Чорний кал: причини і коли небезпечно

Трирічну дівчинку привезли до відділення невідкладної допомоги після двох епізодів чорних липких випорожнень, класичної ознаки внутрішньої кровотечі. Пояснення знайшлося в меню: за 12 годин до того дитина з'їла дві миски супу зі свинячою кров'ю^[1]. Справжня мелена теж вимагає чималої кількості крові: щоб з'явився один такий епізод, у травний тракт має потрапити понад 100 мл^[2]. Тож чорний кал буває і наслідком вечері, і симптомом стану, з яким не можна зволікати, а відрізнити одне від іншого допомагають кілька простих ознак.

Фізіологія кольору калу

Колір калу залежить від процесів у травній системі. Його основним барвником є жовч, рідина, яку виробляє печінка і яка допомагає засвоювати жири. Спочатку жовч має жовтувато-зелений колір. Коли вона проходить через тонкий і товстий кишківник, її пігмент білірубін змінюється під дією бактерій: кишкові мікроби відновлюють його до уробіліногену. Фермент, який це робить, BilR, ідентифікували лише 2024 року; він є майже в усіх здорових дорослих, але рідше трапляється в новонароджених і людей із запальними хворобами кишківника^[3]. З продуктів цього перетворення і складається звичний коричневий відтінок калу.

Цей природний процес залежить від кількох чинників, серед яких:

• швидкість проходження їжі через шлунково-кишковий тракт: чим повільніше, тим темніший колір
• склад і активність кишкових бактерій: вони впливають на розщеплення жовчних пігментів
• якість травлення: якщо жир не розщеплюється повністю, це також може змінювати вигляд випорожнень
• загальний стан слизової оболонки кишківника: при її пошкодженні можуть з'являтися домішки крові або слизу.

Однак жовч не єдиний чинник. На колір випорожнень також впливають залишки їжі, барвні пігменти (наприклад, з буряка чи чорниці), лікарські препарати, вітамінні та мінеральні добавки. Деякі з них не змінюються в процесі травлення і виходять з організму майже в первісному вигляді. Темний або навіть чорний колір дає і кров, що потрапила до шлунково-кишкового тракту внаслідок кровотечі.

Безпечні причини чорного калу

Найпоширеніші причини зміни кольору випорожнень не пов'язані з хворобами. Лікарі називають таке потемніння псевдомеленою; його дають препарати заліза, вісмут, лакриця, буряк, чорниця й активоване вугілля^[2]. У таких випадках кал темніє тимчасово, без діареї чи різкого неприємного запаху, консистенція залишається звичайною, а самопочуття не змінюється. Зазвичай достатньо згадати, що ви їли або які препарати приймали останніми днями. Ці зміни не потребують лікування й минають самостійно після усунення чинника.

Темні продукти у великій кількості

Деякі харчові продукти мають настільки насичене забарвлення, що навіть після перетравлення залишають пігменти, які тимчасово змінюють колір калу. Особливо це помітно після вживання великих обсягів:

• чорної лакриці
• чорниці
• буряка
• кров'яної ковбаси.

Чорниця містить антоціани, темні пігменти, які можуть змінювати і кал, і колір сечі. У буряку є бетаціанін, здатний надавати випорожненням червонуватого або темного відтінку. Кров'яна ковбаса має високий вміст гемоглобіну, який дає виразний темний тон. Якщо продукти вживалися у звичних кількостях, колір змінюється рідко, а після великих порцій такий ефект типовий. Національна служба охорони здоров'я Великої Британії (NHS) прямо називає лакрицю й чорницю серед нешкідливих причин дуже темного калу^[4].

Додатково на забарвлення впливають харчові барвники синього, фіолетового або чорного кольору, які додають до кондитерських виробів, напоїв або йогуртів. Сині барвники здатні зробити кал навіть синім, а чорний відтінок дає, зокрема, рослинне вугілля E153. Наслідків для здоров'я це не має, хоча колір може триматися до кількох днів.

Залізовмісні добавки

Препарати заліза, наприклад заліза сульфат, призначають при анемії або дефіциті заліза, і одним з найтиповіших побічних ефектів є зміна кольору випорожнень. Кал набуває зеленувато-чорного або сірого відтінку, іноді майже чорного. NHS називає таке потемніння частим і зазвичай безпечним, але радить негайно звернутися до лікаря, якщо кал чорний і дьогтеподібний, червоний або з кров'ю^[5].

