Носова кровотеча (епістаксис) і що з цим робити

Щонайменше 60% людей хоч раз у житті мали кров з носа, проте по медичну допомогу звертаються лише близько 6% із них^[1]. Тобто переважна більшість кровотеч минає вдома без наслідків. Судини в слизовій оболонці носа дуже ніжні, і навіть сухе повітря чи звичка чухати ніс здатні їх ушкодити. Але повторювані епізоди, кров з обох ніздрів або кровотеча, яку не вдається зупинити, вже потребують огляду лікаря.

Що таке епістаксис

Епістаксис є медичною назвою носової кровотечі. Вона виникає, коли кров витікає з судин, що проходять під поверхнею слизової оболонки носа. Найчастіше кров іде з однієї ніздрі, але іноді тече з обох або стікає в горло. Сама по собі кровотеча з носа не є хворобою: це завжди наслідок певного подразника чи процесу.

Ніс має густу сітку дрібних кровоносних судин. Вони розташовані дуже близько до поверхні слизової і допомагають зволожувати та зігрівати повітря, яке ми вдихаємо. Тому ці судини легко травмувати: зміна температури, сухе повітря, сильне сякання або колупання в носі можуть спричинити кровотечу^[2]. Через це носові кровотечі трапляються так часто і в будь-якому віці.

Основні типи носових кровотеч

Не всі носові кровотечі однакові. Місце, де пошкоджено судину, визначає їхню тяжкість і спосіб зупинки. Лікарі розрізняють два основні типи: передні та задні. Вони суттєво відрізняються і за розташуванням джерела, і за перебігом.

Передня кровотеча

Це найпоширеніший тип: понад 90% кровотеч починаються в передньому відділі носа^[3]. Зазвичай кровить ділянка на передній частині носової перегородки, де судини лежать найближче до поверхні, так звана зона Кіссельбаха. Ці капіляри найвразливіші до сухого повітря та механічного подразнення. Передня кровотеча зазвичай не небезпечна і зупиняється самостійно або завдяки простим діям удома. Кров витікає з однієї ніздрі, без ознак масивної крововтрати.

Задня кровотеча

Цей тип виникає рідше, але перебігає тяжче. Джерело розташоване глибше, ближче до задніх відділів носової порожнини, де проходять більші судини. Така кровотеча може бути рясною: частина крові виходить назовні, решта стікає в горло, і людина часто не помічає, скільки крові ковтає. Задня кровотеча потребує медичної допомоги: порівняно з передньою, вона частіше закінчується госпіталізацією і вдвічі частіше вимагає тампонади носа^[3].

Симптоми та клінічна картина

У більшості випадків носова кровотеча проявляється лише витіканням крові з однієї ніздрі. Але деякі особливості можуть підказати, з яким типом епістаксису має справу людина.

При передній кровотечі кров виходить назовні, зазвичай не надто рясно. Людина одразу помічає кров і може швидко зреагувати. При задній частина крові стікає в горло. Це дає неприємний металевий присмак у роті, нудоту або навіть блювання, коли людина ковтає багато крові^[2].

Кровотечу можуть супроводжувати закладеність, відчуття тиску в носі, запаморочення чи загальна слабкість. Якщо ж кровотеча поєднується з синцями на тілі без видимої причини, різкою втомою або задишкою, це може бути сигналом про фонове захворювання, яке потребує окремої уваги.

Поширені причини носових кровотеч

Причини носових кровотеч різноманітні, і більшість із них не є небезпечними. Вони пов'язані з навколишнім середовищем, звичками, хворобами або ліками. Знаючи їх, легше зрозуміти, чому виникла кровотеча, і зменшити ризик наступної.

Основним чинником є пересушене повітря. Коли слизова оболонка носа втрачає вологу, вона стає чутливою, легко тріскається й кровоточить навіть від незначного подразнення. Це актуально в таких умовах:

• в опалювальних або кондиційованих приміщеннях
• у посушливому кліматі або на великій висоті
• у приміщеннях із низькою вологістю повітря.

