Що таке цироз печінки: причини, симптоми, лікування

У 2017 році цироз забрав у світі понад 1,32 мільйона життів, це 2,4% усіх смертей на планеті^[1]. Водночас печінка вміє дивувати. Серед 633 людей із декомпенсованим алкогольним цирозом, які повністю відмовилися від спиртного, приблизно третина за 5 років повернулася до стабільної, компенсованої фази. Ніхто з тих, хто й далі не пив, не помер від хвороби печінки і не захворів на рак печінки^[2]. Печінка очищує кров, синтезує життєво важливі білки, бере участь у травленні, зберігає вітаміни. Коли ураження триває роками, на місці живих клітин утворюються щільні рубці. Такий стан називають цирозом. Він змінює саму будову органа і впливає на роботу всього тіла. Причини різні: накопичення жиру, вірусні інфекції, алкоголь, аутоімунні процеси або порушення відтоку жовчі. Кожен із цих чинників запускає свій ланцюг ушкоджень, який врешті закінчується рубцюванням. Що раніше прибрати причину, то більше шансів зупинити хворобу й уникнути ускладнень.

Що таке цироз печінки

Цироз є хронічним станом, за якого нормальна тканина печінки поступово замінюється щільною рубцевою (фіброзною) тканиною. Поки шкідливий чинник діє, процес сам не зупиняється. З кожним новим ушкодженням клітини печінки гинуть, а на їхньому місці з'являються рубці, які вже не виконують роботи печінкових клітин. Тому цироз вважають пізньою стадією багатьох тривалих захворювань печінки. Він не виникає за один день чи навіть місяць: від початку ураження до цирозу зазвичай минають роки^[3].

На початкових етапах виражених симптомів часто немає. Людина може почуватися цілком нормально навіть зі значним ураженням органа. Але що більше фіброзу накопичується, то важче печінці працювати. Коли резерви вичерпано, орган перестає виконувати життєво важливі функції, і тоді виникають ускладнення.

Основна суть процесу рубцювання

Уражена печінка намагається відновити себе, але за постійного впливу шкідливого чинника (наприклад, алкоголю, вірусу чи запалення) це перетворюється на безкінечну боротьбу. Нова тканина відростає острівцями. Це так звані регенераторні вузли, оточені рубцями. Така будова порушує кровообіг усередині печінки та її роботу.

Чим цироз відрізняється від інших форм ураження печінки

Цироз означає глибоку перебудову будови органа. На відміну від стеатозу (накопичення жиру в печінці), при цирозі клітини гинуть і заміщуються фіброзом. Гепатит є запаленням, яке може минути або перейти в хронічну форму, а цироз стає його наслідком, коли значну частину робочої тканини вже втрачено.

Довго вважалося, що з цієї точки дороги назад немає. Ліків, які б розсмоктували рубці, справді не існує^[4]. Проте коли причину усунено, фіброз здатен частково відступати. У 38 пацієнтів, яких вилікували від гепатиту C, через 5 років після лікування повторна біопсія показала зворотний розвиток цирозу в 61%, хоча частина змін у судинах печінки залишилася^[5]. Повного «скидання» до здорової печінки не відбувається, і людина з цирозом залишається під наглядом лікаря.

Симптоми цирозу

Ознаки цирозу не завжди помітні на перших етапах. Часто людина не підозрює про хворобу, доки та не перейде в складну стадію. Печінка має великий запас міцності й тривалий час працює навіть за суттєвого ушкодження. Перебіг цирозу спершу безсимптомний, а найчастішими проявами декомпенсації стають асцит, кровотеча, енцефалопатія і жовтяниця^[6].

Безсимптомний (компенсований) цироз

На цьому етапі цироз ще не проявляє себе яскраво. Рубцювання вже триває, але печінка знаходить ресурси, щоб компенсувати втрати. Людина може не мати жодних скарг або відчувати лише слабкість, втому, гірший апетит. На шкірі можуть з'явитися дрібні червоні «судинні зірочки», а долоні почервоніти^[3]. Виявлення цирозу на цьому етапі зазвичай випадкове: під час обстеження з іншого приводу або за результатами аналізів.

