Холестерин: норма і як його знизити

Холестерин супроводжує нас щодня, незалежно від того, чи ми про нього думаємо. Він входить до складу кожної клітини, є сировиною для деяких гормонів, допомагає печінці створювати жовч. Водночас із ним пов'язують найпоширеніші серцево-судинні захворювання. Через це слово «холестерин» часто сприймають як синонім загрози, хоча сам по собі він не є злом.

Проблема виникає, коли його забагато, і підступна вона тим, що високий холестерин зазвичай не дає жодних симптомів: виявити його можна лише аналізом крові^[1]. Приблизно в однієї людини з 313 високий рівень «поганого» холестерину закладений генетично^[2].

Що таке холестерин і чому він важливий

Холестерин є жироподібною речовиною, без якої організм не може нормально працювати. Він міститься в кожній клітині, бере участь у багатьох життєво важливих процесах і не розчиняється у воді.

Щоб циркулювати кров'ю, холестерин утворює комплекси з білками та іншими жирами, формуючи ліпопротеїни. Ліпопротеїни складаються з жирів (ліпідів) і білків і працюють як транспорт: сам холестерин не може вільно пересуватися кровоносною системою, тому саме вони доставляють його туди, де він потрібен.

Ліпопротеїни виконують дві основні функції:

• Доставляють холестерин до клітин, які потребують його для нормальної роботи.
• Виводять зайвий холестерин з крові та транспортують його назад у печінку для переробки.

Є кілька типів ліпопротеїнів, але найважливіші з них:

• ЛПНЩ (ліпопротеїни низької щільності): відомі як «поганий» холестерин, бо їхній надлишок накопичується в стінках судин і утворює атеросклеротичні бляшки.
• ЛПВЩ (ліпопротеїни високої щільності): «хороший» холестерин, який забирає зайвий холестерин із тканин і повертає його в печінку.

Холестерин виконує багато корисних функцій в організмі^[1]:

• Допомагає клітинам підтримувати міцність і еластичність.
• Необхідний для виробництва гормонів (статевих і гормонів надниркових залоз).
• Бере участь у синтезі вітаміну D.
• Сприяє утворенню жовчних кислот, необхідних для травлення жирів.

Однак його надлишок у крові небезпечний. Якщо рівень холестерину перевищує норму, зайві частинки накопичуються в стінках судин і утворюють атеросклеротичні бляшки. Це звужує артерії, порушує кровотік і підвищує ризик серцево-судинних захворювань. Генетичні дослідження підтверджують, що ЛПНЩ безпосередньо причетний до цього процесу: люди з генетично вищим ЛПНЩ частіше переносять інфаркт^[3].

Звідки береться холестерин

Синтез в організмі

Близько 80% холестерину організм виробляє самостійно, переважно в печінці та кишківнику^[4]. Основним «виробником» є печінка: вона синтезує холестерин і розподіляє його кровоносною системою, щоб клітини могли брати його за потреби. У здорової людини цей процес добре збалансований.

Однак у деяких людей генетичні порушення заважають організму позбавлятися зайвого холестерину. При сімейній гіперхолестеринемії рівень холестерину підвищений від народження, і в метааналізі її поширеність була однаковою серед дітей (1 на 364) і дорослих (1 на 303)^[5]. Без своєчасного лікування це може призвести до атеросклерозу, стенокардії чи навіть інфаркту в молодому віці.

Надходження з їжею

Решта холестерину, близько 20%, надходить з їжею^[4]. Харчовий холестерин є лише в продуктах тваринного походження^[6]: жирному м'ясі, яєчних жовтках, сирах, вершковому маслі, незбираному молоці. Більшість із них водночас багаті на насичені жири^[7].

Довгий час радили з'їдати не більше 300 мг холестерину на день. У Настановах з харчування для американців 2015–2020 років цю межу прибрали, але з уточненням, що харчовий холестерин усе одно слід обмежувати в межах здорового раціону^[7]. Американська кардіологічна асоціація пояснила: у спостережних дослідженнях холестерин з їжі здебільшого не пов'язаний із серцево-судинним ризиком, проте в контрольованих випробуваннях його надлишок підвищує загальний холестерин і ЛПНЩ^[8]. Для курячих яєць висновок такий: у метааналізі з 1,7 млн учасників одне яйце на день не підвищувало ризику серцево-судинних хвороб^[9].