Інші часті причини:

• Холодна пора року: взимку, коли працює опалення, по допомогу з кровотечею звертаються помітно частіше, ніж улітку^[4]
• Механічне пошкодження: травма носа, тертя, колупання пальцем або сторонні предмети в носі^[2]
• Респіраторні інфекції: гостра респіраторна вірусна інфекція або синусит із чханням, кашлем і частим сяканням
• Запалення слизової: алергічний риніт або неалергічний риніт
• Назальні спреї: тривале використання судинозвужувальних, антигістамінних або гормональних спреїв; для кортикостероїдних спреїв ризик кровотечі в метааналізі був у 1,48 раза вищим, ніж для плацебо^[5]
• Ліки, що знижують згортання крові: антикоагулянти (варфарин, апіксабан, ривароксабан) та антиагреганти (ацетилсаліцилова кислота, клопідогрель) роблять кровотечі частішими й тривалішими^[1]; ібупрофен і напроксен також трохи послаблюють роботу тромбоцитів
• Хімічні подразники: пари мийних засобів, різкі запахи, промислові аерозолі
• Наркотики, які вдихають через ніс: кокаїн та подібні речовини ушкоджують слизову, тому лікарі обов'язково питають про них^[1].

Рідкісні причини

Деякі чинники спричиняють носову кровотечу значно рідше, але саме вони можуть стояти за повторюваними або незрозумілими епізодами. У таких випадках варто звернути увагу на інші прояви та загальний стан здоров'я.

• Порушення згортання крові: спадкові або набуті стани, як-от гемофілія чи хвороба Віллебранда, які ускладнюють зупинку кровотеч^[2]
• Спадкова геморагічна телеангіектазія (хвороба Рандю — Ослера): спадкова хвороба судин, яка трапляється приблизно в 1 людини з 5000^[6]; типові часті кровотечі з обох ніздрів і схожі епізоди в родичів, а на слизовій носа й рота видно дрібні судинні «зірочки»^[1]
• Новоутворення в порожнині носа: доброякісні або злоякісні пухлини, поліпи, які ушкоджують судини або тиснуть на них
• Підвищений артеріальний тиск: у людей з артеріальною гіпертензією носові кровотечі трапляються частіше, шанс приблизно в 1,5 раза вищий^[7], але чи є високий тиск прямою причиною, досі сперечаються
• Зміни стінки судин: атеросклероз та інші вікові зміни роблять судини менш еластичними, тож у літніх людей кровотеча буває рясною і зупиняється важче
• Вагітність: збільшений об'єм крові та гормональні зміни посилюють кровонаповнення слизової носа, тому вагітні належать до групи ризику^[2]
• Зловживання алкоголем: алкоголь розширює судини й погіршує згортання; дослідники вважають його відомим чинником кровотеч і пов'язують із ним більшу кількість госпіталізацій у вихідні^[8]
• Аутоімунні та гематологічні захворювання: зокрема імунна тромбоцитопенія (раніше її називали ідіопатичною тромбоцитопенічною пурпурою) або лейкемія.

Нічна кровотеча з носа

Кровотеча, що починається під час сну, може налякати і саму людину, і її близьких. Проте механізм майже не відрізняється від денних епізодів. Уночі ми не помічаємо перших ознак, а лежачи кров легше стікає в горло або залишає плями на подушці.

Причини кровотечі з носа вночі ті самі: пересушене повітря в кімнаті, алергія, запальні процеси, використання спреїв. Можливо, певну роль відіграє і тиск на одну половину носа, коли людина спить на боці, уткнувшись у подушку: якщо слизова вже ослаблена, судина може не витримати.

