Що таке ішемічна хвороба серця

Ішемічна хвороба серця залишається найсмертоноснішою недугою на планеті: за оцінкою ВООЗ, у 2023 році вона забрала 9,5 мільйона життів, тобто 16% усіх смертей у світі^[1]. Звична картина хвороби проста: бляшка звужує артерію, і серцю бракує крові. Проте європейські кардіологи в настановах 2024 року звертають увагу на інший бік. Понад половина людей, яких обстежують через підозру на хронічну ішемічну хворобу, мають стенокардію або ішемію без значного звуження великих коронарних артерій^[2]. Їхньому серцю кисню бракує через спазм судин або ураження найдрібніших судинок. Тож біль у грудях при «чистих» артеріях не означає, що людина вигадує симптоми. І навпаки: відсутність болю не гарантує здорових судин, бо звуження може роками розвиватися мовчки.

Що таке ішемічна хвороба серця

Ішемічна хвороба серця (ІХС, її ще називають коронарною хворобою серця) виникає, коли коронарні, або вінцеві, артерії звужуються чи закупорюються. Ці судини постачають кисень і поживні речовини до серцевого м'яза (міокарда). Найчастіша причина звуження полягає в бляшках, що накопичуються в стінках артерій і заважають крові текти до серця. Слово «ішемія» означає нестачу кровопостачання тканини. Іноді звуження наростає поступово й роками нічим себе не видає. Іноді ж воно завершується раптовим і небезпечним для життя перекриттям судини. У побуті хворобу часто називають просто «стенокардією», хоча стенокардія є лише одним її проявом, нападами болю в грудях.

Форми ішемічної хвороби серця

Перебіг хвороби буває різним. У когось вона роками триває у відносно стабільному стані з періодичним дискомфортом. У когось починається раптово й одразу стає невідкладним станом. Лікарі розрізняють дві основні форми, хронічну та гостру, які відрізняються і перебігом, і наслідками.

Стабільна ішемічна хвороба серця

Це повільне звуження коронарних артерій, що розвивається роками. У стінках судин поступово накопичуються бляшки, і кровотік до серця слабшає. Організм намагається пристосуватися, і серце працює з меншим запасом кисню. Симптоми, якщо з'являються, мають передбачуваний характер. Найчастіше людина відчуває тиск або біль у грудях під час фізичного навантаження, який минає в спокої або після приймання нітрогліцерину. Такий стан називають стабільною стенокардією. Уніфікований протокол МОЗ України вживає назву «стабільна ішемічна хвороба серця», а Європейське товариство кардіологів у настановах 2024 року використовує ширше поняття «хронічний коронарний синдром». До нього належать і стабільні періоди до гострого коронарного синдрому, і життя після нього^[3]. Стабільність тут умовна: бляшки нікуди не зникають, тому хвороба потребує постійного лікування й контролю.

Гострий коронарний синдром

Це раптове загострення ішемічної хвороби серця. Поверхня бляшки тріскається, і на ній утворюється тромб, який частково або повністю перекриває артерію. Гострий коронарний синдром об'єднує нестабільну стенокардію та інфаркт. При нестабільній стенокардії тромб зазвичай перекриває судину лише частково. Біль у грудях тоді виникає вперше, у спокої або стає частішим, довшим чи сильнішим^[4]. У побуті цей стан називають «передінфарктним». Якщо кров до частини серцевого м'яза не надходить надто довго, клітини гинуть, і розвивається інфаркт міокарда (у розмовній мові «серцевий напад»). Це невідкладний стан, який може завершитися смертю або тяжкими ускладненнями.

Симптоми захворювання

Хвороба часто роками не дає про себе знати. Порушення кровопостачання наростає, а людина не має причин хвилюватися. Серце починає подавати сигнали, коли звуження артерій стає значним або з'являються проблеми з дрібними судинами. Іноді першим таким сигналом стає вже інфаркт.

Симптоми при хронічному перебігу

Коли коронарні артерії поступово звужуються, серце отримує менше кисню, ніж потребує. У спокої цього може бути не помітно, але навіть помірне навантаження змушує серце працювати інтенсивніше. Саме тоді й з'являються перші симптоми.

