Мелена: причини чорного калу

Під час національного аудиту 2022 року британські лікарі простежили долю 5141 людини, яка потрапила до лікарні з кровотечею з верхніх відділів травного тракту. Мелена була одним із чотирьох симптомів, за якими таких пацієнтів відбирали. Майже половина з них (46%) приймала ліки, що зменшують згортання крові, а в лікарні помер кожен одинадцятий (8,8%)^[1]. Такий результат вважають покращенням: у 2007 році смертність сягала 10%^[2].

Кров, що потрапляє у верхні відділи травної системи, не залишається непоміченою: під дією шлункової кислоти й травних ферментів вона змінює колір і властивості. Випорожнення стають неприродно темними, густими, мають виразний неприємний запах. Такий стан називають меленою. Це симптом, а не окрема хвороба, і він найчастіше свідчить про джерело кровотечі у шлунку, дванадцятипалій кишці або стравоході^[3]. Тому мелену треба вміти розпізнати й не сплутати з нешкідливим потемнінням калу після певної їжі чи ліків.

Що таке мелена

Мелена в Міжнародній класифікації хвороб (МКХ-10) має окремий код K92.1^[4]. Це чорний дьогтеподібний кал, що найчастіше вказує на кровотечу у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту^[5]. Коли кров потрапляє до шлунка або дванадцятипалої кишки, її структура змінюється під дією соляної кислоти та ферментів. Потім така перероблена кров виводиться з організму разом із випорожненнями.

На вигляд це дуже темний, майже чорний кал. Він густий, липкий, тягучий, з особливо різким, неприємним запахом^[3]. Після невеликої кровотечі кал буває темно-коричневим. Забарвлення не минає одразу: воно може триматися кілька днів навіть після зупинки кровотечі^[5].

Щоби кал набув настільки насиченого кольору, у верхні відділи травного тракту має потрапити приблизно 100–200 мл крові^[5]. Менша кількість не завжди змінює вигляд калу, але може мати клінічне значення, наприклад поступово призводити до анемії. Мелену не варто плутати зі зміною кольору після їжі чи ліків: за нею завжди стоїть кровотеча, і цю причину мусить знайти лікар.

Основні причини мелени

Мелена виникає, коли кров потрапляє в просвіт травного тракту і довго перебуває в ньому. Найчастіше джерело розташоване у стравоході, шлунку або дванадцятипалій кишці. Рідше кровить тонка кишка або початкова (права) частина товстої кишки, особливо коли вміст кишківника просувається повільно^[5]. Ризик кровотечі підвищують ліки, що зменшують згортання крові: антикоагулянти та антиагреганти^[6].

Пептична виразка

Пептична виразка (виразкова хвороба) є найчастішою причиною мелени. На виразки шлунка й дванадцятипалої кишки разом припадає до половини всіх кровотеч із верхніх відділів травного тракту^[5], у британському аудиті 2022 року таких було 32%^[1]. Кровотеча виникає, коли ушкодження слизової проникає достатньо глибоко, щоби зачепити судину. Основні чинники: інфекція Helicobacter pylori (хелікобактер) або тривале застосування нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ), зокрема ібупрофену, диклофенаку, ацетилсаліцилової кислоти.

Міф: якщо живіт не болить, виразки бути не може. Насправді: виразка нерідко перебігає без жодних скарг, особливо в літніх людей і тих, хто приймає протизапальні знеболювальні, і першою її ознакою стає саме кровотеча^[7].

Варикозне розширення вен стравоходу або шлунка

При цирозі печінки кров погано проходить через печінку, і зростає тиск у ворітній (портальній) вені. Такий стан називають портальною гіпертензією. Він спричиняє формування варикозно розширених вен у стравоході або шлунку. Ці вени схильні до раптових рясних кровотеч, які не супроводжуються болем і можуть проявитися меленою навіть за відсутності інших симптомів. Частка варикозних кровотеч у різних дослідженнях коливається від 5 до 33%^[5], і вони небезпечніші за інші: у 2007 році в лікарнях помирало 15% таких пацієнтів^[2].

Синдром Меллорі-Вейса

Після повторного або дуже інтенсивного блювання іноді виникає надрив слизової в місці переходу стравоходу в шлунок. Утворюється лінійний розрив, який може кровити. Причиною часто буває сильна нудота, зловживання алкоголем або спроби блювання на порожній шлунок. На такі розриви припадає 6–15% кровотеч із верхніх відділів травного тракту^[5]. Хоч ушкодження й невелике, кровотеча може бути помітною.

Ерозивний езофагіт

Ерозивний езофагіт є запаленням слизової оболонки стравоходу з поверхневими ушкодженнями (ерозіями), яке виникає через тривалий контакт зі шлунковою кислотою або іншими подразниками. Якщо процес поглиблюється, в зону ерозії втягуються судини, і починається кровотеча. До типових причин належать кислотний рефлюкс, застрягання таблетки у стравоході, інфекції або механічна травма. Ерозивний езофагіт дає 2–15% таких кровотеч, приблизно стільки ж припадає на ерозії шлунка та дванадцятипалої кишки^[5].

