Рак стравоходу: симптоми, діагностика та лікування

Ще в 1960-х роках понад 90% пухлин стравоходу в США були плоскоклітинними, тобто тими, що найтісніше пов'язані з курінням і алкоголем. Потім частота аденокарциноми, яка розвивається на тлі тривалого рефлюксу, стрімко зросла^[1], і сьогодні в Північній та Західній Європі, Північній Америці й Океанії вона трапляється частіше за плоскоклітинний рак. У світі загалом картина інша: із 511 тисяч нових випадків 2022 року 83% були плоскоклітинними і лише 16% припали на аденокарциному^[2]. Одна назва хвороби приховує дві різні пухлини з різними причинами. Спільне в них одне: обидві довго ростуть непомітно, бо стравохід, м'язова трубка між глоткою і шлунком, добре розтягується. Тому рак стравоходу часто виявляють пізно. На ранніх стадіях операція та інші методи можуть дати хороший результат, а коли вилікувати хворобу вже неможливо, лікування продовжує життя, полегшує симптоми й допомагає зберегти звичний побут.

Що таке рак стравоходу

Рак стравоходу (за МКХ-10 «злоякісне новоутворення стравоходу», у побуті часто кажуть просто «онкологія») — це злоякісна пухлина, яка починається в тканинах стравоходу. За кількістю нових випадків він посідає 11-те місце серед усіх видів раку у світі, а серед чоловіків 7-ме^[3]. Пухлина розвивається зі змінених клітин слизової оболонки й поступово проростає вглиб стінки. За американськими даними, лише близько 19% випадків виявляють, поки пухлина ще не вийшла за межі стравоходу; у 32% уже уражені регіонарні лімфатичні вузли, а в 39% є віддалені метастази^[4].

Цей тип раку має кілька особливостей. Стінка стравоходу гнучка й під час ковтання розширюється. Тому пухлина довго не створює відчутної перешкоди для їжі, і коли симптоми нарешті з'являються, процес уже рідко буває початковим. Та навіть тоді хворобу часто вдається частково контролювати, якщо вчасно розпочати комбіноване лікування.

Роль стравоходу в організмі

Стравохід не перетравлює їжу, він лише переносить її з ротової порожнини до шлунка. Проте будь-яке звуження його просвіту одразу позначається на здатності нормально харчуватися. До того ж пухлина в цій зоні може спричиняти біль, задишку, кашель або кровотечу.

Особливість розвитку пухлини без симптомів

На ранніх стадіях пухлина може рости всередині стінки стравоходу або вздовж неї, не перекриваючи шлях для їжі. Через це людина тривалий час не помічає змін. Перші прояви часто плутають із печією чи захворюваннями шлунка на кшталт гастриту, і до лікаря змушує звернутися лише наростаюче утруднення ковтання.

Як рак стравоходу впливає на організм

У здоровому стані стравохід легко пропускає навіть великі шматки їжі, розширюючись під час ковтання. Коли ж у його стінці з'являється злоякісна пухлина, клітини починають неконтрольовано ділитися. Новоутворення розростається й поступово звужує просвіт, тобто отвір, через який проходить їжа. Відчутні симптоми з'являються тоді, коли пухлина перекриває значну частину стравоходу.

Саме здатність стравоходу розтягуватися пояснює пізню діагностику. Людина може спокійно ковтати, поки пухлина не досягне критичних розмірів. Далі вона починає блокувати проходження їжі або спричиняти біль.

У міру прогресування новоутворення може проростати в сусідні структури: трахею, бронхи, аорту, хребет. Ракові клітини також поширюються з лімфою або кров'ю. Насамперед уражаються лімфатичні вузли, а з віддалених органів, наприклад, печінка та легені^[5].

Види раку стравоходу

Залежно від того, які саме клітини стравоходу перетворюються на злоякісні, виділяють два основні типи цієї пухлини. Вони відрізняються походженням, розташуванням, причинами й поширеністю в різних регіонах світу, і це ще один приклад того, наскільки різними бувають типи раку.

Аденокарцинома

Аденокарцинома виникає із залозистих клітин, які в нормі виробляють слиз. Найчастіше вона розвивається в нижній третині стравоходу, ближче до шлунка. Її появу пов'язують із тривалим кислотним рефлюксом і станом, який називають стравоходом Барретта: під дією кислоти звичайний плоский епітелій слизової заміщується клітинами, схожими на кишкові. Стравохід Барретта вважають єдиним відомим попередником аденокарциноми стравоходу^[6].