До типових проявів стабільної ішемічної хвороби серця належать:

• Стенокардія: раптовий біль, тиск або дискомфорт у грудях, які можуть віддавати в шию, плечі, щелепу чи руки. Колись її називали «грудною жабою», і ця назва досі збереглася в українській версії МКХ-10. Напад часто провокують фізичне зусилля, емоційний стрес або холодна погода, зазвичай він триває менше 10 хвилин і минає в спокої або після нітрогліцерину^[5].
• Задишка: відчуття нестачі повітря при ходьбі чи іншому русі, який раніше давався легко. Іноді вона замінює біль і буває єдиною ознакою ішемії.
• Підвищена втомлюваність: серце не встигає забезпечити тканини киснем, тому навіть звичні справи виснажують.

Раптові прояви гострої форми

У деяких людей ішемічна хвороба серця роками не має жодних симптомів. А потім, коли здається, що все добре, стан різко погіршується: тромб у судині перекриває кровотік, і настає інфаркт міокарда. Типові ознаки інфаркту такі: біль або тиск за грудниною, різка слабкість, нудота, холодний піт, страх смерті. Якщо біль у грудях не минає після кількох хвилин відпочинку або після ліків від стенокардії, чи супроводжується пітливістю, нудотою, запамороченням або задишкою, треба одразу викликати швидку, а не їхати до лікарні самостійно за кермом^[5]. В Україні це номери 103 або 112.

Читайте:

7 ранніх сигналів серця, які можуть врятувати життя

Ранні ознаки інфаркту: які сигнали серце може подавати за дні й тижні до нападу, як вони виглядають у жінок, ко...

Причини і фактори ризику

Звуження коронарних артерій формується не за один день. Воно є підсумком змін, які роками накопичуються в організмі. Одні залежать від способу життя, інші від спадковості або супутніх хвороб. Усі вони зрештою призводять до того, що серцевий м'яз недоотримує кисню.

Атеросклероз як головна причина

Основний механізм розвитку ішемічної хвороби серця полягає в атеросклерозі. Це хронічне запалення стінок артерій, яке запускає насамперед накопичення ліпопротеїнів низької щільності, тобто частинок, що переносять холестерин^[6]. У побуті кажуть про «холестеринові бляшки», але, крім холестерину, бляшка містить залишки клітин, кальцій і фібрин, білок, що бере участь у згортанні крові. Бляшки поступово звужують просвіт судини, і крові проходить менше. Якщо бляшка розривається, організм сприймає це як ушкодження й утворює тромб, який може повністю перекрити артерію.

Коли це відбувається в коронарних судинах, серцю бракує кисню, виникає ішемія, а потім і інфаркт. Атеросклероз рідко обмежується серцем: він же спричиняє інсульт і ураження артерій ніг^[6]. У сонних артеріях бляшки можуть спровокувати транзиторну ішемічну атаку, яку в побуті називають «мікроінсультом». Тому в людини з ішемічною хворобою серця лікар оцінює стан і інших судин.

Спадковість і родинні фактори

Генетична схильність справді має значення. Ризик вищий, якщо батько чи брат захворіли на хворобу серця до 55 років, а мати чи сестра до 65^[7]. Проте спадковість не є вироком. Щоденні звички, харчування, рух і лікування супутніх хвороб важать не менше. Людина з генетичною схильністю може не захворіти, якщо тримає під контролем інші чинники.

Фактори ризику

Є перелік станів і звичок, які суттєво підвищують імовірність ішемічної хвороби серця. Деякі з них змінити не можна, як-от вік чи спадковість, але більшість піддається контролю. У міжнародному дослідженні INTERHEART дев'ять чинників, на які можна вплинути, пояснювали 90% ризику інфаркту в чоловіків і 94% у жінок^[8]. Основні чинники ризику:

• Вік: у чоловіків від 45 років, у жінок від 55^[7].
• Сімейний анамнез: ранні серцево-судинні хвороби в близьких родичів.
• Куріння або вейпінг: ушкоджують судини й пришвидшують атеросклероз. У INTERHEART люди, які курили, мали майже втричі вищі шанси інфаркту, ніж ті, хто ніколи не курив^[8].
• Високий артеріальний тиск (гіпертензія): перевантажує серце й ушкоджує стінки судин.
• Високий рівень «поганого» холестерину: холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ), головного будівельного матеріалу бляшок.
• Низький рівень «хорошого» холестерину: ліпопротеїни високої щільності забирають надлишок холестерину з тканин до печінки, і їхня нестача пов'язана з вищим ризиком.
• Високі тригліцериди: ще один вид жирів у крові, підвищений рівень якого супроводжує атеросклероз.
• Цукровий діабет: ушкоджує і великі, і дрібні судини, прискорює звуження артерій. У INTERHEART діабет підвищував шанси інфаркту в 2,37 раза^[8].
• Індекс маси тіла понад 25: надмірна вага тісно пов'язана з усіма формами серцево-судинного ризику, особливо коли жир накопичується на животі.
• Низька фізична активність: знижує здатність серця пристосовуватися до навантажень і резерви організму.
• Нераціональне харчування: надлишок насичених жирів, солі й цукру підвищує тиск і холестерин.
• Хронічна втома або недосипання: у метааналізі 15 досліджень люди, які спали мало, на 48% частіше хворіли на ішемічну хворобу серця або помирали від неї^[9].
• Анемія: зменшує доставку кисню до серцевого м'яза й може посилювати напади стенокардії.
• Системні запальні хвороби: наприклад, вовчак або ревматоїдний артрит; хронічне запалення прискорює атеросклероз.
• Хронічна хвороба нирок: сама по собі підвищує серцево-судинний ризик і погіршує контроль артеріального тиску.
• ВІЛ: за метааналізом даних майже 794 тисяч людей, які живуть із ВІЛ, серцево-судинні хвороби в них розвиваються приблизно вдвічі частіше^[10].
• Метаболічний синдром: поєднання ожиріння, високого тиску, високого цукру й порушеного ліпідного профілю.
• Апное сну: зупинки дихання уві сні раз у раз знижують рівень кисню в крові й створюють стрес для серця.
• Передчасна менопауза (до 40 років): у зведеному аналізі даних понад 300 тисяч жінок ризик серцево-судинних хвороб у них був на 55% вищим, ніж у жінок із менопаузою в 50–51 рік^[11].
• Ендометріоз: у спостереженні за понад 116 тисячами медсестер жінки з підтвердженим ендометріозом мали на 52% вищий ризик інфаркту і майже вдвічі вищий ризик стенокардії^[12].
• Ускладнення вагітності: гестаційний діабет, прееклампсія, еклампсія. Після прееклампсії ризик серцево-судинних хвороб і смерті від них щонайменше вдвічі вищий^[13].
• Гормональні контрацептиви: комбіновані оральні контрацептиви підвищують ризик інфаркту приблизно в 1,6 раза, і цей ризик зростає з дозою естрогену^[14]; куріння й інші чинники ризику роблять поєднання небезпечнішим.

Можливі ускладнення ішемічної хвороби серця

Небезпека ішемічної хвороби серця полягає в її ускладненнях. Вони можуть коштувати життя або надовго погіршити його якість. Одні виникають раптово, інші розвиваються поступово, коли серце втрачає здатність працювати повноцінно.

Інфаркт міокарда

Інфаркт міокарда є головним і найвідомішим ускладненням. Він виникає, коли тромб перекриває коронарну артерію, і частина серцевого м'яза залишається без кисню. Клітини починають гинути, і серце втрачає частину робочої тканини. Наслідки залежать від того, яку ділянку уражено і як довго тривала ішемія: від незначного послаблення скорочень до зупинки серця.

Інші серйозні ускладнення

Крім інфаркту, ішемічна хвороба серця може спричинити й інші критичні стани:

• Аритмії: порушення ритму серця, зокрема фібриляція передсердь або шлуночкові аритмії, які без термінової допомоги можуть бути смертельними.
• Зупинка серця: раптове припинення ефективної роботи серця. Найчастіше її спричиняє фібриляція шлуночків, хаотичне тремтіння серцевого м'яза замість скорочень, яка може виникнути під час інфаркту або на тлі рубця після нього.
• Серцева недостатність: стан, за якого серце не може перекачувати достатньо крові для потреб організму. Виникає після інфарктів або внаслідок тривалої ішемії.
• Кардіогенний шок: критичне падіння тиску й кровообігу після великого інфаркту, коли серце не здатне забезпечити кров'ю життєво важливі органи.