Насичені жири у великій кількості підвищують рівень ЛПНЩ. Ще небезпечніші трансжири з фастфуду, випічки на маргарині та смаженого у фритюрі: вони підвищують ЛПНЩ і водночас знижують «хороший» ЛПВЩ. У контрольованому дослідженні дієта з трансжирами знизила ЛПВЩ на 0,17 ммоль/л (7 мг/дл) і підвищила ЛПНЩ на 0,37 ммоль/л (14 мг/дл) порівняно з дієтою, багатою на олеїнову кислоту^[10].

Організм здатний частково компенсувати надлишок холестерину, але якщо постійно вживати багато насичених жирів і трансжирів, система переробки перевантажується. У крові накопичується більше «поганих» ліпопротеїнів, які осідають на стінках судин.

Типи холестерину

ЛПНЩ («поганий» холестерин)

ЛПНЩ транспортують холестерин із печінки до клітин, які його потребують. Проте, якщо в крові накопичується надмірна кількість ЛПНЩ, зайві частинки починають осідати на стінках судин.

Згодом такі відкладення формують бляшки, які звужують артерії та ускладнюють кровотік. Це підвищує ризик інфаркту, інсульту та інших серцево-судинних захворювань. У метааналізі 26 рандомізованих досліджень кожне зниження ЛПНЩ на 1 ммоль/л (близько 39 мг/дл) зменшувало ризик серйозних судинних подій на 22%^[11].

Єдиної норми ЛПНЩ для всіх немає: ціль залежить від серцево-судинного ризику, який лікар оцінює за віком, тиском, курінням, діабетом і спадковістю. Європейські настанови ESC/EAS 2019 року встановлюють такі цільові рівні ЛПНЩ^[12]:

• низький ризик: менше 3,0 ммоль/л (116 мг/дл);
• помірний ризик: менше 2,6 ммоль/л (100 мг/дл);
• високий ризик: менше 1,8 ммоль/л (70 мг/дл) і зниження щонайменше на 50% від вихідного рівня;
• дуже високий ризик, зокрема за підтвердженого атеросклерозу: менше 1,4 ммоль/л (55 мг/дл) і зниження щонайменше на 50%.

ЛПВЩ («хороший» холестерин)

ЛПВЩ виконують зворотну функцію: збирають холестерин, який не використали клітини, і транспортують його назад у печінку для переробки.

Рекомендований рівень ЛПВЩ для чоловіків становить не менше 1,0 ммоль/л (40 мг/дл), для жінок не менше 1,2 ммоль/л (50 мг/дл); ідеальним Cleveland Clinic вважає діапазон 1,5–2,0 ммоль/л (60–80 мг/дл)^[13]. У спостережних дослідженнях вищий ЛПВЩ пов'язаний із меншим ризиком інфаркту^[3], а поєднання низького ЛПВЩ і високого ЛПНЩ особливо несприятливе.

Проте правило «чим більше ЛПВЩ, тим краще» не підтвердилося. У генетичному дослідженні варіант гена, що підвищує ЛПВЩ, не знижував ризику інфаркту^[3]. Торцетрапіб із групи інгібіторів CETP підвищив ЛПВЩ на 72%, але збільшив кількість серцево-судинних подій на 25% і смертність^[14], а далцетрапіб підняв ЛПВЩ на 31–40% без користі для серця^[15]. У великих когортах дуже високий ЛПВЩ (від 2,5 ммоль/л у чоловіків і від 3,5 ммоль/л у жінок) навіть асоціювався з вищою загальною смертністю^[16]. Тому настанови ESC/EAS не розглядають ЛПВЩ як ціль лікування^[12].

Коротко: для ЛПНЩ діє правило «що нижче, то краще», а штучне підвищення ЛПВЩ серце не захищає.