Симптоматичний (декомпенсований) цироз

Коли печінка вже не справляється, з'являються типові й помітні симптоми. Це сигнал, що орган зазнав серйозних змін і його функції порушено. Декомпенсація розвивається приблизно у 5–7% людей із компенсованим цирозом щороку^[6].

Найхарактерніші прояви включають такі симптоми^[7]:

• постійна втома, навіть без фізичного навантаження
• зниження апетиту, швидке насичення
• нудота, іноді блювання
• втрата ваги, яка не пояснюється змінами в раціоні, і втрата м'язів
• неприємні відчуття або біль у правому підребер'ї
• збільшення живота через накопичення рідини: асцит, у побуті його називають «водянкою живота»
• набряки на ногах, особливо в другій половині дня
• сильний свербіж шкіри, який не минає після зволоження
• жовтяниця (у побуті «жовтуха»): пожовтіння шкіри й білків очей
• зміна кольору сечі: вона стає темнішою
• порушення концентрації, сплутаність думок, проблеми з пам'яттю та сном
• легке утворення синців
• тривала зупинка кровотеч
• розширені вени на животі або в стравоході (варикозне розширення вен стравоходу).

Такі прояви свідчать про декомпенсацію, коли внутрішні резерви печінки вичерпано. На цій стадії вже потрібне активне лікування.

Причини цирозу

Цироз є кінцевою стадією багатьох інших хвороб печінки. Найчастіше йдеться про тривалий запальний або токсичний вплив, який поступово руйнує клітини. Після кожного ушкодження орган намагається відновитися, але щораз більше місця займає фіброзна тканина. Найпоширеніші причини: алкоголь, жирова хвороба печінки та хронічні гепатити B і C^[7].

Міф: цироз буває тільки в тих, хто багато п'є. Насправді: поряд з алкоголем головними причинами цирозу є жирова хвороба печінки та хронічні вірусні гепатити, тож він трапляється і в людей, які майже не п'ють^[7].

Алкогольне ураження печінки

Регулярне вживання алкоголю залишається однією з найпоширеніших причин цирозу, і розлад вживання алкоголю є головним чинником ризику. Ризик зростає з дозою експоненційно. У метааналізі даних понад 2,6 мільйона людей рідкісне вживання ризику не підвищувало, проте вже одна порція на день підвищувала його в жінок. За 7 і більше порцій на день ризик цирозу в чоловіків був майже в 7 разів, а в жінок майже в 25 разів вищим, ніж у тих, хто не пив^[8]. Національна служба охорони здоров'я Великої Британії (NHS) відносить до групи підвищеного ризику чоловіків, які регулярно випивають понад 50 одиниць алкоголю на тиждень, і жінок, які випивають понад 35^[3]. Для порівняння, межа низького ризику для всіх становить 14 одиниць на тиждень, розподілених щонайменше на 3 дні; одна одиниця дорівнює 8 г чистого спирту^[9]. Цироз розвивається не миттєво: зазвичай потрібні роки регулярного токсичного впливу. Алкоголь спричиняє накопичення жиру, запалення, а потім фіброз, який і переходить у цироз. Алкоголь шкодить і іншим органам, тож ускладнення розладу вживання алкоголю не обмежуються печінкою.

