружающие видят в этом холодность, хотя на самом деле это бессилие. Психоэмоциональные проявления апатии могут быть такими:

• эмоциональная «плоскость»: все воспринимается одинаково тускло
• отсутствие эмпатии или внутреннего участия
• безразличие к событиям, которые раньше имели значение
• ощущение внутренней пустоты или отключенности от себя

Типы апатии

Апатия неодинакова у разных людей. Одни перестают что-либо начинать, хотя раньше были активными. Другие ни с кем не общаются, потому что не видят в этом смысла. Кто-то вообще не замечает, что стал безразличным, пока не начинает терять связь с близкими.

Оксфордские исследователи создали опросник Apathy-Motivation Index и, проанализировав ответы двух выборок (505 и 479 человек), выделили три домена апатии: поведенческий, социальный и эмоциональный^[2]. Они могут существовать отдельно, но часто накладываются.

Поведенческая апатия

В этом варианте исчезает инициатива. Человек не начинает никакого действия, пока его не попросят, не напомнят или не заставят. Можно часами сидеть без дела и даже не думать, что что-то стоит сделать. Пропадают планы и целеустремленность, любое усилие вызывает внутреннее сопротивление.

Эти проявления поведенческой апатии обычно имеют конкретные формы:

• отсутствие самостоятельного начала любой активности
• безразличие к незавершенным делам или обязательствам
• выполнение только того, что прямо требуют другие

Социальная апатия

Контакты с людьми становятся обременительными, даже если раньше общение было легким и приятным. Человек не звонит, не пишет, не отвечает. Он не обижается и не избегает кого-то намеренно, ему просто все равно.

Чувства одиночества или потребности в контакте при этом нет. Человек отдаляется от семьи, друзей, коллег, и окружающие могут воспринять это как отчуждение или враждебность, хотя за этим стоит лишь отсутствие интереса. Проявления социальной апатии могут выглядеть так:

• безразличие к чувствам и реакциям других людей
• утрата потребности в социальном взаимодействии
• изоляция без конфликта или чувства вины

Эмоциональная апатия

Этот тип касается глубины переживаний. Человек не испытывает радости, грусти, благодарности или жалости, и даже сильные события не оставляют следа.

Могут исчезнуть эмпатия и волнение как по отношению к другим, так и к себе. Человек не переживает, если кого-то обидел, не радуется своим достижениям, не чувствует гордости. Он видит, что что-то происходит, но ничего не чувствует в ответ. Этот тип апатии может проявляться в таких признаках:

• эмоциональная «пустота» даже в сильных ситуациях
• отсутствие реакции на события, которые раньше вызывали эмоции
• безразличие к последствиям собственных слов или поступков

Возможные причины апатии

Апатия может возникнуть у кого угодно, и часто она является частью более широкой картины: симптомом болезни или реакцией на длительный стресс или истощение. Поэтому причины делят на органические и психические.

Неврологические состояния

Апатия очень распространена при нейродегенеративных болезнях. Она может появиться на ранних стадиях или нарастать по мере прогрессирования болезни. При болезни Паркинсона ее имеет почти каждый второй пациент: 39,8% в метаанализе 23 исследований (5388 человек)^[6].

Обзор нейровизуализационных исследований 2018 года показал, что при разных болезнях апатия связана с поражением одних и тех же структур: дорсальной передней поясной коры (оценивает, стоит ли дело усилий) и вентрального стриатума (обрабатывает вознаграждение)^[3]. Если эта сеть работает плохо, человек теряет стимул к действиям.

Такие изменения характерны для ряда неврологических заболеваний:

• болезнь Альцгеймера
• сосудистая деменция
• лобно-височная деменция
• болезнь Паркинсона
• болезнь Гентингтона
• состояние после инсульта

Психиатрические нарушения

Апатия может быть проявлением психического заболевания, и это не всегда депрессия. При шизофрении она входит в так называемые негативные симптомы наряду со снижением воли, эмоциональной уплощенностью, пассивностью.