ЛПДНЩ і тригліцериди

Окрім ЛПНЩ і ЛПВЩ, існують також ЛПДНЩ (ліпопротеїни дуже низької щільності). Вони переносять значну кількість тригліцеридів, ще одного типу жирів у крові. Рівень тригліцеридів нижче 1,7 ммоль/л (150 мг/дл) свідчить про нижчий ризик^[12]. Надмірна кількість тригліцеридів може сприяти розвитку атеросклерозу, особливо якщо рівень ЛПНЩ також підвищений.

Якщо аналізи показують високий рівень тригліцеридів, лікарі радять обмежити цукор і рафіновані вуглеводи, алкоголь, за зайвої ваги зменшити калорійність раціону і додати фізичної активності^[17]. У деяких випадках призначають препарати, наприклад фібрати (фенофібрат) або омега-3 жирні кислоти.

Ліпопротеїн(a)

Ще один показник, якого немає у стандартній ліпідограмі, називається ліпопротеїн(a), або Lp(a). Це частинка, подібна до ЛПНЩ, рівень якої визначають переважно гени, тож дієта і спорт на нього майже не впливають. Підвищений Lp(a) (понад 50 мг/дл, або понад 105 нмоль/л) мають близько 20% людей, і він пов'язаний з інфарктом, ішемічним інсультом і стенозом аортального клапана^[18][19]. ESC у 2019 році та Європейське товариство атеросклерозу у 2022 році радять кожному дорослому хоча б раз у житті виміряти Lp(a)^[12][20]. Препарати, що прицільно знижують Lp(a), ще проходять випробування, тож за високого Lp(a) особливо ретельно контролюють інші чинники ризику^[18].

Що впливає на рівень холестерину

Спадковість

У деяких людей підвищений холестерин є генетичною особливістю. При сімейній гіперхолестеринемії організм не може ефективно позбавлятися надлишку ЛПНЩ, тому «поганий» холестерин високий уже в молодому віці. Серед людей із передчасною ішемічною хворобою серця таку спадкову форму має приблизно кожен п'ятнадцятий^[2].

Людям із сімейною схильністю до підвищеного холестерину важливо проходити регулярні обстеження. Вони часто потребують раннього скринінгу та корекції рівня холестерину за допомогою дієти, способу життя або ліків. Коли в людини виявляють сімейну гіперхолестеринемію, обстежити варто й близьких родичів, зокрема на Lp(a)^[20]. Без належного контролю бляшки в судинах утворюються значно швидше, ніж у людей без такого спадкового чинника.

Вік і стать

З віком організм зазнає природних змін, які впливають на рівень холестерину. У чоловіків тенденція до підвищення «поганого» холестерину проявляється раніше, ніж у жінок. До менопаузи жіночі гормони частково захищають судини, і ішемічна хвороба серця в жінок зазвичай розвивається на кілька років пізніше, ніж у чоловіків^[21].

Після менопаузи ліпідний профіль погіршується^[21]. У дослідженні SWAN, яке роками спостерігало жінок середнього віку, загальний холестерин, ЛПНЩ і аполіпопротеїн B різко зростали саме протягом року до і після останньої менструації, тоді як інші чинники ризику змінювалися поступово, як при звичайному старінні^[22]. Саме тому жінкам у перименопаузі і після неї рекомендується ретельніше стежити за ліпідним профілем і в разі потреби коригувати його харчуванням, фізичною активністю або ліками.

Харчування та спосіб життя

Від харчових звичок рівень холестерину залежить значною мірою. Продукти з великою кількістю насичених жирів (червоне м'ясо, вершкове масло, жирні молочні продукти) сприяють підвищенню ЛПНЩ. Трансжири з фастфуду, випічки та смажених продуктів, крім того, знижують «хороший» холестерин, що ще більше збільшує ризик.

Для підтримки здорового рівня холестерину в раціоні має бути достатньо клітковини (овочі, фрукти, цільнозернові продукти), ненасичених жирів (оливкова олія, горіхи, риба) та білкових джерел без надмірної кількості жиру.

