Інфаркт міокарда: що важливо знати кожному

У дослідженні ARIC майже 9,5 тисячі людей без хвороб серця спостерігали близько 9 років. За цей час 386 учасників перенесли інфаркт, про який знали, а ще у 317 його сліди знайшли лише на ЕКГ: людина нічого не помітила або не надала значення симптомам^[1]. Інфаркт не завжди означає сильний біль у грудях. Іноді він починається з нудоти, слабкості чи відчуття, що «щось не так». Серце в цей час недоотримує крові через закупорку судини, і якщо кровотік не відновити швидко, частина серцевого м'яза гине назавжди. Від того, скільки хвилин мине до допомоги, залежать якість життя, працездатність і сама можливість вижити.

Що таке інфаркт міокарда

Інфаркт міокарда (у МКХ-10 це «гострий інфаркт міокарда») є станом, при якому частина серцевого м'яза перестає отримувати достатньо крові. Найчастіше причиною стає закупорка однієї з коронарних (вінцевих) артерій, що живлять серце. Без кисню й поживних речовин м'язові клітини починають відмирати. Якщо кровопостачання не відновити якомога швидше, це ушкодження стає необоротним.

Коли артерія повністю перекрита, кров не може доставити кисень до частини серця. У цій ділянці розвивається ішемія (кисневе голодування тканини), яка швидко переходить у некроз, тобто загибель тканини. Саме це й називається інфарктом. Що довше триває блокування, то більший об'єм м'яза втрачається.

Порушення роботи навіть невеликої частини серця може мати серйозні наслідки. Особливо тяжкими вони бувають, якщо уражено лівий шлуночок, який виштовхує кров в аорту. Серце втрачає здатність ефективно перекачувати кров, і під загрозою опиняється весь організм.

Інфаркт і зупинка серця є різними станами. При інфаркті серце зазвичай продовжує битися, хоча його м'яз уже руйнується. При зупинці серця (наприклад, через раптову аритмію) кровообіг припиняється повністю. Проте інфаркт може спричинити зупинку серця, і тоді обидва стани виникають одночасно.

Лікарі розрізняють два основні види інфаркту за ЕКГ. Інфаркт з елевацією (підйомом) сегмента ST, або STEMI, зазвичай означає, що артерія закупорена повністю, і її треба відкрити якнайшвидше. Інфаркт без елевації сегмента ST (NSTEMI) частіше виникає при частковому перекритті судини; терміновість втручання тут залежить від ризику^[2]. Будь-який інфаркт є невідкладним станом. У кардіології навіть існує вислів «час — це м'яз»: чим швидше людина отримає допомогу, тим більше серцевих клітин вдасться врятувати.

Як відбувається інфаркт

Під час інфаркту кровотік у коронарній артерії різко зменшується або повністю припиняється. Стається це раптово, хоча сам процес формується роками. У стінках артерій поступово накопичується бляшка, щільна маса з холестерину, клітин і сполучної тканини. Цей процес називається атеросклерозом, а звуження вінцевих артерій лежить в основі ішемічної хвороби серця.

Іноді така бляшка тріскає або пошкоджується. Організм сприймає це як травму й запускає згортання крові. На місці розриву утворюється тромб. Якщо він перекриває артерію повністю, кров перестає надходити до певної ділянки серця. Це і є гостра фаза інфаркту.

Без кисню серцеві клітини довго не виживають. Уже через кілька хвилин починаються незворотні зміни, і якщо кровотік не відновити, зона ушкодження швидко збільшується. Тому інфаркт вимагає миттєвої допомоги. У критичних випадках уражена частина серця настільки велика, що воно більше не може виконувати свою роботу, і це загрожує життю.

Ще одна загроза пов'язана з порушеннями серцевого ритму. Якщо ушкоджено ділянку, через яку проходять електричні імпульси, виникає аритмія. Найнебезпечніша з них, фібриляція шлуночків, перетворює скорочення серця на хаотичне тремтіння, і кровообіг зупиняється. Вижити в такій ситуації можна лише за умови негайної серцево-легеневої реанімації та дефібриляції^[3].