Такі кровотечі часто не відчуваються одразу. Людина прокидається від присмаку крові в роті або нудоти. Якщо нічні кровотечі повторюються, варто переглянути умови в спальні: вологість повітря, зволожувач і стан слизової носа.

Групи ризику

Епістаксис може трапитися в будь-кого, але в деяких людей ризик вищий. Це пов'язано з віком, анатомічними особливостями або впливом зовнішніх чи внутрішніх чинників. Якщо ви або ваші близькі належите до однієї з цих груп, до кровотеч варто ставитися уважніше, навіть якщо вони здаються незначними.

Групи, для яких імовірність носових кровотеч підвищена:

• Діти віком 2–10 років: через часті застуди, чхання, риніти та звичку колупати в носі пальцями чи сторонніми предметами; кількість звернень по допомогу має пік у віці до 10 років^[4]
• Дорослі після 45 років: друга вікова хвиля, найвища після 70 років; серед літніх пацієнтів, які звертаються в приймальне відділення, майже половина має артеріальну гіпертензію, а кожен третій приймає ліки, що впливають на згортання^[4]
• Вагітні жінки: посилене кровонаповнення слизової носа внаслідок гормональних змін робить судини вразливішими^[2]
• Ті, хто приймає препарати, що впливають на згортання: наприклад, варфарин, ацетилсаліцилову кислоту, клопідогрель
• Особи з хворобами крові: зокрема зі зниженим рівнем тромбоцитів або спадковими порушеннями згортання.

Коли звертатися до лікаря

Більшість носових кровотеч не становлять небезпеки й легко зупиняються самостійно. Але є ситуації, коли з медичною допомогою не можна зволікати. Особливо це стосується повторюваних кровотеч або таких, що виникають без зрозумілої причини.

Звернутися до лікаря варто в таких випадках:

• Кровотеча повторюється часто: навіть незначна, вона може свідчити про фонову проблему^[2]
• З'являються ознаки анемії: слабкість, запаморочення, задишка, серцебиття, шкіра блідіша, ніж зазвичай^[2]
• Кровотеча виникла на тлі ліків, що впливають на згортання крові: зокрема варфарину, або на тлі хвороби згортання, як-от гемофілії^[2]
• Кровотеча супроводжується незвичними симптомами: синці без причини, постійна закладеність носа з одного боку, погіршення загального стану
• Дитині ще немає двох років: у цьому віці навіть одноразова кровотеча потребує консультації педіатра^[2], бо в таких малюків вона часто пов'язана з травмою^[9].

Негайна допомога потрібна, якщо кров не зупиняється після 10–15 хвилин притискання, її дуже багато, людина ковтає стільки крові, що її нудить, кровотеча почалася після удару по голові, з'явилися слабкість, запаморочення чи утруднене дихання. Самому сідати за кермо не можна: краще попросити когось відвезти або викликати швидку і взяти з собою ліки, які приймаєте^[2].

Діагностика епістаксису

Щоб визначити причину носової кровотечі, лікар спершу докладно розпитує про сам епізод: скільки тривала кровотеча, як часто повторюється, скільки було крові, з однієї чи обох ніздрів. Він також питає про ліки, перенесені хвороби і про кровотечі та порушення згортання в родичів^[1].

Окремо з'ясовують, чи користується людина назальними спреями, безрецептурними засобами, чи вживає алкоголь або наркотики через ніс. Усе це впливає на стан слизової та судин носа.

Далі лікар оглядає ніс. Після видалення згустків він проводить передню риноскопію, тобто огляд порожнини носа за допомогою носового дзеркала та джерела світла^[1]. Якщо кровотеча повторюється попри лікування або завжди з одного боку, рекомендована ендоскопія: огляд тонким інструментом із камерою, який дозволяє побачити джерело глибше в носовій порожнині^[1]. Якщо кровотечі часто йдуть з обох ніздрів або є в родичів, лікар шукає на слизовій носа й рота судинні «зірочки», характерні для хвороби Рандю — Ослера^[1].