Важить і фізична активність. Регулярні вправи допомагають контролювати вагу і підвищують «хороший» холестерин: у метааналізі 25 досліджень аеробні тренування підвищували ЛПВЩ у середньому на 0,065 ммоль/л (2,5 мг/дл), а мінімальний обсяг для такого ефекту становив близько 120 хвилин на тиждень^[23]. Навіть щоденні прогулянки корисні для серцево-судинної системи.

Окрім харчування та рухової активності, мають значення шкідливі звички. Куріння пошкоджує стінки судин; в аналізі 54 досліджень у курців ЛПВЩ був на 5,7% нижчим, а тригліцериди на 9,1% вищими, ніж у некурців, і що більше сигарет, то більша різниця^[24]. Алкоголь справді трохи підвищує ЛПВЩ, у середньому на 0,094 ммоль/л^[25], тому помірне вживання, зокрема червоного вина, колись вважали корисним для серця. Генетичний аналіз цього не підтвердив: носії варіанта гена, через який люди п'ють менше, мали на 10% нижчі шанси ішемічної хвороби серця, і це стосувалося навіть помірних споживачів^[26].

Ще один чинник: стрес. У метааналізі хронічний стрес асоціювався з вищими тригліцеридами й трохи нижчим ЛПВЩ, і значною мірою цей зв'язок пояснювало накопичення вісцерального жиру^[27]. Медитація, йога чи прогулянки на свіжому повітрі допомагають знизити напруження, хоча прямих доказів їхнього впливу на холестерин мало.

Як і коли перевіряти рівень холестерину

Ліпідограма, або ліпідний профіль, є аналізом крові, який показує рівень різних видів холестерину та тригліцеридів. Вона дає розгорнуту картину ліпідного обміну і допомагає визначити ризики серцево-судинних захворювань.

Цей аналіз включає визначення:

• загального рівня холестерину,
• «поганого» холестерину (ЛПНЩ),
• «хорошого» холестерину (ЛПВЩ),
• рівня тригліцеридів.

Голодувати перед аналізом зазвичай не обов'язково. Після звичайної їжі тригліцериди зростають максимум на 0,3 ммоль/л, загальний холестерин і ЛПНЩ знижуються на 0,2 ммоль/л, а ЛПВЩ і Lp(a) не змінюються, тому Європейське товариство атеросклерозу рекомендує рутинно здавати ліпідограму не натще^[28]. Натще аналіз повторюють, якщо тригліцериди перевищують 5 ммоль/л^[28]. Деякі лабораторії досі просять прийти голодним, тож це краще уточнити^[29].

Для аналізу не натще як відхилення від норми позначають загальний холестерин від 5 ммоль/л (190 мг/дл), ЛПНЩ від 3 ммоль/л (115 мг/дл), ЛПВЩ до 1 ммоль/л (40 мг/дл) і тригліцериди від 2 ммоль/л (175 мг/дл)^[28].

Як часто потрібно здавати аналіз?

Ліпідограму радять здавати всім дорослим від 19–20 років^[30], а за відсутності додаткових чинників ризику повторювати кожні 4–6 років. Дітям холестерин перевіряють хоча б раз у 9–11 років і ще раз у 17–21 рік^[29]. Але в деяких випадках аналіз потрібно здавати частіше:

• Людям із сімейною схильністю до високого холестерину: щороку або за рекомендацією лікаря.
• Тим, хто має зайву вагу, підвищений артеріальний тиск чи діабет: кожні 1–2 роки.
• Людям, які вже мають атеросклероз чи серцево-судинні захворювання: за індивідуальним графіком, залежно від стану здоров'я.

Що робити, якщо рівень холестерину високий?

Якщо аналіз показав підвищений рівень ЛПНЩ або тригліцеридів, лікар може призначити додаткові обстеження. Найчастіше це:

• Ультразвукова діагностика судин: оцінює стан артерій; бляшки в сонних або стегнових артеріях допомагають точніше визначити серцево-судинний ризик^[12].
• Кардіологічні тести: якщо є підозра на порушення кровообігу.