Наскільки часто трапляється інфаркт

Ішемічна хвороба серця, головним проявом якої є інфаркт, залишається причиною смерті номер один у світі. За оцінкою ВООЗ, у 2023 році вона забрала 9,5 мільйона життів, тобто 16% усіх смертей^[4]. Ризик зростає з віком, але інфаркти трапляються й у людей середнього віку і навіть молодших. До цього призводить поєднання чинників: підвищений артеріальний тиск, підвищений холестерин, куріння, надмірна вага, цукровий діабет, стрес, малорухливість і неправильне харчування. Усі вони прискорюють розвиток атеросклерозу.

У чоловіків ризик помітно зростає приблизно з 45 років, у жінок приблизно з 55^[5]. Жінок до певного часу частково захищають естрогени. Після менопаузи рівень естрогену знижується, ця перевага зникає, і захворюваність серед жінок поступово наздоганяє чоловічу.

Частина інфарктів минає без типової картини. Замість болю в грудях буває лише нудота, слабкість, задишка або раптова непритомність. Безсимптомні («німі») інфаркти особливо небезпечні: людина не звертається по допомогу, а ушкодження серця тим часом наростає. Такі нетипові форми частіше трапляються в жінок, літніх людей і хворих на діабет^[3]. В окремих випадках першим проявом стає зупинка серця.

Симптоми інфаркту

Найчастіше інфаркт проявляється болем або тиском у грудях. Відчуття може бути тупим, стискальним або пекучим. Біль зазвичай локалізується за грудниною, але може віддавати в ліву руку, шию, щелепу, спину або верхню частину живота^[6]. Дехто описує його як «тягар» або «слона на грудях».

Класична картина буває не завжди. Іноді симптоми розмиті або зовсім нетипові, особливо в жінок, літніх людей і людей із діабетом. Зверніть увагу на такі прояви:

• Задишка: з'являється раптово, без фізичного навантаження або в спокої.
• Нудота або блювання: можуть супроводжуватися болем у животі й нагадувати отруєння чи розлад травлення.
• Запаморочення або непритомність: іноді інфаркт починається з різкого падіння артеріального тиску.
• Раптова слабкість: відчуття повного знесилення без зрозумілої причини.
• Підвищене потовиділення: особливо холодний піт, не пов'язаний із температурою чи навантаженням.
• Відчуття тривоги: іноді виникає безпричинне передчуття лиха або страх смерті.

У жінок інфаркт частіше супроводжується нетиповим болем у грудях або іншими симптомами: задишкою, сильною втомою, слабкістю^[7], а також безсонням, болем у спині чи верхній частині живота. Вираженого болю в грудях може не бути, і через це жінки нерідко пізніше отримують допомогу. Тому незвичні зміни в самопочутті не варто списувати на втому.

Читайте:

7 ранніх сигналів серця, які можуть врятувати життя

Ранні ознаки інфаркту: які сигнали серце може подавати за дні й тижні до нападу, як вони виглядають у жінок, ко...

Що робити при підозрі на інфаркт

Тривожні ознаки, за яких треба одразу викликати швидку: біль, тиск або печіння в грудях, що триває кілька хвилин або повертається; біль, що віддає в руку, шию, щелепу чи спину; раптова задишка, холодний піт, нудота, запаморочення^[6]. Чекати, чи «відпустить», можна не довше кількох хвилин, максимум 5^[8].

• Телефонуйте 103 або 112. Скажіть, що підозрюєте інфаркт. Бригада почне лікування ще дорогою, а ЕКГ, зроблена на місці, допомагає одразу везти людину туди, де можуть відкрити артерію^[2].
• Не їдьте до лікарні самі за кермом. Людина з інфарктом може знепритомніти в дорозі; самостійна поїздка виправдана лише тоді, коли викликати допомогу неможливо^[8].
• Посадіть або напівпосадіть людину, щоб вона не рухалася й не навантажувала серце^[3].
• Аспірин розжувати: якщо немає алергії, дорослому дають 150–300 мг ацетилсаліцилової кислоти (аспірину) у звичайних, не кишковорозчинних таблетках^[9]. Таблетку треба повільно розжувати й проковтнути^[3].
• Якщо людина непритомна й не дихає нормально, починайте серцево-легеневу реанімацію (СЛР): натискайте на центр грудної клітки на глибину 5–6 см із частотою 100–120 разів на хвилину до приїзду бригади. Якщо поруч є автоматичний зовнішній дефібрилятор (АЗД), увімкніть його й виконуйте голосові підказки^[3].