При большом депрессивном расстройстве апатия бывает одним из первых или самых стойких симптомов и напоминает скорее полное отсутствие внутренней энергии, чем грусть. Бывает и так, что она усиливается на фоне лечения: в ретроспективном анализе 181 пациента с болезнью Паркинсона прием селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) был связан с более высоким уровнем апатии независимо от депрессии^[10].

Чаще всего апатию описывают при таких психиатрических нарушениях:

• большое депрессивное расстройство
• рекуррентная депрессия
• расстройства шизофренического спектра

Нарушения мозговых функций

Мотивация может снижаться и без диагноза нейродегенеративной болезни. Причиной бывает черепно-мозговая травма, воспаление, интоксикация или гормональные изменения, которые тормозят работу центральной нервной системы.

Часто человек сам не замечает таких изменений. Он просто начинает «жить без смысла», все происходит медленнее, а способность оценить свое состояние снижается.

К возможным причинам таких изменений относятся:

• последствия черепно-мозговых травм
• поствирусные поражения мозга
• эндокринные сдвиги, в частности при гипотиреозе
• влияние некоторых лекарств или веществ

Ситуационные факторы

Иногда апатия возникает как защитная реакция на пережитый шок, потерю или истощение. В этом случае она не является болезнью, но может затянуться надолго. Психика словно приглушает чувства, чтобы не испытывать слишком сильной боли.

Эмоциональную отстраненность, которая появляется после катастроф, травматических событий или длительного стресса, хорошо знают психотерапевты. Она затрудняет контакт с собой и другими даже после того, как критическая ситуация миновала. Если к ней добавляются навязчивые воспоминания, кошмары и избегание напоминаний о событии, стоит проверить, не развивается ли ПТСР.

К таким ситуационным факторам могут относиться:

• эмоциональное выгорание или хроническая перегрузка
• последствия сильного или длительного стресса
• травматические события: потеря, насилие, катастрофа
• гормональные изменения в подростковом возрасте или после родов

Диагностика апатии

Апатию признают клинически значимым симптомом многих психических и неврологических состояний, но отдельного официального диагноза «апатия» в классификациях болезней нет. Ее не определяют одним тестом или анализом: специалист оценивает совокупность изменений в поведении, эмоциях и мотивации и ищет, с чем они связаны.

Оценка психического состояния

Первый шаг состоит в разговоре с психиатром, психотерапевтом или другим специалистом по психическому здоровью. Помимо жалоб, важно, как человек описывает свою жизнь, отношение к близким, изменения в ежедневной активности. Обычно обсуждают:

• уровень мотивации и способность инициировать действия
• эмоциональную вовлеченность в происходящее
• изменения в отношениях с близкими или коллегами
• энергичность, интерес к хобби, самообслуживание
• контекст: недавние события, потери, стресс

Специалист выясняет, не возникла ли апатия на фоне депрессии, тревожности, истощения или жизненного кризиса. Часто именно эти факторы и оказываются источником изменений.

Апатия при нейродегенеративных нарушениях

Для болезней мозга существуют отдельные диагностические критерии апатии, последнюю версию которых согласовала международная группа в 2018 году^[5]. Они включают четыре требования:

• Снижение мотивации: целенаправленной активности заметно меньше, чем раньше
• Изменения как минимум в двух измерениях из трех: поведение и мышление, эмоции, социальное взаимодействие
• Негативное влияние на жизнь: апатия мешает работать, общаться, ухаживать за собой
• Исключение других объяснений: состояние не объясняется полностью действием лекарств или веществ, физическими ограничениями или резкими переменами в окружении

Симптомы должны сохраняться не менее 4 недель^[5]. Эти критерии устанавливают саму апатию у человека с уже известной или подозреваемой болезнью мозга. Наличие депрессии их не исключает, поскольку оба состояния часто сочетаются.

Дополнительные медицинские обследования

Чтобы исключить органическую причину (поражение мозга, инфекцию, нарушение обмена веществ, действие лекарств), врач может назначить:

• общие и биохимические анализы крови, в том числе гормоны щитовидной железы
• нейропсихологическое тестирование
• оценку когнитивных функций (ментального статуса)
• неврологический осмотр
• методы визуализации: МРТ или КТ головного мозга
• в некоторых случаях генетические тесты (при подозрении на наследственные синдромы, например болезнь Гентингтона)

От того, является ли апатия самостоятельным состоянием или симптомом другой болезни, зависит дальнейшее лечение.