Плоскоклітинний рак

Цей тип виникає з плоского епітелію, що вистилає внутрішню поверхню стравоходу, і частіше вражає його верхню та середню частини. Головні чинники ризику: тривале куріння, зловживання алкоголем і регулярне вживання дуже гарячих напоїв. Постійне термічне подразнення слизової вважають одним із можливих механізмів, що підвищує ризик злоякісних змін. Найвищу захворюваність на рак стравоходу, переважно саме плоскоклітинний, реєструють у Східній Азії, а також на півдні й сході Африки^[7].

Порівняння основних характеристик

Відмінності між двома формами раку стравоходу зручно звести до кількох ознак:

• Клітинне походження: аденокарцинома виникає із залозистих клітин, плоскоклітинний рак з плоского епітелію.
• Розташування: аденокарцинома переважно в нижньому відділі стравоходу, плоскоклітинний рак у середньому або верхньому.
• Основні чинники ризику: для аденокарциноми це кислотний рефлюкс, стравохід Барретта й ожиріння; для плоскоклітинного раку тютюн, алкоголь і дуже гарячі напої^[8].
• Поширеність: аденокарцинома переважає в Північній і Західній Європі, Північній Америці та Океанії; у світовій статистиці, особливо у Східній Азії, значно частіше трапляється плоскоклітинний рак^[2].

Хто частіше хворіє на рак стравоходу

Ця пухлина не належить до найпоширеніших онкологічних захворювань, але має виразні демографічні особливості.

Здебільшого її виявляють у людей старшого віку: у США медіанний вік на момент діагнозу становить 69 років^[4], а в людей до 45 років ця пухлина трапляється рідко^[9]. Чоловіки хворіють у 2–3 рази частіше, ніж жінки^[7]. Для аденокарциноми розрив між статями ще більший: у деяких регіонах захворюваність серед чоловіків у 7 разів вища^[2]. Додатково впливає поєднання чинників: тривалий вплив тютюну й алкоголю, рефлюкс і надмірна вага.

За даними американської онкологічної статистики, походження теж позначається на типі пухлини:

• Темношкірі пацієнти: плоскоклітинний рак, який зазвичай виникає в середньому або верхньому відділі стравоходу, у темношкірих чоловіків трапляється вшестеро частіше, ніж у білих^[1].
• Біле населення: загальна захворюваність серед білих чоловіків вища, ніж серед темношкірих, і в цій групі переважає аденокарцинома нижньої третини стравоходу, особливо на тлі рефлюксу й ожиріння^[1].

Міф: рак стравоходу буває лише в курців і людей, які багато п'ють. Насправді: аденокарцинома тісно пов'язана з тривалою гастроезофагеальною рефлюксною хворобою, особливо коли тяжкі симптоми повторюються щодня, а ожиріння разом із рефлюксом підвищує ризик ще більше^[8].

Симптоми раку стравоходу

Хвороба довго не дає про себе знати. Перші помітні прояви з'являються, коли пухлина вже суттєво звужує просвіт. Тому першим і найтиповішим симптомом є утруднене ковтання, або дисфагія. Люди зазвичай описують її просто: їжа «застрягає» чи «стоїть» за грудниною. Спершу це буває з твердою їжею, як-от м'ясо чи хліб, потім доводиться ретельніше пережовувати, переходити на м'яку й рідку їжу, а згодом нормально харчуватися стає дедалі важче. Від дисфагії варто відрізняти відчуття «клубка в горлі», коли ковтати насправді нічого не заважає: це інший стан, і зазвичай він нешкідливий.

Утруднене ковтання не єдиний можливий симптом. Пухлина може подразнювати слизову, кровоточити або тиснути на сусідні структури, тому перелік проявів досить широкий.