Коротко: при болю в грудях, що не минає за кілька хвилин, найкорисніше, що можна зробити, це одразу подзвонити 103 чи 112 і розжувати аспірин, якщо на нього немає алергії.

Причини інфаркту

Основна причина інфаркту полягає в повному або частковому перекритті кровотоку в одній із коронарних артерій. Найчастіше це відбувається через атеросклеротичну бляшку, скупчення холестерину, клітин і волокон на стінці судини. Такий процес триває роками й може не спричиняти симптомів, поки бляшка не розірветься або не звузить просвіт судини критично.

У момент розриву бляшки організм реагує як на ушкодження: активується згортання крові, утворюється тромб. Якщо він повністю перекриває судину, частина серця залишається без кисню, і виникає інфаркт.

Існують і менш поширені механізми, які призводять до інфаркту без розриву бляшки. Приблизно у 5–6% людей з інфарктом, яким роблять коронарографію, значущого звуження артерій взагалі не знаходять; такий стан лікарі називають MINOCA і шукають його конкретну причину^[10]:

• Спазм коронарної артерії: різке скорочення стінки судини може обмежити або повністю припинити кровотік.
• Аномалії розвитку судин: вроджене неправильне розташування коронарних артерій ускладнює нормальний потік крові.
• Травми судин: механічне ушкодження артерії, наприклад під час аварії або медичного втручання, може спричинити її розрив або здавлення.
• Емболія: у коронарну артерію може потрапити згусток крові або бульбашка повітря з інших частин тіла.
• Тяжкі стани, за яких кров переносить замало кисню: наприклад, виражена анемія або дихальна недостатність.
• Вживання наркотичних речовин: деякі з них, зокрема кокаїн, можуть спричинити спазм артерій та інфаркт навіть у молодих людей без атеросклерозу^[11].
• Тривала тахікардія: надто часте серцебиття погіршує кровопостачання серцевого м'яза, особливо в людей із супутніми хворобами серця.

Усі ці механізми ведуть до одного результату: ділянка серця втрачає доступ до кисню й поживних речовин. Без лікування цей процес стає незворотним.

Фактори ризику інфаркту

Інфаркт не виникає на порожньому місці. Йому зазвичай передують роки дії несприятливих чинників. Частина з них пов'язана зі способом життя, частина з віком або спадковістю. Деякі змінити неможливо, інші цілком піддаються контролю.

• Вік: з роками ризик зростає в обох статей, у жінок особливо після менопаузи.
• Спадковість: ризик вищий, якщо батько чи брат захворіли на хворобу серця до 55 років, а мати чи сестра до 65^[5].
• Куріння: шкода куріння для судин величезна. У міжнародному дослідженні INTERHEART курці мали майже втричі вищі шанси інфаркту, ніж ті, хто ніколи не курив^[12].
• Високий артеріальний тиск: постійне навантаження на стінки судин ушкоджує їх і сприяє утворенню бляшок. Гіпертензія підвищувала шанси інфаркту майже вдвічі^[12].
• Підвищений рівень холестерину: особливо «поганого» холестерину ЛПНЩ (ліпопротеїнів низької щільності), який осідає на стінках артерій.
• Цукровий діабет: ушкоджує судини й посилює згортання крові, підвищуючи ризик тромбозу.
• Ожиріння: особливо абдомінальне, коли жир накопичується навколо живота; воно пов'язане з порушенням обміну речовин і додатковим навантаженням на серце.
• Малорухливий спосіб життя: знижує рівень «хорошого» холестерину й погіршує стан серцево-судинної системи.
• Надмірне вживання алкоголю: шкодить і судинам, і самому серцю, порушує ритм та обмін речовин.
• Хронічний стрес: впливає на гормони, тиск і серцевий ритм. У INTERHEART психосоціальні чинники (стрес, депресія) були серед найвагоміших^[12].
• Порушення сну: зокрема безсоння або апное уві сні пов'язують із вищим ризиком серцевих подій.
• Перенесена прееклампсія: у жінок, які мали це тяжке ускладнення вагітності, ризик серцево-судинних хвороб і смерті від них у майбутньому щонайменше вдвічі вищий^[13].