Як діагностують ішемічну хворобу серця

Обстеження на ішемічну хворобу серця лікар може почати навіть тоді, коли скарги мінімальні, а підставою стають чинники ризику. Щоб виявити зміни на ранніх етапах, поєднують клінічний огляд та інструментальні обстеження.

Що враховує лікар під час первинного огляду

Спершу лікар з'ясовує, чи є характерні симптоми: біль у грудях, задишка, зниження витривалості. Він оцінює спосіб життя, чинники ризику (куріння, гіпертензію, діабет) і серцеві хвороби в родині. Обов'язково вимірює артеріальний тиск, вислуховує серце (аускультація) і оцінює загальний стан. За новими європейськими настановами лікар також оцінює ймовірність того, що симптоми спричинені звуженням великих коронарних артерій. Приблизно в половини людей, які звертаються через біль у грудях, вона виявляється дуже низькою, не більше 5%, і тоді від частини обстежень можна відмовитися^[2].

Якщо після огляду підозра залишається, лікар призначає додаткові обстеження, які показують, як працює серце, чи є ішемія та ураження судин.

Інструментальні методи діагностики

Для точної діагностики ішемічної хвороби серця використовують такі методи:

• Загальний аналіз крові та ліпідограма: показують рівень холестерину й тригліцеридів, анемію та ознаки запалення.
• Електрокардіографія (ЕКГ): записує електричну активність серця, виявляє ішемічні зміни або порушення ритму.
• Ехокардіографія: ультразвукове дослідження серця, що показує будову міокарда, його скоротливу функцію та клапани.
• Навантажувальна проба: оцінює, як змінюється робота серця під час фізичної активності. Її проводять на біговій доріжці (тредміл-тест) або велоергометрі.
• Сцинтиграфія міокарда: метод візуалізації кровопостачання серця під час навантаження й у спокої (доступний не всюди). Разом зі стрес-ехокардіографією та магнітно-резонансною томографією з навантаженням це функціональні методи, які найкраще пов'язують симптоми з ішемією і допомагають вирішити, чи потрібне відновлення кровотоку^[15].
• Комп'ютерна томографія коронарних артерій (КТ-коронарографія): показує відкладення кальцію та бляшки в судинах. Європейські настанови віддають їй перевагу, коли треба виключити значне звуження артерій^[15].
• Магнітно-резонансна томографія серця: показує будову серця й ділянки ішемії або перенесеного інфаркту.
• Коронарографія: інвазивне рентгенологічне дослідження з контрастною речовиною, яке точно показує місце й ступінь звуження артерій. Її роблять при дуже високій імовірності хвороби, тяжких симптомах, що не минають на ліках, або високому ризику ускладнень, а також перед стентуванням чи шунтуванням^[15].

Лікування ішемічної хвороби серця

Схема лікування залежить від того, на якому етапі виявлено хворобу, які симптоми має людина і наскільки порушено кровотік до серця. Лікування має полегшити симптоми, покращити кровопостачання серця, запобігти ускладненням і знизити ризик інфаркту. Здебільшого поєднують зміни способу життя, ліки та, за потреби, втручання на судинах.

Зміни способу життя

Перший крок полягає в усуненні чинників, які погіршують стан серця й судин. Ці зміни можуть істотно знизити ризик інфаркту або зупинки серця.

• Відмова від куріння: будь-який контакт із тютюном чи нікотином шкодить судинам. Уже за 1–2 роки після відмови ризик інфаркту різко падає^[16].
• Збалансоване харчування: раціон із невеликою кількістю насичених жирів, солі й цукру. Добре себе показала середземноморська дієта: у дослідженні CORDIOPREV з участю 1002 людей з ішемічною хворобою серця вона за 7 років краще запобігала серцево-судинним подіям, ніж дієта з низьким вмістом жирів^[17].
• Регулярна фізична активність: ВООЗ радить дорослим 150–300 хвилин помірного навантаження на тиждень^[18], наприклад 30 хвилин ходьби п'ять днів на тиждень. Обсяг і темп для людини з ішемічною хворобою серця краще узгодити з кардіологом.
• Контроль ваги: зменшення маси тіла при надмірній вазі покращує ліпідний профіль і знижує тиск.
• Здоровий сон: дорослим радять спати щонайменше 7 годин на добу^[19].
• Обмеження алкоголю: надмірне вживання спиртного підвищує тиск і сприяє розвитку аритмій.