Судинні мальформації

Рідкісною, але потенційно важливою причиною мелени є ангіодисплазії, тобто дрібні розширені й ламкі судини в слизовій. Вони трапляються в менш як 5% випадків^[5]. Такі ураження частіше виникають у людей із хронічною хворобою нирок, особливо на діалізі^[8]. Відоме також поєднання кровоточивих ангіодисплазій зі звуженням (стенозом) аортального клапана серця, яке називають синдромом Хейде: переважно в людей після 65 років, і заміна клапана часто зупиняє повторні кровотечі^[9]. Ангіодисплазії можуть давати мляву, але тривалу кровотечу, яка проявляється темним калом без явних скарг.

Пухлини

Деякі новоутворення травного тракту, зокрема рак стравоходу, рак шлунка та гастроінтестинальні стромальні пухлини, можуть бути джерелом крові. Це трапляється, коли пухлина виразкується або проростає в судини. Часто такі випадки не супроводжуються болем: в одному дослідженні кровотеча була першим проявом пухлини у 77% пацієнтів^[10]. Гастроінтестинальні стромальні пухлини дають 1–5% кровотеч із верхніх відділів травного тракту^[5]. Пухлини частіше виявляють у людей старшого віку.

Супутні симптоми

Мелена іноді з'являється на тлі повного спокою, але частіше їй передують або її супроводжують інші скарги. Поодинці вони можуть здаватися несуттєвими, проте в поєднанні з темним калом мають велике значення для діагнозу.

Серед типових симптомів, які слід враховувати:

• Біль або дискомфорт у верхній частині живота: часто з'являється при виразці або запаленні слизової.
• Нудота та зниження апетиту: супроводжують гастрит або ерозивні зміни в шлунку.
• Запаморочення, слабкість, втрата свідомості: ознаки значної крововтрати, зниження тиску або анемії.
• Печія, відчуття тяжкості після їжі: можуть свідчити про рефлюкс або порушення моторики шлунка.
• Порушення ковтання або біль за грудниною: характерні для ушкоджень у стравоході.
• Блювання з домішками крові або «кавової гущі»: трапляється при кровотечі у шлунку або при вираженій ерозії слизової.

Як відрізнити мелену від інших причин темного калу

Темний колір випорожнень ще не є діагнозом. Іноді його спричиняють їжа або ліки. Коли ж кал справді містить кров, змінену шлунковим середовищем, він має специфічні ознаки.

Характерні риси мелени

Кал, що містить кров із верхніх відділів травного тракту, виглядає як густа, блискуча маса дуже темного кольору. Його текстура нагадує смолу чи дьоготь: тягуча, липка, важко змивається. Запах різкий, гнильний, його важко з чимось переплутати^[3]. Зміна кольору тримається кілька днів, поки кров повністю не виведеться^[5]. Жодна їжа або добавка не дає одночасно всіх цих ознак.

Чорний кал без крові

Залізо в таблетках, препарати вісмуту, активоване вугілля, кров'янка, чорна лакриця чи велика кількість чорниць теж можуть пофарбувати кал у чорний колір, але меленою це не вважають^[3]. Як відрізнити такі випадки і коли вони все ж потребують уваги, пояснено в статті про чорний кал.

Що допомагає зорієнтуватися

Якщо є сумніви, пригадайте, що ви їли й які ліки приймали за останні 1–2 дні. Коли кал потемнів на тлі приймання заліза чи вісмуту, не має смолистості й гнильного запаху, а самопочуття не змінилося, ймовірність кровотечі невелика. Якщо ж кал липкий і дьогтеподібний, темний колір не зникає, з'явилися слабкість чи запаморочення, потрібен лікар. Британська служба NHS радить при чорному або темно-червоному калі терміново звернутися до лікаря того ж дня^[11]. Остаточну відповідь дає лише обстеження.

Коротко: чорний, липкий, як дьоготь, кал із гнильним запахом після 100–200 мл крові не схожий на потемніння від заліза. Такий кал є приводом звернутися до лікаря в той самий день.

Читайте:

Поширені захворювання шлунка: причини та що робити

Поширені захворювання шлунка: як працює цей орган, що таке рефлюксна хвороба, гастрит, виразка, шлунковий гри...

Діагностика мелени

Виявити джерело кровотечі є головним завданням при мелені. Підхід залежить від стану пацієнта, супутніх скарг, віку та чинників ризику. Ще в приймальному відділенні лікарі оцінюють ризик за спеціальними шкалами: людей із дуже низьким ризиком можуть відпустити додому з подальшим амбулаторним обстеженням^[12].