Комбінація кількох чинників підвищує загальний ризик набагато сильніше, ніж кожен окремо. У дослідженні INTERHEART, що охопило 52 країни, дев'ять чинників, які можна змінити, пояснювали 90% ризику інфаркту в чоловіків і 94% у жінок^[12].

Можливі ускладнення після інфаркту

Пережитий інфаркт ще не означає, що все позаду. Ураження серця може спричинити серйозні порушення, які впливають на життя і в перші дні, і в довгостроковій перспективі^[9].

• Порушення серцевого ритму: інфаркт може пошкодити провідну систему серця. Це спричиняє аритмії, зокрема фібриляцію шлуночків, потенційно смертельний стан.
• Серцева недостатність: якщо уражено значну частину міокарда, серце втрачає здатність ефективно перекачувати кров. Людина відчуває задишку, набряки, втому навіть при незначному навантаженні.
• Ураження клапанів: можуть постраждати сосочкові (папілярні) м'язи, які утримують стулки клапанів, і тоді кров тече у зворотному напрямку між камерами серця.
• Кардіогенний шок: тяжке ускладнення, коли серце не може підтримувати тиск і кровообіг. Без негайного лікування цей стан смертельний.
• Розрив стінки серця: рідкісне, але надзвичайно небезпечне ускладнення, яке виникає при глибокому ураженні м'яза, частіше без вчасного лікування.
• Депресія та тривожні розлади: після інфаркту багато людей стикаються з психоемоційними труднощами, які гальмують відновлення й погіршують прогноз.
• Інсульт: у порожнині ураженого шлуночка може утворитися тромб; разом із порушеннями ритму це підвищує ризик закупорки судин головного мозку.

Ризик ускладнень вищий у тих, хто звернувся по допомогу пізно або має супутні хвороби. Тому після інфаркту відновлення кровотоку є лише першим кроком: далі треба контролювати все, що може сприяти повторній події.

Як діагностують інфаркт

Діагностика інфаркту починається з розпитування й огляду. Лікар з'ясовує, що саме відчуває людина, коли почалися симптоми і як вони змінювалися. Важливі й спостереження рідних: чи була непритомність, зміна кольору шкіри, утруднене дихання.

Далі проводять обстеження, які дозволяють підтвердити або виключити інфаркт:

• Електрокардіографія (ЕКГ): записує електричну активність серця. Її роблять першою, у лікарні не пізніше ніж за 10 хвилин після прибуття^[9]. ЕКГ показує характерні зміни й допомагає відрізнити STEMI від NSTEMI.
• Аналіз крові на серцеві тропоніни: це білки, які виходять у кров при загибелі клітин серця. Аналіз зазвичай повторюють через кілька годин, бо важлива динаміка. Підвищення тропоніну трапляється і при інших ушкодженнях серця, тому його оцінюють разом із симптомами та ЕКГ^[9].
• Ехокардіографія: ультразвукове дослідження, що показує, як працює серце, які ділянки скорочуються гірше і чи порушена робота клапанів.
• Коронарографія: рентгенологічне дослідження судин серця з контрастною речовиною. Вона показує місце й ступінь звуження або закупорки артерії, і часто під час неї одразу ставлять стент.
• КТ або МРТ серця: уточнюють анатомію серця й судин, масштаб ураження та допомагають виключити інші причини болю в грудях, наприклад стресову кардіоміопатію, яка може дуже нагадувати інфаркт.
• Навантажувальний тест (стрес-тест): проводять пізніше, після гострої фази, щоб оцінити, як серце справляється з фізичною роботою.

Правильна діагностика підтверджує інфаркт, показує його масштаб і допомагає обрати тактику лікування та оцінити ризик ускладнень.