Медикаментозна терапія

Ліки зменшують симптоми ішемії, стабілізують бляшки, запобігають утворенню тромбів і зменшують навантаження на серце. Конкретні препарати залежать від симптомів і супутніх хвороб. Чіткого поділу засобів від стенокардії на препарати першого й другого вибору європейські настанови не роблять^[3], і часто потрібне поєднання кількох із них^[15].

• Засоби, що знижують тиск і навантаження на серце: інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту, або АПФ (еналаприл, периндоприл), бета-адреноблокатори (бісопролол, метопролол), які сповільнюють серцевий ритм, і блокатори кальцієвих каналів (амлодипін). Бета-адреноблокатори й блокатори кальцієвих каналів водночас належать до основних засобів проти нападів стенокардії^[20].
• Препарати для зниження рівня холестерину: статини (аторвастатин, розувастатин) зменшують утворення бляшок і стабілізують наявні. Людям із підтвердженим атеросклерозом європейські настанови радять знизити «поганий» холестерин нижче 1,4 ммоль/л і щонайменше на 50% від вихідного рівня^[21].
• Препарати для зменшення симптомів стенокардії: нітрогліцерин у таблетках під язик або спреї для швидкого полегшення нападу, а також ранолазин, який покращує енергетичний обмін у міокарді.
• Антитромботичні засоби: людям зі звуженням коронарних артерій зазвичай довготривало призначають один антитромбоцитарний препарат, ацетилсаліцилову кислоту (аспірин) або клопідогрель^[15]. Кажуть, що вони «розріджують кров», хоча насправді ці ліки заважають тромбоцитам склеюватися. Самостійно, без діагнозу ішемічної хвороби серця, приймати аспірин «для профілактики інфаркту» не радять^[20].
• Протизапальна терапія: настанови 2024 року згадують і колхіцин у низькій дозі^[2]. У дослідженні LoDoCo2 серед 5522 людей із хронічною ішемічною хворобою серця серцево-судинні події сталися в 6,8% тих, хто його приймав, і в 9,6% у групі плацебо^[22].

Хірургічні та інтервенційні методи

Коли ліків недостатньо або артерія звужена критично, потрібне втручання, яке відновлює кровотік до серця. Існують два основні підходи:

• Черезшкірне коронарне втручання (ангіопластика): у судину вводять катетер із балоном, який розширює звужену ділянку. Потім встановлюють стент, сітчасту металеву трубку, що утримує артерію відкритою. У побуті кажуть просто «поставили стент».
• Аортокоронарне шунтування: хірург створює обхідний шлях навколо закупореної ділянки з власної вени або артерії пацієнта. Цей метод застосовують при ураженні кількох судин або тяжких звуженнях; при поширеному ураженні настанови віддають перевагу операції над стентуванням, якщо вона можлива^[2].

Стент при стабільній хворобі не завжди продовжує життя. У дослідженні ISCHEMIA людей зі стабільною ішемічною хворобою серця та помірною або тяжкою ішемією лікували або одразу втручанням на судинах, або спершу ліками. За медіану 3,2 року померли 145 людей у першій групі і 144 у другій, а частота інфарктів та інших серцево-судинних подій достовірно не відрізнялася^[23]. Тому при стабільній формі втручання здебільшого роблять, щоб полегшити симптоми, які не минають на ліках, або при ураженнях високого ризику.

Коротко: при стабільній ішемічній хворобі серця основу лікування становлять ліки та зміна звичок, а стент чи шунтування додають, коли симптоми не контрольовані або ураження судин особливо небезпечне.

Побічні ефекти лікування та відновлення

Будь-який метод лікування ішемічної хвороби серця, від таблеток до операції, може мати побічні ефекти або тимчасові ускладнення. Одні минають самі, інші потребують контролю. Знаючи про можливі ризики, легше вчасно звернутися по допомогу.

