Затылочная невралгия

Резкий «электрический» прострел начинается у основания черепа и за секунды проходит вверх по коже головы. Иногда больно даже коснуться волос или опереться затылком на подушку. Такое описание похоже на затылочную невралгию, но одного расположения боли для диагноза недостаточно.

В затылке могут ощущаться мигрень, головная боль напряжения и боль, исходящая от суставов или мышц шеи. Они лечатся по-разному, поэтому важны характер приступа, осмотр и, при необходимости, диагностическая блокада.

Как ощущается затылочная невралгия

Затылочные нервы передают чувствительность от задней части головы. Чаще всего речь идёт о большом затылочном нерве, реже о малом или третьем. Когда один из них раздражён, боль идёт полосой от верхней части шеи к темени, области за ухом, а иногда ко лбу или глазу.

Международная классификация головной боли описывает приступы как сильные, стреляющие, колющие или острые. Они повторяются пароксизмами продолжительностью от нескольких секунд до нескольких минут. В той же зоне бывают покалывание, снижение чувствительности или аллодиния, когда обычное прикосновение к коже или волосам становится болезненным. Над нервом часто есть болезненная точка^[1].

• Боль может быть односторонней или двусторонней. Чаще она начинается с одной стороны, но затем может охватить обе.
• Между прострелами может сохраняться тупой фон. Однако постоянная ноющая боль без коротких острых приступов заставляет искать другую или дополнительную причину.
• Движение или надавливание могут провоцировать приступ. Поворот шеи, расчёсывание, тесный головной убор или подушка иногда запускают боль, но это не является отдельным диагностическим тестом.

Читайте:

Головная боль: причины, виды, методы лечения

Головная боль может быть легким дискомфортом, а может сигнализировать о серьезной проблеме со здоровьем. Нек...

Почему боль может отдавать в глаз

Кажется странным, что нервы затылка вызывают боль впереди головы. В стволе мозга сигналы от верхних шейных нервов и тройничного нерва сходятся в общей системе обработки. Из-за этого мозг может «проецировать» затылочный импульс в лобно-глазничную область. Такой маршрут предусмотрен критериями ICHD-3 и сам по себе не означает заболевание глаза.

В то же время боль вокруг глаза, нарушение зрения, покраснение или слабость глазных мышц не следует автоматически списывать на невралгию. Врач должен исключить другие виды головной боли, глазные и неврологические причины.

Откуда берётся раздражение нерва

Чёткую причину находят не всегда. Нерв может сдавливаться или раздражаться там, где проходит между мышцами и фасциями затылка. Напряжённые мышцы способны поддерживать боль, однако популярная формула «всё из-за неправильной осанки» слишком упрощает проблему.

• Травма шеи или затылка. Симптомы иногда начинаются после удара, резкого сгибания или разгибания шеи либо операции в этой области.
• Изменения в верхней части шейного отдела. Шейный спондилёз, поражение суставов, реже опухоль, киста или сосудистая аномалия могут создавать структурную причину.
• Мышечное перенапряжение. Оно может усиливать чувствительность и ограничивать движения, особенно если одновременно болит шея. Однако боль от мышечных триггерных точек не тождественна невралгии.
• Воспалительные или системные заболевания. Подагра, васкулит, инфекция и другие состояния описаны как редкие вторичные причины. Их ищут по симптомам и анамнезу, а не анализами «на всякий случай».

Обзор 2021 года подчёркивает, что затылочную невралгию трудно отличить от других головных болей и что доказательная база лечения до сих пор состоит преимущественно из небольших исследований^[2].

Читайте:

Болит шея: причины и лечение

Боль в шее, или цервикалгия: как она проявляется, почему возникает, когда она может сигнализировать о серьезн...

Чем невралгия отличается от мигрени

Мигрень чаще длится часами, имеет пульсирующий характер и может сопровождаться тошнотой, чувствительностью к свету и звукам. Затылочная невралгия даёт короткие прострелы вдоль нерва, болезненность при надавливании и изменённую чувствительность кожи. Однако эти состояния могут сосуществовать, а затылочный нерв участвует в некоторых мигренозных болевых путях.

Цервикогенная головная боль исходит от структур шеи и часто зависит от её движений. Головная боль напряжения обычно ощущается как сдавливание, а не электрические удары. Кластерная боль сосредоточена вокруг глаза и сопровождается слезотечением, покраснением глаза или заложенностью носа. Собственное описание боли полезно, но самодиагностика по одному симптому легко уводит в неверную сторону.

Коротко: боль в затылке ещё не означает затылочную невралгию. Для неё характерно сочетание коротких острых приступов, изменённой чувствительности, болезненности над нервом и временного ответа на местный анестетик.

Когда нужна срочная помощь

Невралгия неприятна, но сама по себе обычно не угрожает жизни. Немедленной оценки требует другая картина:

• Внезапная сильнейшая головная боль. Особенно если она достигла максимума за несколько минут.
• Новые неврологические симптомы. Слабость или онемение конечности, асимметрия лица, нарушение речи, координации, сознания или зрения.
• Лихорадка и ригидность шеи. Сочетание головной боли с температурой, сыпью, спутанностью или резкой скованностью требует неотложной оценки.
• Боль после травмы. Особенно при рвоте, сонливости, приёме антикоагулянтов или ухудшении состояния.
• Новая боль при раке или ослабленном иммунитете. Также не стоит откладывать обращение, если симптом прогрессирует или изменил привычный характер.