До інших симптомів, які можуть виникати при раку стравоходу, належать^[10]:

• Біль: у горлі чи за грудниною, особливо під час ковтання, а також у спині між лопатками.
• Кров у блювотних масах або кашель із кров'ю: нечасті, але тривожні ознаки. Про кровотечу з верхніх відділів травного тракту може свідчити й чорний дьогтеподібний кал, тобто мелена.
• Печія: часте печіння за грудниною зазвичай пов'язане з рефлюксом, але інколи буває й проявом пухлини. Національна служба охорони здоров'я Великої Британії (NHS) радить звернутися до лікаря, якщо печія турбує більшість днів упродовж 3 тижнів і довше.
• Охриплість або кашель, що не минає: з'являються, коли пухлина тисне на нерви гортані або дихальні шляхи.
• Ненавмисна втрата ваги: через те, що людина їсть менше, і через виснаження організму, яке часто супроводжує втрату апетиту та постійну втому.

Ці симптоми не завжди означають рак, і більшість із них має безпечніші причини. Проте якщо вони з'явилися вперше, не минають або посилюються, обстеження відкладати не слід.

Коротко: утруднене ковтання, яке з'явилося й не минає, британські настанови NICE вважають підставою для термінового направлення на обстеження з підозрою на рак у будь-якому віці; після 55 років так само оцінюють схуднення разом із болем у верхній частині живота, рефлюксом чи диспепсією^[11].

Причини та фактори ризику

Точну причину раку стравоходу в кожному конкретному випадку встановити неможливо. Проте дослідження виявили чинники, які суттєво підвищують ризик. Деякі з них пов'язані зі способом життя, інші з хронічними хворобами або спадковістю.

Ці чинники не гарантують, що рак обов'язково виникне, але підвищують його ймовірність, особливо коли їх кілька одночасно.

Ризик раку стравоходу зростає за таких обставин:

• Куріння та інші форми тютюну: сигарети, сигари, жувальний тютюн. Разом з алкоголем куріння може пояснювати близько 90% випадків плоскоклітинного раку стравоходу в західних країнах^[1].
• Алкоголь: регулярне й тривале зловживання алкоголем, особливо міцним, значно підвищує ймовірність плоскоклітинного раку.
• Дуже гарячі напої: Міжнародне агентство з дослідження раку (IARC) віднесло напої, які п'ють за температури понад 65 °C, до ймовірних канцерогенів для людини^[12]. У дослідженні майже мільйона британців звичка пити чай і каву «дуже гарячими» була пов'язана з утричі вищим ризиком плоскоклітинного раку, тоді як для аденокарциноми зв'язку не знайшли^[13]. Це спостережні дані, тому зв'язок дуже гарячих напоїв із раком стравоходу поки не доведений як причинний.
• Ожиріння: надмірна маса тіла підтримує хронічне запалення й підвищує тиск на шлунок, що сприяє рефлюксу. У метааналізі 22 досліджень індекс маси тіла 30 і більше був пов'язаний з ризиком аденокарциноми стравоходу, вищим у 2,73 раза^[14].
• Тривалий кислотний рефлюкс і стравохід Барретта: постійне закидання шлункового вмісту змінює клітини стравоходу. У шведському дослідженні випадок-контроль регулярні симптоми рефлюксу підвищували шанси аденокарциноми в 7,7 раза, а тривалі й тяжкі в 43,5 раза^[1]. Водночас за метааналізом 57 досліджень стравохід Барретта без дисплазії переходить в аденокарциному приблизно в 1 пацієнта з 300 на рік^[15], тож у більшості таких людей рак так і не розвивається.
• Вірус папіломи людини (ВПЛ): у побуті його називають папіломавірусом. У метааналізі 151 дослідження вірус знаходили приблизно в третині пухлин стравоходу, частіше в плоскоклітинних, але автори наголошують: даних недостатньо, щоб вважати його доведеною причиною цього раку^[16].
• Перенесений рак голови та шиї: у людей, які лікувалися від пухлин глотки чи раку ротової порожнини, може з'явитися друга, окрема пухлина в стравоході. Імовірність вища в чоловіків, при раку гортаноглотки й ротоглотки та при значному вживанні алкоголю^[17].
• Рідкісні хвороби стравоходу та спадкові стани: ахалазія кардії, тобто порушення рухливості стравоходу, при якому нижній сфінктер не розслабляється, і тилоз, спадкове потовщення шкіри на долонях і підошвах. У метааналізі 40 досліджень на 1000 пацієнтів з ахалазією припадало 28 випадків раку стравоходу, переважно плоскоклітинного^[18]. Тилоз передається у спадок, а в одній великій родині ризик плоскоклітинного раку до 65 років оцінили в 95%, тому таким людям щороку роблять гастроскопію^[19].
• Вплив хімічних речовин: зокрема розчинника тетрахлоретилену, який використовують у хімчистках. У когорті працівників хімчисток смертність від раку стравоходу була найвищою серед тих, хто пропрацював із цим розчинником 5 років і більше^[20].