Міф: чорний кал на тлі приймання заліза означає, що препарат «працює». Насправді: колір дає залізо, яке якраз не всмокталося. У дослідженні з жінками з дефіцитом заліза за щоденного приймання засвоювалося в середньому 16,3% дози, а при прийомі через день 21,8%^[6], тобто більша частина виходить із калом. Чи діє лікування, показують повторні аналізи крові, а курс зазвичай триває близько 6 місяців^[7].

Те саме стосується інших засобів із чорним забарвленням, насамперед активованого вугілля. Його використовують як ентеросорбент, організм його не розщеплює, тож частинки забарвлюють кал у глибокий чорний колір, що може налякати, якщо людина не очікує такої зміни. Потемніння минає через 1–2 дні після припинення прийому.

Ще один приклад: ліки або комбіновані препарати, що містять вісмут, як-от вісмуту трикалію дицитрат. Вісмут утворює в травному тракті темні сполуки, які фарбують випорожнення, а в дітей, яких лікують від інфекції Helicobacter pylori, препарати вісмуту дають темний кал, темний язик і навіть потемніння ясен^[8]. Такі ефекти оборотні та не свідчать про проблему.

Протидіарейні препарати

Серед засобів, які впливають на колір калу, особливе місце займають ліки проти діареї з вісмуту субсаліцилатом. Його застосовують при діареї, печії й розладі шлунка^[9], а також при нудоті чи легких харчових отруєннях. У кишківнику вісмут жадібно зв'язує сірководень, який виробляють бактерії, і утворює чорний сульфід вісмуту. Через це темніють і кал, і язик.

На запах вісмут впливає в протилежний бік: у дослідженні з добровольцями після приймання вісмуту субсаліцилату виділення сірководню з калу зменшилося більш ніж на 95%^[10]. Болю чи інших змін таке потемніння не викликає, воно очікуване й минає за кілька днів після завершення приймання^[9].

Коротко: залізо, вісмут, вугілля чи чорниця змінюють лише колір. Якщо кал став липким, блискучим, дьогтеподібним і з різким запахом, побічною дією препарату це вже не пояснити, навіть коли ви його приймаєте.

Потенційно небезпечні причини

Коли чорний кал не пов'язаний з харчуванням чи ліками, слід звернути увагу на супутні ознаки. Іноді темне забарвлення свідчить про кров у шлунково-кишковому тракті. Якщо кров надходить із верхніх відділів, стравоходу, шлунка або дванадцятипалої кишки, вона встигає частково перетравитися й набуває темного кольору. Зрідка мелену дає кровотеча з тонкої кишки чи навіть з висхідної ободової кишки^[2]. У таких випадках виникає мелена, характерний дьогтеподібний кал з різким запахом, який прямо сигналізує про внутрішню кровотечу.

Мелена: ознака шлунково-кишкової кровотечі

Мелена є специфічним виглядом випорожнень, що супроводжує кровотечу з верхніх відділів травної системи. Колір стає чорним через хімічну зміну гемоглобіну: під дією соляної кислоти, травних ферментів і бактерій він розкладається до темного пігменту. Такий кал має блискучу, липку, дьогтеподібну консистенцію і дуже неприємний запах.

Найпоширенішими причинами мелени є:

• виразкова хвороба шлунка або дванадцятипалої кишки, на яку припадає близько половини кровотеч із верхніх відділів^[2]
• ерозивний гастрит
• розрив слизової оболонки стравоходу (синдром Меллорі-Вейсса) через сильні блювальні позиви
• злоякісні пухлини верхнього відділу ШКТ, зокрема рак стравоходу
• варикозне розширення вен стравоходу (зазвичай на фоні цирозу).

Кров не обов'язково походить із самого травного тракту. Під час носової кровотечі людина може проковтнути стільки крові, що з'являться блювання кров'ю і мелена. У дослідженні пацієнтів з ознаками кровотечі з верхніх відділів ШКТ саме так пояснили 0,55% випадків^[11].