Вірусні гепатити

Хронічні гепатити B і C є ще однією частою причиною. Гепатит C спричиняє тривале запалення, яке поступово знищує гепатоцити, тобто основні клітини печінки. Приблизно у 70% (55–85%) інфікованих вірус не зникає сам, і інфекція стає хронічною, а серед них у 15–30% протягом 20 років розвивається цироз. Вакцини від гепатиту C немає, але противірусні препарати прямої дії (ПППД) виліковують понад 95% інфікованих; курс триває 12–24 тижні залежно від наявності цирозу^[10], а деякі схеми діють і за 8 тижнів: у дослідженні реальної практики 8-тижневий курс вилікував 95,5% пацієнтів навіть із компенсованим цирозом^[11]. До груп ризику належать люди, які колись ділилися голками або мали незахищені статеві контакти. Гепатит B поширеніший у деяких регіонах і без лікування теж може спричинити цироз. Гепатит D виникає лише разом із вірусом гепатиту B: одночасно з ним (коінфекція) або на тлі вже наявного гепатиту B (суперінфекція), і посилює ураження печінки: серед носіїв вірусу B він причетний приблизно до 18% випадків цирозу^[12].

Читайте:

Вірусні гепатити A, B, C, D і E

Вірусні гепатити A, B, C, D і E: чим відрізняються ці п'ять інфекцій печінки, як ними заражаються, які з них минають...

Метаболічні порушення: жирове ураження печінки і стеатогепатит

Раніше цей стан був відомий як неалкогольна жирова хвороба печінки, а з 2023 року за міжнародним консенсусом використовується точніший термін: метаболічно асоційована стеатотична хвороба печінки (МАСХП)^[13]. У побуті її називають «жировим гепатозом» або «ожирінням печінки». Вона описує накопичення жиру в клітинах печінки в людини з порушеннями обміну речовин. Така хвороба часто виникає при надмірній вазі, інсулінорезистентності, цукровому діабеті 2 типу або порушеннях обміну ліпідів. Це найпоширеніша хвороба печінки: її мають близько 30% людей у світі^[14]. Якщо до накопичення жиру додаються запалення та руйнування клітин печінки, це вже метаболічно асоційований стеатогепатит. У такому разі ризик переходу до цирозу суттєво зростає, особливо без схуднення й лікування супутніх хвороб^[15]. Коли жирова хвороба поєднується з помірним уживанням алкоголю, лікарі виділяють окрему змішану форму, і ці два чинники посилюють один одного^[13].

Інші хвороби печінки

Існує низка менш поширених, але потенційно небезпечних станів, що також призводять до цирозу. Вони мають різну природу, але спільний механізм: хронічне пошкодження печінкової тканини.

До них належать:

• Аутоімунний гепатит: стан, коли імунна система атакує клітини печінки
• Порушення відтоку жовчі: прикладом є первинний біліарний холангіт, який ушкоджує дрібні жовчні протоки
• Накопичення заліза або міді: ідеться про гемохроматоз і хворобу Вільсона відповідно
• Ушкодження від лікарських засобів, трав і добавок: найчастіше воно гостре і минає після відміни препарату, а до хронічного ураження з фіброзом призводить лише в невеликої частини людей^[16].

Читайте:

Аутоімунний гепатит: що це за хвороба і як її контролювати

Аутоімунний гепатит: що це за хвороба, чому імунна система атакує власну печінку, які бувають типи, як проявля...

Міф: людям із цирозом парацетамол заборонений. Насправді: його вважають безпечним знеболювальним при хронічних хворобах печінки, лише для тривалого приймання дозу знижують до 2–3 г на добу. Небезпечнішими є нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ), бо вони шкодять ниркам і підвищують ризик кровотечі^[17].

Як діагностують цироз

Діагностика цирозу починається з розмови. Лікар з'ясовує історію хвороб, спосіб життя, перенесені інфекції, приймання ліків і сімейні чинники ризику. Іноді саме ці подробиці вказують на цироз ще до появи змін в аналізах. Для остаточного підтвердження потрібне комплексне обстеження: від аналізів до візуалізації органа^[18].

Первинна оцінка: анамнез і огляд

Уже під час огляду досвідчений лікар може запідозрити цироз. Він звертає увагу на шкіру, очі, долоні, стан свідомості, наявність тремтіння рук, розміри живота, печінки й селезінки. Особливо показовими є жовтяничний відтінок, набряки, червоні долоні, судинні зірочки або ознаки накопичення рідини в животі.