Ускладнення медикаментів і процедур

Лікування ішемічної хвороби серця зазвичай добре переноситься. Проте можливі реакції на ліки чи процедури, про які краще знати заздалегідь:

• Кровотечі: можуть бути побічною дією антитромботичних препаратів або виникати після інвазивних процедур.
• Запаморочення або зниження тиску: трапляються на бета-адреноблокаторах та інших антигіпертензивних засобах; нітрати можуть спричиняти головний біль, запаморочення й почервоніння шкіри^[20].
• Діарея, нудота та інші розлади травлення: належать до поширених побічних ефектів статинів, як і м'язовий біль^[24]; для інгібіторів АПФ типовішим є сухий кашель^[20].
• Порушення серцевого ритму: рідко, але можливі після стентування або в період після інфаркту.
• Інфекції: у місці введення катетера або після хірургічного втручання.
• Тампонада серця: рідкісне, але критичне ускладнення після операції або катетеризації, коли кров чи рідина накопичується в навколосерцевій сумці (перикарді) і стискає серце.

Відновлення після лікування

Після планової ангіопластики зі стентуванням людину зазвичай виписують того самого або наступного дня. Приблизно тиждень не можна піднімати важке й керувати автомобілем, а повернутися до роботи здебільшого можна через тиждень; після екстреного втручання при інфаркті відновлення займає тижні або місяці^[25]. Після аортокоронарного шунтування в лікарні зазвичай проводять 5–7 днів, до неважкої роботи повертаються приблизно через 6–8 тижнів, а повністю одужують здебільшого протягом 12 тижнів^[26]. У цей час важливо дотримуватися порад лікаря й поступово збільшувати навантаження. Часто призначають програму кардіореабілітації з рухом, порадами щодо харчування та психологічною підтримкою; такі заняття зазвичай тривають 6–12 тижнів^[27]. В огляді Cochrane, що охопив 85 досліджень і понад 23 тисячі людей з ішемічною хворобою серця, кардіореабілітація з фізичними вправами зменшувала ризик інфаркту на 28%, а госпіталізацій на 42%^[28].

Прогноз і життя з діагнозом ішемічна хвороба серця

Діагноз ішемічної хвороби серця не є вироком, але це серйозне зобов'язання. Перебіг хвороби залежить від ступеня ураження судин і від того, наскільки ретельно людина дотримується призначень і змінює спосіб життя. Результат складається з дрібниць: регулярного приймання ліків, відмови від куріння, правильної їжі, помірного руху й контролю хронічних хвороб.

Що впливає на прогноз

Кожен випадок ішемічної хвороби серця індивідуальний. Вік, супутні хвороби, ускладнення, дисципліна в лікуванні формують загальну картину. Навіть при значному ураженні судин можна жити багато років без повторних інфарктів, якщо вчасно виявити проблему й послідовно лікуватися.

Контроль замість боротьби

Сучасне лікування дає змогу ефективно стримувати прогресування ішемічної хвороби серця: зменшити симптоми, стабілізувати стан судин, знизити ризик нових інфарктів і серцевої недостатності. Тут допомагає змінити підхід: замість того щоб намагатися «перемогти хворобу», навчитися жити з нею й не давати їй керувати життям. Ліки від серця не можна різко припиняти без поради лікаря^[20], навіть коли самопочуття покращилося.

Профілактика

Повністю уникнути ішемічної хвороби серця неможливо, якщо є спадкова схильність або вік перевищив певний поріг. Проте більшість чинників, які запускають її розвиток, можна змінити. Профілактика складається зі щоденних звичок, у яких турбота про серце стає частиною способу життя.

Щоб зменшити ризик ішемічної хвороби серця або не допустити її прогресування, зверніть увагу на таке:

• Не курити: відмова від тютюну дає найбільший ефект; через 15 років ризик ішемічної хвороби серця наближається до рівня людини, яка ніколи не курила^[16].
• Стежити за харчуванням: більше овочів, фруктів, риби, цільного зерна й бобових, менше солі, жирного м'яса й цукру. У INTERHEART щоденне споживання овочів і фруктів пов'язувалося з нижчим ризиком інфаркту^[8].
• Рухатися щодня: регулярна активність зміцнює серце, знижує тиск і покращує обмін речовин.
• Контролювати масу тіла: індекс маси тіла в межах норми зменшує навантаження на серце й судини.
• Повноцінно спати: хронічне недосипання підвищує ризик гіпертензії та цукрового діабету, які сприяють ішемії.
• Стежити за артеріальним тиском, рівнем цукру та холестерину: регулярні обстеження дають змогу помітити зміни задовго до появи симптомів.