У таких випадках мелена рідко є єдиним симптомом. Зазвичай з'являються також:

• запаморочення або відчуття «ватних» ніг
• різка слабкість
• нудота або блювання з домішками крові («кавова гуща»)
• прискорене серцебиття
• падіння артеріального тиску.

Якщо при вставанні систолічний тиск падає більш ніж на 10 мм рт. ст., це зазвичай означає втрату понад 20% об'єму крові^[2].

Міф: якщо живіт не болить, кровотечі бути не може. Насправді: близько двох третин людей з пептичною виразкою не мають жодних симптомів^[12], і хвороба може вперше проявитися саме кровотечею^[13].

Мелена є ургентним (невідкладним) станом. Не варто чекати, поки кал «нормалізується»: такий симптом завжди вимагає швидкої медичної діагностики та допомоги.

Читайте:

Мелена: причини чорного калу

Мелена, або чорний дьогтеподібний кал через кровотечу в травному тракті: що це за симптом, чим він відрізняєт...

Фактори ризику внутрішньої кровотечі

Навіть незначна кровотеча в травному тракті може призвести до мелени, якщо організм має знижений резерв захисту. У певних ситуаціях слизова оболонка стає вразливою, а здатність крові згортатися знижується. Найчастіше це пов'язано з прийманням ліків або хронічними хворобами.

До медикаментозних чинників, які підвищують ризик кровотечі, належать:

• антикоагулянти (варфарин, апіксабан, дабігатрану етексилат)
• антиагреганти (ацетилсаліцилова кислота в низьких дозах, клопідогрель)
• нестероїдні протизапальні засоби (ібупрофен, напроксен, диклофенак).

Нестероїдні протизапальні засоби й ацетилсаліцилова кислота безпосередньо ушкоджують слизову шлунка і підвищують ризик кровотечі як з верхніх, так і з нижніх відділів травного тракту^[2]. Антикоагулянти заважають утворенню згустків, тож незначне подразнення може перейти у клінічно значущу кровотечу; NHS серед таких препаратів називає варфарин, апіксабан і ацетилсаліцилову кислоту^[4].

Окрім цього, існують стани, які підвищують вразливість слизової або сприяють формуванню патологічних судин:

• хвороба Крона з ураженням верхніх відділів ШКТ
• цироз печінки та портальна гіпертензія
• хронічна ниркова недостатність
• ангіодисплазії, розширені судини в стінці травного тракту, переважно набуті з віком
• повторні епізоди блювання (зокрема при булімії або функціональних порушеннях)
• алкогольна залежність, що сприяє розвитку захворювань печінки та уражень слизових
• стан після операцій на шлунку, кишківнику або після встановлення механічних клапанів серця.

Якщо в анамнезі є такі фактори, будь-яка поява чорного калу, навіть без супутніх симптомів, повинна насторожити і стати приводом для обстеження.

Ознаки, які потребують термінового звернення

Хоча багато випадків чорного калу не потребують медичного втручання, іноді його поява вказує на невідкладний стан. NHS радить викликати швидку, якщо кал чорний, липкий і дуже смердючий або блювотні маси нагадують кавову гущу^[14]. Негайно звертатися по допомогу слід і при таких симптомах:

• інтенсивний біль у животі, грудях або спині
• нудота або блювання, особливо з кров'ю
• загальна слабкість
• запаморочення, втрата свідомості
• серцебиття або задишка
• рідкий кал із різким неприємним запахом.

При наявності таких симптомів обстеження має бути невідкладним. Зазвичай призначають:

• загальний та біохімічний аналіз крові
• аналіз калу на приховану кров
• ректальне дослідження
• ендоскопію верхніх відділів ШКТ
• колоноскопію
• капсульну ендоскопію, якщо гастроскопія й колоноскопія джерела не виявили: на тонку кишку припадає менше 10% усіх шлунково-кишкових кровотеч^[15]
• КТ органів черевної порожнини.

Клінічні настанови Американського коледжу гастроентерології радять проводити ендоскопію протягом 24 годин після звернення. Людей з дуже низьким ризиком за шкалою Глазго-Блетчфорда (0–1 бал) можна відпустити додому з подальшим амбулаторним спостереженням^[16].