Як лікують інфаркт

Головне завдання лікування полягає в тому, щоб якомога швидше відновити кровотік в ураженій ділянці серця. Чим раніше артерія знову почне пропускати кров, тим менше тканин загине.

Допомога починається ще до лікарні. Якщо людина ще не прийняла ацетилсаліцилову кислоту, її дає бригада, щоб зменшити утворення тромбів. Далі діють залежно від виду інфаркту та стану людини.

Методи лікування включають:

Медикаменти:

• Антитромбоцитарні засоби: заважають тромбоцитам склеюватися й запобігають новим тромбам. Зазвичай поєднують ацетилсаліцилову кислоту з інгібітором P2Y12; при стентуванні тикагрелор або прасугрел ефективніші за клопідогрель^[9]. Додатково в лікарні вводять антикоагулянти.
• Тромболітики: препарати, які розчиняють тромб. Їх застосовують при STEMI, якщо стентування неможливо виконати вчасно; ввести тромболітик треба протягом 10 хвилин після встановлення діагнозу^[9].
• Нітрати: розширюють судини, зменшують біль і навантаження на серце; можуть знижувати тиск і спричиняти головний біль^[9].
• Бета-адреноблокатори: сповільнюють серцевий ритм і знижують тиск, зменшуючи потребу серця в кисні. При підозрі на спазм коронарних артерій їх не застосовують^[9].
• Інгібітори АПФ (ангіотензинперетворювального ферменту): покращують роботу серця після інфаркту й запобігають його ремоделюванню, тобто патологічній зміні форми.
• Статини: знижують рівень холестерину й стабілізують бляшки. Після інфаркту призначають статини високої інтенсивності, тобто в дозах, що найсильніше знижують ЛПНЩ, і починають їх якомога раніше^[2].

Інші методи:

• Черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ, стентування): через катетер у судину вводять балон, який розширює звужену артерію. Потім встановлюють стент, сітчасту трубку, що тримає артерію відкритою.
• Аортокоронарне шунтування (АКШ): хірургічна операція, під час якої створюють обхідний шлях для крові навколо закупореної ділянки.
• Оксигенотерапія (киснева терапія): кисень дають лише тоді, коли його рівень у крові (сатурація, SpO2) нижчий за 90%^[9]. У дослідженні DETO2X-AMI з 6629 пацієнтами рутинний кисень людям із нормальною сатурацією не знизив смертність протягом року^[14].
• Знеболення: при сильному болю вводять опіоїди, найчастіше морфін, але обережно: він може сповільнювати всмоктування антитромбоцитарних таблеток^[2], а в спостережних даних його застосування пов'язували з вищим ризиком смерті й ускладнень^[9].

Вибір тактики залежить від виду інфаркту, часу звернення, протипоказань і загального стану людини. При STEMI найкращий метод, первинне ЧКВ, слід виконати не пізніше ніж за 120 хвилин від встановлення діагнозу за ЕКГ; якщо це неможливо, вводять тромболітик^[2].

Коротко: сучасне лікування інфаркту тримається на трьох речах: якнайшвидше відкрити артерію, захистити її від нового тромбу двома антитромбоцитарними препаратами і знизити холестерин статином; кисень і морфін дають лише за показаннями.

Відновлення після лікування

Навіть успішне лікування інфаркту є лише першим етапом. Відновлення потребує часу, контролю й активної участі самої людини. Як швидко повернеться самопочуття, залежить від розміру ураження, методу лікування, ускладнень і стану здоров'я до інфаркту.

Тривалість перебування в стаціонарі залежить від методу лікування:

• Медикаментозне лікування без втручання: зазвичай кілька днів, залежно від стабільності стану.
• Стентування (ЧКВ): при неускладненому перебігу часто найкоротше перебування.
• Шунтування (АКШ): довше, бо це велика операція з тривалішим загоєнням.

Після виписки людина часто відчуває втому, знижену витривалість, іноді емоційну нестабільність. Це очікувано. Строки повернення до звичного ритму життя й роботи дуже різняться, тож їх обговорюють із кардіологом.