Як діагностують рак стравоходу

Самих скарг для діагнозу недостатньо. Симптоми дають підставу запідозрити рак, а підтвердити його можна лише інструментальними й лабораторними методами. Діагностика складається з кількох етапів: огляд стравоходу зсередини, взяття зразків тканини, візуалізація та визначення стадії. Кожен крок дає інформацію, від якої залежить вибір лікування.

Для виявлення раку стравоходу застосовують такі основні методи^[5]:

• Рентгенографія стравоходу з барієвою суспензією: людина випиває рідину з барієм («ковтає барій»), після чого роблять серію рентгенівських знімків. Так видно нерівності, звуження та інші дефекти стінки стравоходу.
• Комп'ютерна томографія (КТ) грудної клітки та живота: показує, чи поширилася пухлина на сусідні органи або лімфатичні вузли. Часто її поєднують із позитронно-емісійною томографією (ПЕТ-КТ), яка допомагає знайти віддалені метастази.
• Езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС): у побуті її називають гастроскопією або ФГДС, а пацієнти кажуть «ковтати зонд». Через гнучкий ендоскоп лікар оглядає внутрішню поверхню стравоходу, шлунка й дванадцятипалої кишки та знаходить підозрілі ділянки.
• Ендоскопічна ультрасонографія: ультразвуковий датчик на кінці ендоскопа дає змогу оцінити глибину проростання пухлини в стінку стравоходу та стан сусідніх лімфатичних вузлів.
• Біопсія: під час гастроскопії лікар відбирає фрагмент тканини для гістологічного дослідження, яке підтверджує або спростовує наявність злоякісних клітин і визначає тип пухлини.

Стадіювання та градація пухлини

Після підтвердження діагнозу визначають стадію хвороби: наскільки глибоко пухлина проросла в стінку стравоходу, чи уражені прилеглі лімфатичні вузли та чи є віддалені метастази. Для цього використовують систему TNM, де:

• T (tumor, пухлина): описує глибину проростання пухлини в стінку стравоходу.
• N (nodes, вузли): вказує, чи є метастази в регіонарних лімфатичних вузлах і скільки їх.
• M (metastasis, метастази): визначає, чи поширилася пухлина на віддалені органи.

На основі цієї інформації встановлюють клінічну стадію. Окремо виділяють стадію 0, тобто дисплазію високого ступеня, коли змінені клітини ще не проросли глибше внутрішньої вистилки^[5]:

• Стадія I: пухлина обмежена слизовою або підслизовою оболонкою стравоходу, лімфатичні вузли не уражені, метастазів немає.
• Стадія II: новоутворення сягає глибше, у м'язовий шар або зовнішню оболонку стравоходу, або невелика пухлина вже дала метастази в 1–2 сусідні лімфатичні вузли.
• Стадія III: уражено глибокі шари стінки чи сусідні оболонки, як-от плевру або діафрагму, а також кілька лімфатичних вузлів, але віддалених метастазів немає.
• Стадія IV: пухлина проростає в аорту, дихальні шляхи чи хребет або уражує 7 і більше лімфатичних вузлів (IVA), чи вже є віддалені метастази, наприклад у печінці або легенях (IVB).

Крім TNM, оцінюють ступінь диференціювання пухлини (G1–G3), тобто наскільки її клітини під мікроскопом відрізняються від нормальних. При G1 клітини схожі на здорові, і пухлина зазвичай росте повільніше. При G3 клітини виглядають найбільш зміненими, пухлина росте й поширюється швидше^[5].

Методи лікування раку стравоходу

Тактика лікування залежить від стадії, гістологічного типу пухлини та загального стану людини. Якщо рак виявили рано, його можна видалити ендоскопічно або хірургічно. При місцево поширеному процесі поєднують операцію з хіміо- та променевою терапією. У запущених випадках лікування спрямоване на полегшення симптомів і продовження життя^[21].