Лабораторна діагностика

Аналізи дозволяють оцінити, наскільки глибоко порушені функції печінки і чи є ускладнення. Вони також виявляють супутні порушення, наприклад анемію або проблеми зі згортанням крові.

До основних лабораторних досліджень належать:

• Загальний аналіз крові: виявляє анемію, зниження кількості тромбоцитів
• Коагулограма: визначає здатність крові до згортання
• Рівень альбуміну: показує, наскільки знизилася здатність печінки виробляти білки
• Печінкові ферменти (АЛТ, АСТ): у побуті їх разом із білірубіном називають «печінковими пробами»; вони допомагають оцінити активність запалення
• Білірубін: використовується для оцінки порушення відтоку жовчі та ступеня жовтяниці
• Альфа-фетопротеїн: маркер гепатоцелюлярної карциноми, сам по собі для раннього виявлення раку недостатній. Основою нагляду є УЗД кожні 6 місяців^[19], часто разом з альфа-фетопротеїном: у метааналізі таке поєднання виявляло рак на ранній стадії у 63% випадків, а саме УЗД у 45%^[20].

Зі звичайних аналізів крові та віку розраховують індекс фіброзу FIB-4, який допомагає вирішити, кому потрібне подальше обстеження^[15].

Інструментальні дослідження

Щоб побачити структуру печінки, оцінити наявність ускладнень і виключити пухлини, застосовують методи візуалізації. Ступінь фіброзу дедалі частіше оцінюють без проколу, а біопсію залишають для складних випадків.

Найчастіше використовуються такі методи:

• Ультразвукове дослідження (УЗД) органів черевної порожнини: дозволяє побачити розміри печінки, її структуру та наявність асциту
• Еластографія печінки: ультразвукове вимірювання жорсткості печінки, бо рубцева тканина жорсткіша за здорову; у побуті процедуру часто називають «фібросканом» за назвою апарата^[15]
• Магнітно-резонансна або комп'ютерна томографія печінки: забезпечує детальне зображення, особливо для виявлення вузлів чи пухлин
• Ендоскопія верхніх відділів травного тракту (езофагогастродуоденоскопія, у побуті «гастроскопія»): дає змогу виявити варикозне розширення вен стравоходу
• Біопсія печінки: найточніший метод визначення ступеня фіброзу та підтвердження діагнозу цирозу.

Ускладнення цирозу

Найнебезпечніші наслідки цирозу виникають тоді, коли порушується нормальний кровотік через печінку або відмовляє одна з її функцій. Ускладнення можуть зачіпати травну, нервову й сечовидільну системи. Деякі з них виникають раптово й потребують негайної допомоги. Після декомпенсації середня тривалість життя скорочується з понад 12 років до приблизно 2 років^[6].

Портальна гіпертензія та її наслідки

При цирозі кров не може вільно проходити через печінку, бо її русло стискає рубцева тканина. У результаті тиск у ворітній (портальній) вені зростає. Цей стан називають портальною гіпертензією. Шукаючи обхідні шляхи, кров тече через вени стравоходу й шлунка. Ці вени не пристосовані до високого тиску й розширюються. Якщо вони розриваються, виникає небезпечна кровотеча: в одному дослідженні протягом 6 тижнів після неї помирали 18,4% пацієнтів^[21]. Блювання кров'ю, дуже темний чи чорний кал, раптова сплутаність свідомості або нерозбірлива мова в людини з цирозом потребують виклику швидкої допомоги^[3].