До основних діагностичних методів належать:

• Аналіз калу на приховану кров: виявляє незначні домішки крові, які не видно оком. Він корисний для скринінгу раку товстої кишки, але при гострій кровотечі й очевидній мелені нічого не додає: систематичний огляд 22 досліджень показав, що в лікарнях такий аналіз лише збільшує навантаження та витрати без користі для діагнозу^[13].
• Езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС), або гастроскопія: огляд стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки гнучкою трубкою з камерою, під час якого можна одразу зупинити кровотечу. Настанова Американської колегії гастроентерології радить проводити гастроскопію протягом 24 годин після звернення^[12].
• Капсульна ендоскопія: ковтання капсули з камерою для огляду тонкої кишки, до якої не дістає звичайний ендоскоп.
• Колоноскопія: застосовується, якщо інші дослідження не дають відповіді або є підозра на ураження товстої кишки.
• Ангіографія та комп'ютерна томографія судин: візуалізація судин із контрастом для виявлення активної кровотечі^[3].
• Радіоізотопне сканування (сцинтиграфія з міченими еритроцитами): дозволяє виявити навіть повільну або переривчасту втрату крові^[6].
• Загальний аналіз крові та коагулограма: оцінка ступеня анемії та згортання крові.
• Тест на Helicobacter pylori: необхідний при виразковій кровотечі. Лікування хелікобактера знижує частоту повторних кровотеч: у метааналізі вона становила 4,5% після лікування інфекції проти 23,7% без нього^[14].

Лікування мелени

Мелена є сигналом, що в організмі є джерело кровотечі, яке потрібно якнайшвидше знайти й зупинити. Лікування починається з оцінки стану й визначення причини. Від того, де саме виникла кровотеча, скільки крові втрачено і в якому стані перебуває пацієнт, залежить уся подальша тактика.

Найчастіше перші дії відбуваються вже під час ендоскопії: лікар бачить джерело кровотечі й може відразу його усунути. Ендоскопічне лікування показане при виразках, що кровлять, і при видимій судині на дні виразки^[12]. Якщо лікар виявляє пошкоджену судину, виразку або інше джерело, він може:

• Накласти кліпси: спеціальні металеві скоби стискають судину й зупиняють кров.
• Застосувати електрокоагуляцію: точкове припікання ушкодженої ділянки.
• Ввести ін'єкцію: вводять засоби, які звужують судини або закупорюють їх. При активній кровотечі з виразки ін'єкцію адреналіну поєднують із другим методом, наприклад кліпсою чи коагуляцією^[15].
• Перев'язати вени гумовими кільцями: так зупиняють кровотечу з варикозних вен стравоходу^[5].

Якщо зупинити кровотечу таким чином не вдається, можуть знадобитися інші методи: хірургічна операція або емболізація, тобто цілеспрямоване перекриття судини через катетер під рентгенівським контролем^[12].

Окреме завдання полягає у стабілізації стану після втрати крові. Якщо кровотеча була рясною, застосовують:

• Внутрішньовенні інфузії: сольові розчини для підтримки об'єму крові.
• Переливання крові: еритроцитну масу вводять, коли гемоглобін падає нижче 70 г/л^[12]. У дослідженні 921 пацієнта з тяжкою кровотечею такий стриманий підхід дав вищу виживаність за 6 тижнів, ніж переливання при гемоглобіні нижче 90 г/л: 95% проти 91%^[16].
• Моніторинг життєвих показників: тиск, пульс, насичення крові киснем (сатурація) під постійним контролем.

Коли загроза минула, переходять до лікування основного захворювання. Наприклад:

• Антибіотики й кислотознижувальні препарати: якщо при пептичній виразці виявлено хелікобактер. Після зупинки кровотечі з виразки призначають високі дози інгібіторів протонної помпи (наприклад, омепразолу чи пантопразолу) на 3 дні, а потім таблетки двічі на день щонайменше 2 тижні^[12].
• Кислотознижувальні та обволікальні препарати: при ерозіях або езофагіті. Протизапальні знеболювальні при цьому, навпаки, за можливості скасовують, бо вони самі ушкоджують слизову.
• Препарати для зниження тиску у ворітній вені: якщо причина у варикозних венах стравоходу. При підозрі на таку кровотечу внутрішньовенно вводять октреотид^[5].

Повноцінне лікування можливе лише після чіткого розуміння, звідки й чому з'явилася кровотеча. Часто потрібна спільна робота гастроентеролога, ендоскопіста, хірурга, іноді гематолога. Тактика залежить від діагнозу, перебігу кровотечі, супутніх хвороб і прогнозу.

Коротко: більше донорської крові не завжди краще. При стабільному стані переливання починають лише тоді, коли гемоглобін падає нижче 70 г/л, і це покращує виживаність.

Коли звертатися по допомогу

Чорний дьогтеподібний кал завжди є підставою для обстеження, навіть якщо самопочуття не викликає тривоги. При мелені зволікати не можна, особливо якщо з'являються ознаки масивної крововтрати або ускладнень.

Негайна медична допомога (виклик швидкої за номером 103) потрібна, якщо спостерігаються:

• Рясний чорний кал: велика кількість темних випорожнень за короткий час.
• Виділення тільки крові без калу: ознака активної масивної кровотечі.
• Блювання кров'ю або масою, схожою на кавову гущу^[3].
• Запаморочення, блідість, втрата свідомості: свідчать про критичне зменшення об'єму крові в судинах.
• Прискорене серцебиття або задишка: так організм реагує на втрату крові^[3].
• Сильний біль у животі або грудях: може бути ознакою ускладнення основного процесу.
• Неможливість ковтнути навіть воду: симптом механічного ураження або спазму стравоходу.