Основні методи, які застосовують залежно від стадії хвороби:

• Хірургічне лікування: найпоширеніша операція, езофагектомія, тобто видалення частини або всього стравоходу разом із прилеглими тканинами й лімфатичними вузлами. Після цього зі шлунка або, рідше, з ділянки кишки формують новий шлях для їжі^[22].
• Променева терапія: застосовують окремо або разом з операцією чи хіміотерапією. Опромінення знищує ракові клітини або зменшує пухлину.
• Хіміотерапія: препарати, що діють на клітини, які активно діляться. Її призначають до або після операції, а також як паліативне лікування, тобто таке, що полегшує симптоми, на пізніх стадіях.
• Ендоскопічна резекція слизової оболонки: підходить для дуже ранніх форм раку та дисплазії високого ступеня, коли змінені клітини розташовані лише в поверхневому шарі.
• Ендоскопічна підслизова дисекція: складніша процедура, яка дає змогу видалити ранню пухлину одним блоком разом із частиною підслизового шару.
• Стент і лазерна терапія: коли пухлина перекриває просвіт, у стравохід встановлюють розширювальну металеву трубку, стент, а лазерний промінь руйнує частину пухлинної тканини, щоб полегшити ковтання^[22].
• Фотодинамічна терапія: спеціальні препарати, фотосенсибілізатори, накопичуються в пухлинних клітинах і активуються світлом, що руйнує пухлину зсередини.
• Таргетна терапія: приблизно в кожній п'ятій аденокарциномі шлунка й стравохідно-шлункового переходу клітини мають надлишок білка HER2^[23]. Для таких пухлин є препарат трастузумаб, який разом із хіміотерапією подовжував медіану виживання з 11,1 до 13,8 місяця^[24].
• Імунотерапія: препарати з групи інгібіторів імунних контрольних точок допомагають імунній системі розпізнавати й атакувати ракові клітини. Їх застосовують при поширених і рецидивних формах, а також після операції.

Хірургія

Езофагектомія є складним втручанням, яке потребує досвідченої хірургічної команди й ретельної підготовки пацієнта. Після видалення частини стравоходу новий хід для їжі зазвичай формують зі шлунка. Відновлення після такої операції триває тижні, а інколи й місяці. Поки людина не може їсти сама, поживні речовини вводять через зонд або у вену^[22].

Променева та хіміотерапія

Їх призначають як доповнення до операції або тоді, коли хірургічне втручання неможливе. Підхід залежить від типу пухлини: при місцево поширеній аденокарциномі нині стандартом вважають хіміотерапію до й після операції, а при плоскоклітинному раку хіміопроменеву терапію перед операцією^[25].

Сучасні методи: ендоскопія, таргетна терапія, імунотерапія

Ендоскопічні техніки дають змогу уникнути великої операції, якщо рак виявили на дуже ранній стадії. Імунотерапія змінила лікування і поширеного, і операбельного раку. У дослідженні з 970 пацієнтами з поширеним плоскоклітинним раком стравоходу ніволумаб разом із хіміотерапією подовжив медіану виживання з 10,7 до 13,2 місяця^[26]. Якщо після хіміопроменевої терапії та операції в тканинах залишалися пухлинні клітини, ніволумаб як доповнення подвоював медіану часу без рецидиву: 22,4 місяця проти 11,0 у групі плацебо^[27].

Прогноз і тривалість життя

Результат лікування залежить від типу пухлини, але найбільше від того, наскільки рано її виявили. Якщо рак не вийшов за межі стравоходу, п'ятирічна відносна виживаність становить 48,6%. При ураженні регіонарних лімфатичних вузлів вона знижується до 29,1%, при віддалених метастазах до 5,3%, а для всіх стадій разом становить 22,2%^[4].

У більшості випадків рак стравоходу виявляють пізно, коли повне вилікування вже малоймовірне^[21]. Тоді мета змінюється: замість повного видалення пухлини лікарі прагнуть зберегти можливість ковтати, зменшити біль та інші симптоми й продовжити життя наскільки це можливо.

Наявність метастазів, загальний стан, вік і супутні хвороби впливають на прогноз, тому навіть у межах однієї стадії ситуації дуже різняться. Статистика описує великі групи людей і не передбачає, що буде з конкретним пацієнтом: дехто з поширеним процесом живе кілька місяців, а дехто роками, особливо якщо лікування стримує ріст пухлини.