Раннє виявлення порушень допомагає вчасно скоригувати раціон, збільшити фізичну активність або, за необхідності, почати лікування. Підвищений холестерин не має видимих симптомів, а проблеми з судинами накопичуються роками. Якщо їх не контролювати, це може призвести до інфаркту або інсульту.

Профілактика та контроль

Зміни в дієті

Збалансований раціон є основою профілактики високого холестерину. Перехід від великої кількості насичених жирів до продуктів із корисними жирами (риба, горіхи, авокадо, оливкова олія) допомагає тримати ЛПНЩ під контролем. У Кокранівському огляді 15 рандомізованих досліджень тривале зменшення насичених жирів у раціоні знизило ризик серцево-судинних подій на 21%^[31]. Трансжири, присутні в маргаринах, дешевих кулінарних жирах, багатьох видах випічки, сухариках і напівфабрикатах, краще обмежити.

Збільшення частки клітковини, зокрема з овочів, бобових і цільнозернових продуктів, покращує ліпідний профіль і допомагає довше відчувати ситість. Найкраще вивчена розчинна клітковина вівса, бета-глюкан: у метааналізі 58 досліджень близько 3,5 г на день знижували ЛПНЩ на 0,19 ммоль/л^[32]. Рослинні стерини і станоли, які додають до деяких йогуртів і спредів, у дозі 0,6–3,3 г на день знижують ЛПНЩ у середньому на 6–12%^[33]. Також не слід забувати про помірність у споживанні червоного м'яса: краще чергувати його з рибою, курятиною без шкіри і рослинними білками.

Читайте:

Найкращі дієти для зниження холестерину

Найкращі дієти для зниження холестерину: що таке «поганий» і «хороший» холестерин, які жири обмежити, чим їх ...

Фізична активність

Регулярні тренування, активна ходьба чи навіть звичні прогулянки допомагають контролювати вагу і підвищують рівень «хорошого» холестерину. При недостатній рухливості в крові легше накопичуються ЛПНЩ і тригліцериди. Дорослим радять щонайменше 150 хвилин помірної активності на тиждень, наприклад по 30 хвилин п'ять днів^[34].

Важливо, щоб фізична активність була регулярною й підходила за інтенсивністю конкретній людині. Не всім підходять марафонські забіги чи силові вправи у спортзалі, але навіть звичайна щоденна прогулянка в помірному темпі позитивно позначається на кровообігу та рівні ліпідів.

Медикаментозні підходи

Коли дієта і фізична активність не дають бажаного ефекту або в людини значно підвищений ризик серцево-судинних ускладнень, лікар може призначити статини, наприклад аторвастатин чи розувастатин. Вони зменшують кількість холестерину, яку виробляє організм, і так знижують ЛПНЩ у крові^[35]. У метааналізі даних 170 тисяч учасників кожне зниження ЛПНЩ на 1 ммоль/л зменшувало загальну смертність на 10%^[11].

Є й інші групи ліків. Езетиміб гальмує всмоктування холестерину в кишківнику^[36]; у дослідженні IMPROVE-IT його додавання до статину після гострого коронарного синдрому знизило ЛПНЩ до 1,4 ммоль/л і зменшило кількість серцево-судинних подій^[37]. Інгібітори PCSK9 еволокумаб і алірокумаб вводять ін'єкціями: кожен знижував ризик серцево-судинних подій на 15% у людей, які вже приймали статини^[38][39]. Інклісиран вводять двічі на рік, і він знижує ЛПНЩ приблизно вдвічі^[40]. Бемпедоєва кислота в таблетках підходить людям, які не переносять статини: вона знизила ризик серйозних серцево-судинних подій на 13%^[41]. Фібрати застосовують передусім для зниження тригліцеридів^[17], а секвестранти жовчних кислот сьогодні призначають рідше.

Ліки не замінюють здорового харчування та рухової активності, а доповнюють їх: разом вони дають змогу утримувати холестерин у цільових межах і знижувати ризик атеросклерозу та гострих серцевих подій. Регулярний контроль аналізів і своєчасне коригування терапії разом із лікарем допомагають утримати результат.