Лечение апатии

Терапия зависит от причины. Апатию как реакцию на жизненные обстоятельства лечат иначе, чем апатию при болезни мозга или психическом расстройстве, поэтому первым этапом всегда является поиск причины. От него зависит, будет ли помощь психотерапевтической, медикаментозной или комбинированной.

Психотерапия

Если апатия возникла на фоне потери, хронического стресса, истощения или травмы, работа с психотерапевтом помогает переосмыслить ситуацию и постепенно восстановить связь с собственными эмоциями. Один из распространенных подходов, когнитивно-поведенческая терапия, использует поведенческую активацию: человек планирует небольшие конкретные действия, не дожидаясь, пока появится желание.

Людям с неврологическими болезнями психотерапия не устраняет причину, но облегчает принятие изменений и возвращает ощущение влияния на свою жизнь. Психотерапия может иметь разные цели в зависимости от ситуации:

• проработка травм и потерь
• уменьшение эмоционального истощения
• восстановление доступа к эмоциям
• поддержка адаптации при хронических состояниях

Медикаментозное лечение

Препаратов, официально одобренных именно для лечения апатии, пока нет. Врач может назначить лекарства от основного заболевания или средства, влияющие на нейрохимию мотивации.

Лучше всего изучен метилфенидат при болезни Альцгеймера. Обзор Cochrane пришел к выводу, что он может уменьшать апатию, хотя качество доказательств низкое^[11]. В рандомизированном исследовании ADMET 2 (200 пациентов) метилфенидат за 6 месяцев снизил балл апатии сильнее, чем плацебо, и наибольшее улучшение пришлось на первые 100 дней^[12]. При болезни Паркинсона после глубокой стимуляции мозга агонист дофаминовых рецепторов пирибедил за 12 недель уменьшил апатию на 34,6% против 3,2% в группе плацебо^[13]. Данные по ингибиторам холинэстеразы, антидепрессантам и антипсихотикам имеют низкое или очень низкое качество^[11].

К препаратам, которые могут применяться в этих случаях, относятся:

• ингибиторы холинэстеразы (донепезил, галантамин, ривастигмин) при деменциях
• антидепрессанты при сопутствующей депрессии (сертралин, пароксетин, бупропион)
• агонисты дофамина (ропинирол, пирибедил) при паркинсонизме
• антипсихотики (по показаниям, при шизофрении)
• психостимуляторы (метилфенидат, по отдельным показаниям)

Коротко: если безразличие появилось или усилилось уже во время приема антидепрессанта, об этом стоит сказать врачу: описаны случаи, когда апатия проходила после отмены СИОЗС и коррекции схемы^[14].

Другие подходы

Систематический обзор 62 рандомизированных исследований у пожилых людей с нейрокогнитивными расстройствами показал, что самый стабильный эффект на апатию дают физические упражнения и занятия с музыкой, тогда как технологические методы и стимуляция мозга остаются экспериментальными^[15]. Транскраниальную магнитную стимуляцию и стимуляцию постоянным током (tDCS) применяют преимущественно в клинических исследованиях.

Когнитивная стимуляция (игры, упражнения, групповые занятия) активизирует мышление, а творческие практики, например живопись или письмо, у части людей оживляют эмоциональное реагирование. Среди вспомогательных методов выделяют:

• когнитивную стимуляционную терапию (индивидуальную или групповую)
• музыкальную терапию
• арт-терапию
• транскраниальную магнитную стимуляцию (экспериментально)
• транскраниальную стимуляцию постоянным током (экспериментально)

Изменения в образе жизни

Силой воли апатию преодолеть трудно, но образ жизни влияет на ее течение. Кардинальные перемены не нужны: небольшие постепенные шаги лучше возвращают ощущение связи с телом и реальностью.