Профілактика та скринінг

Повністю виключити ризик раку стравоходу неможливо, але знизити його можна. Здебільшого профілактика зводиться до зміни звичок і контролю хронічних станів, які ушкоджують стравохід. Особливої уваги потребують люди з тривалим рефлюксом, адже саме в них розвивається стравохід Барретта.

Для зменшення ймовірності пухлини допомагають такі кроки^[9]:

• Контроль маси тіла: схуднення при надмірній вазі зменшує тиск на шлунок і рефлюкс.
• Відмова від тютюну: знижує ризик обох основних типів раку стравоходу.
• Обмеження алкоголю: NHS радить не перевищувати 14 одиниць на тиждень; для плоскоклітинного раку це особливо важливо.
• Уникання дуже гарячих напоїв: чаю чи каві варто дати трохи охолонути перед тим, як пити, щоб не обпікати слизову.
• Лікування кислотного рефлюксу: своєчасне виявлення й лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ) зменшує ушкодження слизової. Чи знижує саме лікування ризик аденокарциноми, поки достеменно невідомо^[8].
• Вакцинація проти вірусу папіломи людини: для раку стравоходу користь щеплення не доведена, бо й роль вірусу в цій пухлині остаточно не встановлена^[16].
• Спостереження при стравоході Барретта: людям із цим діагнозом періодично роблять ендоскопію, щоб помітити дисплазію рано. Якщо змінені клітини вже з'явилися, їх можна зруйнувати радіочастотною абляцією, яка знижує ймовірність переходу в рак^[8].

Читайте:

Як харчування впливає на ризик розвитку раку

Як харчування впливає на ризик розвитку раку: які продукти й звички з ним пов'язані найсильніше, що показують ...

Що шкідливіше: куріння чи алкоголь?

Що шкідливіше, куріння чи алкоголь: як кожна з цих звичок уражає легені, серце, печінку, мозок і репродуктивне ...

Загального скринінгу на рак стравоходу для всього населення немає. Для людей із високим ризиком, зокрема зі стравоходом Барретта, ахалазією чи тилозом, лікар може рекомендувати регулярні гастроскопії. Їхню частоту визначають індивідуально, залежно від стану слизової й результатів попередніх біопсій.

Коротко: для плоскоклітинного раку найбільше важать відмова від тютюну й алкоголю та звичка не пити окріп, для аденокарциноми лікування рефлюксу й контроль ваги; при стравоході Барретта головне не пропускати планові гастроскопії.

Життя після лікування

Навіть після успішного лікування рак стравоходу залишає відчутний слід. Багато труднощів пов'язані з наслідками лікування: операція, опромінення чи хіміопрепарати змінюють роботу травної системи, апетит і самопочуття. Частині людей доводиться вчитися харчуватися по-новому, і в цьому допомагає дієтолог^[28].

Найчастіше пацієнти стикаються з такими труднощами:

• Складнощі з їжею: після операції ковтання може залишатися утрудненим. Інколи потрібне спеціальне харчування або зміна консистенції їжі.
• Нудота та блювання: часто виникають через менший об'єм шлунка чи порушення його спорожнення після операції.
• Печія: поширена скарга, особливо коли шлунок замінює стравохід і його вміст легко закидається вгору.
• Демпінг-синдром (синдром швидкого спорожнення шлунка): їжа надто швидко переходить зі шлунка в кишківник. Це спричиняє нудоту, біль у животі, діарею, слабкість, пітливість і навіть різке почервоніння шкіри.

Плани спостереження і ризик рецидиву

Після завершення основного лікування людина проходить регулярні контрольні огляди. Вони потрібні, щоб вчасно помітити повернення хвороби чи ускладнення й допомогти з адаптацією. Графік підбирають індивідуально, залежно від самопочуття й виду лікування: у перші роки візити частіші, згодом рідшають^[28].

Ризик рецидиву зберігається навіть після видалення пухлини. Щоб знизити його, важливо відмовитися від чинників, які сприяли хворобі, передусім від куріння й алкоголю. Корисними бувають також зміни в харчуванні та психологічна підтримка, яка допомагає звикнути до змін, що принесла хвороба.