Інші загрози для здоров'я

Крім порушення кровообігу, цироз впливає на багато інших функцій печінки, зокрема на знешкодження токсинів, обмін речовин, імунний захист. Це відкриває шлях до низки тяжких ускладнень, серед яких:

• Ураження нирок: найтиповіший для цирозу гепаторенальний синдром, коли нирки перестають працювати через різке звуження їхніх судин, хоча сама ниркова тканина майже не змінена; він становить 15–20% випадків гострого ураження нирок при цирозі^[22]
• Рак печінки: гепатоцелюлярна карцинома частіше виникає на тлі тривалого цирозу
• Спленомегалія: збільшення селезінки через застій крові в системі ворітної вени
• Жовчні камені: бувають приблизно в третини людей із цирозом, переважно пігментні; їх утворенню сприяють зміни складу жовчі й слабше скорочення жовчного міхура^[23]
• Підвищена чутливість до ліків: печінка гірше їх переробляє
• Інфекції: підвищений ризик інфекцій сечових шляхів, пневмонії, сепсису та спонтанного бактеріального перитоніту, тобто інфікування асцитичної рідини^[3]
• Недоїдання: нестача білків, вітамінів і мікроелементів, втрата м'язової маси та остеопороз^[3]
• Печінкова енцефалопатія: накопичення токсинів у крові спричиняє сплутаність свідомості, зміну поведінки, а в тяжких випадках кому. Застарілий побутовий вислів «печінкова кома» описує лише цю найтяжчу стадію, тоді як ранні прояви бувають ледь помітними: неуважність, порушення сну.

Коротко: поки цироз компенсований, люди живуть із ним у середньому понад 12 років, тож головне завдання полягає в тому, щоб не допустити першої декомпенсації.

Лікування цирозу

Терапія цирозу залежить від його причини, стадії ураження та наявних ускладнень. Підхід завжди індивідуальний. У деяких випадках можна стабілізувати стан і зупинити прогресування. В інших основне завдання полягає в контролі ускладнень і підготовці до трансплантації. Лікування причини здатне запобігти цирозу або сповільнити ушкодження печінки^[4].

Медикаментозне лікування

Призначення препаратів залежить від джерела пошкодження печінки. Якщо причиною є вірусний гепатит, основою лікування стають противірусні засоби. Тривале пригнічення вірусу гепатиту B тенофовіром через 5 років прибрало ознаки цирозу на біопсії в 71 із 96 пацієнтів, тобто в 74%^[24]. При портальній гіпертензії застосовують неселективні бета-адреноблокатори (пропранолол, карведилол), які знижують тиск у судинах. У рандомізованому дослідженні вони зменшили частоту декомпенсації або смерті з 27% до 16%, головно за рахунок рідшого асциту^[25]. Розширені вени стравоходу можуть також перев'язувати гумовими кільцями під час ендоскопії^[26]. Якщо виявлено бактеріальні ускладнення, призначають антибіотики. При енцефалопатії основою є лактулоза, а додавання антибіотика рифаксиміну зменшило частоту повторних епізодів протягом 6 місяців з 45,9% до 22,1%^[27]. Сечогінні засоби зменшують набряки й асцит^[3]. Усі ліки підбираються індивідуально залежно від тяжкості стану.

Зміни способу життя

Самих медикаментів для лікування цирозу мало. Без зміни повсякденних звичок результат буде нестабільним, а в деяких ситуаціях саме спосіб життя дає найбільший ефект.

Лікар може порадити такі кроки:

• Повна відмова від алкоголю: навіть невеликі дози погіршують перебіг цирозу, а відмова від спиртного пов'язана з поступовою «рекомпенсацією», тобто поверненням до стабільної фази^[6]. Людям із залежністю різко кидати пити самостійно небезпечно: важкий синдром відміни у 3–5% випадків переходить в алкогольний делірій, відомий як біла гарячка, тому це роблять під наглядом лікаря^[28]
• Зниження ваги: при жировій хворобі печінки з порушеннями обміну речовин; у цьому допомагають дієти при жировій хворобі печінки
• Обмеження солі: при набряках або асциті помірно, до 4,6–6,9 г солі на добу, для зменшення затримки рідини^[6]
• Збалансоване харчування: забезпечує організм білками, вітамінами й запобігає дефіцитам.