Поиск новых источников радости

При апатии любимые когда-то вещи могут не вызывать эмоций, и это ожидаемо. Способность радоваться обычно возвращается, иногда через новое занятие, иногда через давнее и подзабытое. Не обязательно сразу «увлекаться», достаточно пробовать без давления и ожиданий. Можно попробовать:

• открывать новые хобби или интересы
• возвращаться к занятиям, которые когда-то вдохновляли
• делать что-то руками: готовить, создавать, чинить

Цифровой «детокс»

Непрерывный поток новостей и видео заполняет время, но не дает ощущения смысла, а думскроллинг незаметно забирает часы, которых и так не хватает на дела. Пауза в гаджетах нужна, чтобы заметить собственные ощущения без постоянного шума. Чтобы цифровая перегрузка не мешала восстановлению, можно:

• установить ограничения времени использования гаджетов
• отказаться от бездумного скроллинга новостей или соцсетей
• уделять внимание «живым» ощущениям вместо экранов

Поддержка близких

В состоянии апатии легко потерять контакт с людьми. Короткий откровенный разговор напоминает, что эта связь существует, а близким легче помочь, когда они понимают, что происходит. Иногда достаточно сказать: «мне тяжело, но я не против быть рядом». Вот несколько способов дать близким возможность поддержать:

• объяснить, что апатия не означает игнорирования
• договориться о простых формах поддержки: прогулке, молчаливом присутствии
• не требовать от себя «нормального» общения

Базовая забота о себе

Когда апатия сильная, даже почистить зубы или выйти на несколько минут на улицу уже является шагом. Ждать мотивации нет смысла: при апатии она часто появляется после действия. Опорой могут стать простые вещи:

• регулярное питание, даже если аппетита нет
• сон в пределах 7–9 часов в сутки, как рекомендуют для взрослых^[16]
• легкая физическая активность: прогулка, растяжка, медленные движения
• контакт с природой, хотя бы короткая прогулка в парке

Источники16

1. Мета-анализ. Caeiro L. и др. Apathy secondary to stroke: a systematic review and meta-analysis. Cerebrovasc Dis, 2013.
2. Исследование. Ang YS. и др. Distinct Subtypes of Apathy Revealed by the Apathy Motivation Index. PLoS One, 2017.
3. Обзор. Le Heron C. и др. The anatomy of apathy: A neurocognitive framework for amotivated behaviour. Neuropsychologia, 2018.
4. Обзор. Marin RS. Apathy: a neuropsychiatric syndrome. J Neuropsychiatry Clin Neurosci, 1991.
5. Справочник. Robert P. и др. Is it time to revise the diagnostic criteria for apathy in brain disorders? The 2018 international consensus group. Eur Psychiatry, 2018.
6. Мета-анализ. den Brok MG. и др. Apathy in Parkinson's disease: A systematic review and meta-analysis. Mov Disord, 2015.
7. Мета-анализ. Zhao QF. и др. The prevalence of neuropsychiatric symptoms in Alzheimer's disease: Systematic review and meta-analysis. J Affect Disord, 2016.
8. Depressive disorder (depression). World Health Organization.
9. Burn-out an "occupational phenomenon": International Classification of Diseases. World Health Organization.
10. Исследование. Zahodne LB. и др. Are selective serotonin reuptake inhibitors associated with greater apathy in Parkinson's disease?. J Neuropsychiatry Clin Neurosci, 2012.
11. Мета-анализ. Ruthirakuhan MT. и др. Pharmacological interventions for apathy in Alzheimer's disease. Cochrane Database Syst Rev, 2018.
12. Исследование. Mintzer J. и др. Effect of Methylphenidate on Apathy in Patients With Alzheimer Disease: The ADMET 2 Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol, 2021.
13. Исследование. Thobois S. и др. Parkinsonian apathy responds to dopaminergic stimulation of D2/D3 receptors with piribedil. Brain, 2013.
14. Обзор. Kim HG. и др. Apathy syndrome in a patient previously treated with selective serotonin reuptake inhibitors for depression. Yeungnam Univ J Med, 2019.
15. Мета-анализ. Siarkos K. и др. Non-Pharmacological Interventions for Managing Apathy in Older Adults with Neurocognitive Disorders: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Brain Sci, 2026.
16. Справочник. Hirshkowitz M. и др. National Sleep Foundation's sleep time duration recommendations: methodology and results summary. Sleep Health, 2015.