Эти признаки входят в перечень причин для дополнительного обследования или направления при головной боли^[3].

Читайте:

Головная боль: когда опасно и нужно к врачу

Головная боль и ее красные флажки: при каких признаках нужно вызывать скорую, с чем идти к врачу в тот же день ...

Как устанавливают диагноз

Невролог или врач, работающий с головной болью, уточняет направление распространения боли, продолжительность прострелов, чувствительность кожи, травмы и сопутствующие симптомы. Во время осмотра проверяют подвижность шеи и осторожно надавливают вдоль выхода затылочных нервов.

По критериям ICHD-3 боль должна временно уменьшиться после блокады поражённого нерва местным анестетиком. Это важная часть диагностики, но не абсолютное доказательство: разовая блокада может дать ложноположительный результат, а тот же нерв блокируют и при других видах головной боли. Результат оценивают вместе с клинической картиной^[4].

МРТ или КТ нужны не каждому. Их назначают, когда есть травма, нетипичные симптомы, неврологический дефицит или подозрение на структурное образование, поражение суставов либо другую вторичную причину. Обычный снимок не может сам по себе подтвердить, что источником боли является именно затылочный нерв.

С чего начинают лечение

Сначала врач лечит выявленную причину и подбирает наименее инвазивный способ контроля боли. Тепло, короткие перерывы в работе, сон без давления на болезненную область и осторожное возвращение к движению могут облегчать сопутствующее мышечное напряжение. Жёсткий шейный воротник и длительное избегание движений без отдельных показаний не считаются доказанным лечением.

Из лекарств могут применять нестероидные противовоспалительные средства, трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина или противосудорожные препараты для нейропатической боли. Выбор зависит от других заболеваний, взаимодействий и побочных эффектов; качественных испытаний именно при затылочной невралгии мало. Опиоиды не устраняют причину и не являются стандартным долгосрочным решением.

Физическая терапия может быть уместна, если есть ограничение движений, слабость или вторичное мышечное напряжение. Она не должна превращаться в силовое «вправление» шеи или агрессивные манипуляции через боль. Современный обзор относит обучение, самопомощь, лекарства, физическую терапию и TENS к консервативным вариантам, но признаёт ограниченность доказательств^[5].

Что дают блокады и другие процедуры

Блокада местным анестетиком может одновременно поддержать диагноз и на некоторое время уменьшить боль. Иногда добавляют кортикостероид, но его дополнительная польза и оптимальная схема не определены. Облегчение может длиться дольше действия самого анестетика, однако результат у каждого человека разный. Возможны боль в месте укола, кровотечение, инфекция, головокружение или временное онемение; процедуру должен выполнять обученный специалист.

Систематический обзор блокад при затылочных головных болях показал уменьшение боли, особенно в ранние сроки, но объединил разные диагнозы и небольшие исследования. Это не даёт оснований обещать длительное облегчение каждому пациенту^[6].

При стойкой боли в специализированном центре могут обсуждать импульсную радиочастотную терапию или инъекции ботулотоксина. В рандомизированном исследовании 81 человека с затылочной невралгией или мигренью с болезненностью нерва импульсная радиочастотная терапия уменьшала среднюю затылочную боль больше, чем инъекция стероида; преимущество сохранялось до шести месяцев. Смешанная группа и небольшая выборка не позволяют переносить результат на всех^[7].

Когда рассматривают операцию

Операция не является следующим автоматическим шагом после неудачной таблетки. Декомпрессию, невролиз или другие вмешательства рассматривают только при тяжёлой подтверждённой боли, которая не поддаётся менее инвазивным методам, и после повторной проверки диагноза.

Стимуляция затылочных нервов предполагает пробный этап, а затем имплантацию электродов и генератора. Обновлённое руководство Конгресса нейрохирургов допускает этот метод при медикаментозно резистентной затылочной невралгии, но все включённые исследования дали лишь доказательства класса III, то есть без сильных рандомизированных данных^[8]. Возможны инфекция, смещение электрода, боль в области устройства и повторная операция.

Систематический обзор хирургического лечения также назвал декомпрессию перспективной, но подчеркнул нехватку проспективных рандомизированных исследований^[9]. Поэтому фраза «операция полностью убирает боль» не соответствует уровню доказательств.

Помогают ли массаж и акупунктура

Осторожный массаж может временно расслабить мышцы, но нет надёжных испытаний, которые показали бы, что он устраняет раздражение затылочного нерва. Сильное давление на болезненную точку или резкие манипуляции с шеей способны усилить симптомы.

Для акупунктуры опубликован систематический обзор 11 рандомизированных исследований. Объединённые результаты выглядели благоприятно, но авторы назвали вывод неопределённым из-за недостатков дизайна и потребности в более крупных качественных испытаниях^[10]. Если вы выбираете такой метод, обсудите его с врачом и не заменяйте им диагностику или назначенное лечение.

Можно ли предотвратить новые приступы

Универсальной профилактики нет, потому что причины различаются. Если приступы связаны с конкретной травмой, заболеванием суставов или мышечным перенапряжением, работа с этой причиной может уменьшить обострения. Эргономичное рабочее место, смена позы, постепенная нагрузка и подобранные упражнения полезны для шеи, но не гарантируют, что невралгия не вернётся.

Записывайте продолжительность, сторону, направление боли, провокаторы и сопутствующие симптомы. Такой дневник помогает увидеть закономерность и отличить короткие нервные прострелы от длительной мигрени или нового типа головной боли.