Людям із цирозом радять щеплення від гепатитів A і B, грипу, пневмококової інфекції та оперізувального герпесу, а перед прийманням будь-яких знеболювальних без рецепта порадитися з лікарем^[4].

Трансплантація печінки

Якщо цироз призвів до печінкової недостатності, а медикаменти вже не допомагають, розглядають трансплантацію, у побуті пересадку печінки. Для печінкової недостатності це єдине радикальне лікування^[4]. Це складний етап, який потребує ретельної підготовки. Пацієнт проходить повне обстеження, оцінюються всі ризики, складається індивідуальний план. Трансплантація не гарантує повного відновлення, але в багатьох випадках дає шанс повернутися до повноцінного життя.

Прогноз

Перебіг цирозу багато в чому залежить від того, на якому етапі встановлено діагноз і чи вдається вплинути на першопричину. Якщо рубцювання печінки ще не призвело до значної втрати функції, є шанси на стабілізацію. У деяких випадках можливе навіть повернення з декомпенсованої фази до компенсованої. Фіброз при цьому повністю не зникає, але симптоми й ускладнення відступають, а ризик смерті помітно знижується^[2].

У компенсованій фазі прогноз зазвичай кращий. Людина може жити роками без серйозних проявів, якщо дотримується призначень і уникає шкідливих чинників. П'ятирічна виживаність у цій фазі становить близько 80%, а після появи асциту знижується приблизно до 30%^[6]. Коли цироз уже перейшов у декомпенсацію з асцитом, жовтяницею, енцефалопатією чи кровотечами, ризик небезпечних для життя ускладнень високий, і лікування спрямоване на продовження життя та підвищення його якості.

Окремий ризик становить розвиток гепатоцелюлярної карциноми, найпоширенішого раку печінки, який частіше виникає саме на тлі цирозу. Тому людям із цирозом радять регулярну перевірку на рак печінки навіть за доброго самопочуття^[4]. Нагляд не скасовується і після вилікування гепатиту C: серед пацієнтів із цирозом рак печінки після успішного лікування виникав у 1,82 випадку на 100 людино-років проти 0,34 у людей без цирозу^[29]. Такий нагляд у метааналізі 59 досліджень був пов'язаний із частішим виявленням пухлини на ранній стадії та нижчою смертністю^[30].

Прогноз після трансплантації залежить від віку, супутніх захворювань, імунної відповіді організму. За даними Національного інституту діабету, хвороб органів травлення та нирок США (NIDDK), після пересадки печінки від померлого донора живими через рік залишаються 86% пацієнтів, а через 5 років 72%^[31].

Як запобігти цирозу

Цироз не завжди можна відвернути, але в багатьох випадках хворобу реально зупинити ще до стадії вираженого рубцювання. Для цього треба вчасно виявити чинники ризику й зменшити їхній вплив. Профілактика не зводиться до відмови від алкоголю: здоров'я печінки залежить від цілого комплексу щоденних рішень.

Щоб зменшити ризик розвитку цирозу, допомагають такі дії:

• Вакцинація проти гепатиту B: її отримують усі немовлята і люди з підвищеним ризиком, зокрема медичні працівники, люди з хронічними хворобами печінки чи нирок; після повного курсу добрий захист мають близько 90% дорослих^[32]
• Скринінг на гепатити: рекомендований тим, хто мав контакт із чужою кров'ю або іншими біологічними рідинами
• Використання бар'єрних методів захисту: знижує ризик інфікування вірусами гепатиту B і C під час статевих контактів
• Відмова від ін'єкційних наркотиків і спільних голок: запобігає зараженню через нестерильні інструменти
• Обережне ставлення до ліків і добавок: перед кожним препаратом варто консультуватися з лікарем або фармацевтом
• Обмеження алкоголю або повна відмова: найпростіший і водночас найефективніший крок для збереження печінки
• Фізична активність і здорове харчування: допомагають зменшити жирове навантаження на печінку.