У відновлювальний період важливо дотримуватися рекомендацій:

• Регулярно приймати призначені препарати, від цього залежить подальша робота серця.
• Стежити за артеріальним тиском, пульсом, рівнем глюкози та холестерину.
• Поступово відновлювати фізичну активність, найкраще в програмі кардіореабілітації під наглядом фахівців.
• Змінити звички, які могли призвести до інфаркту: відмовитися від куріння, налагодити харчування, контролювати вагу.

Також потрібні регулярні огляди, аналізи та, за потреби, ЕКГ, ехокардіографія чи стрес-тести. Так можна вчасно помітити ускладнення або зростання ризику повторного інфаркту.

Прогноз після інфаркту

Інфаркт давно перестав бути вироком. Сучасне лікування суттєво знизило смертність і покращило якість життя, хоча гострий інфаркт досі забирає від 5 до 30% хворих залежно від тяжкості й умов допомоги^[9]. Подальший прогноз залежить від швидкості допомоги, обсягу ураження серця, ускладнень і дотримання рекомендацій після виписки.

Люди, яким кровотік відновили в перші години від початку симптомів, мають значно кращі результати. Зволікання на кілька годин збільшує зону некрозу, погіршує роботу серця й підвищує ризик ускладнень.

До факторів, що погіршують прогноз, належать:

• Вік понад 65 років.
• Цукровий діабет або серцева недостатність.
• Повторний інфаркт або перенесений раніше інсульт.
• Знижена фракція викиду, показник того, наскільки ефективно лівий шлуночок виштовхує кров.

У жінок є свої особливості. Протягом року після інфаркту вони помирають частіше за чоловіків, а молодші жінки залишаються в групі особливо високого ризику. Частково це пояснюють пізнішим зверненням через нетипові симптоми і тим, що жінкам рідше призначають усі потрібні ліки^[7].

Попри все, багато людей повертаються до активного життя, роботи й хобі. Кардіореабілітація з фізичними вправами в огляді Cochrane (85 досліджень, понад 23 тисячі людей) зменшувала ризик повторного інфаркту на 28% і госпіталізацій на 42%^[15].

Профілактика інфаркту

Інфаркт можна попередити або відтермінувати навіть за спадкових ризиків чи хронічних хвороб. Найдієвіше зменшувати вплив тих чинників, які піддаються контролю. Повного захисту це не гарантує, але суттєво знижує ймовірність інфаркту.

• Контроль артеріального тиску: регулярно вимірювати тиск і, якщо він високий, знижувати артеріальний тиск до цілі, яку визначає лікар; для більшості людей із гіпертензією це нижче 130/80 мм рт. ст.^[16].
• Корекція рівня холестерину: за потреби за допомогою дієти для зниження холестерину, фізичної активності або препаратів, наприклад статинів.
• Відмова від куріння: уже за 1–2 роки після останньої сигарети ризик інфаркту різко падає, а за 15 років ризик ішемічної хвороби серця наближається до рівня некурця^[17].
• Збалансоване харчування: менше насичених жирів, трансжирів, цукру й солі; більше овочів, фруктів, цільнозернових продуктів, риби та нежирних білків. У INTERHEART щоденне споживання овочів і фруктів пов'язувалося з нижчим ризиком інфаркту^[12].
• Фізична активність: ВООЗ радить дорослим 150–300 хвилин помірного або 75–150 хвилин інтенсивного навантаження на тиждень^[18]: швидка ходьба, плавання, їзда на велосипеді.
• Контроль маси тіла: особливо важливий при абдомінальному ожирінні, коли жир накопичується в ділянці живота.
• Лікування супутніх захворювань: зокрема цукрового діабету, хронічної хвороби нирок, порушень обміну речовин.
• Уникнення хронічного стресу: допомагають повноцінний сон, відпочинок, дихальні вправи, медитація, підтримка близьких.
• Регулярні огляди: навіть без симптомів корисно періодично перевіряти тиск, вагу, холестерин і глюкозу, за призначенням лікаря робити ЕКГ.

Після перенесеного інфаркту профілактика повторного ще важливіша. Тут призначають кардіореабілітацію: фізичні вправи, навчання, психологічну підтримку й контроль факторів ризику під наглядом фахівців.