Іноді спершу потрібно промити ніс, видалити згустки або знеболити слизову місцевим анестетиком. Якщо є підозра на системні порушення, лікар може призначити загальний аналіз крові, коагулограму (аналіз згортання крові), а при підозрі на пухлину чи анатомічні аномалії направити на комп'ютерну томографію.

Методи лікування

Якщо кровотеча не зупиняється сама або часто повторюється, лікар застосовує спеціальні методи. Вибір залежить від того, де саме й чому вона виникає. Частину процедур проводять просто в кабінеті, інші в умовах стаціонару.

Основні способи зупинити носову кровотечу:

• Тампонада носа: лікар вводить у ніздрю марлевий тампон, губку або спеціальний балон, щоб притиснути судини^[2]; людям, які приймають ліки проти згортання або мають хвороби крові, радять тампони, що розсмоктуються самі^[1]
• Припікання судини: після місцевого знеболення кровоточиву ділянку припікають хімічною речовиною, найчастіше срібла нітратом, або електрокоагуляцією, тобто теплом; обробляють лише саме джерело кровотечі^[1]. Перед цим слизову часто зрошують судинозвужувальним засобом, наприклад оксиметазоліном^[3]
• Зміна ліків: якщо людина приймає препарати проти згортання, спершу зупиняють кровотечу місцевими методами, а скасовувати чи змінювати ліки без загрози життю не поспішають^[1]; самостійно припиняти їх не можна. Іноді додають транексамову кислоту, яка допомагає крові згортатися: в огляді Кокранівської співпраці вона знижувала частку повторних кровотеч протягом 10 днів з 67% до 47%^[10]
• Видалення стороннього предмета: якщо щось застрягло в носі й спричинило кровотечу, лікар акуратно його витягне
• Операція: якщо кровотечі повторюються через викривлену перегородку або інші зміни в носі, може знадобитися хірургічне втручання.

Коли ці методи не допомагають, пацієнта госпіталізують. У стаціонарі розглядають перев'язку артерії, з якої йде кров, під контролем ендоскопа або ендоваскулярну емболізацію, тобто закриття судини зсередини через катетер^[1]. До такого лікування доходить рідко: у лікарню з носовою кровотечею потрапляють приблизно 0,2% пацієнтів^[1].

Перша допомога вдома

Найчастіше носову кровотечу можна зупинити самостійно. Головне не панікувати й діяти спокійно.

Міф: щоб зупинити кров, треба закинути голову назад або лягти. Насправді: так кров стікає в горло, людина її ковтає, і її може знудити; голову нахиляють уперед і затискають м'яку частину носа; тиснути на кістку перенісся марно^[2].

Проста інструкція, яка справді працює:

• Зберігайте спокій: сядьте рівно, не лягайте, дихайте ротом
• Нахиліть голову трохи вперед: так кров вільно витікає й не потрапляє в горло; кров, що стекла в рот, краще спльовувати
• Затисніть ніс: двома пальцями стисніть м'яку частину носа трохи вище ніздрів і тримайте 10–15 хвилин^[2]; лікарські настанови вимагають щонайменше 5 хвилин міцного безперервного притискання^[1]
• Не перевіряйте занадто рано: не розтискайте ніс, щоб «подивитися», чи зупинилася кров, дочекайтеся повного часу
• Після зупинки: протягом доби не сякайтеся, не колупайте в носі й не зривайте кірочки, не піднімайте важкого, не тренуйтеся інтенсивно і не лежіть горизонтально^[2]

Коротко: голова вперед, пальці на м'якій частині носа і 10–15 хвилин без перевірок. Якщо після цього кров не зупинилася, потрібна медична допомога.

Читайте:

Кров з носа: що робити і як зупинити

Кров з носа: що робити, щоб швидко зупинити носову кровотечу вдома, як уникнути повторного епізоду, чому вона ...

Особливо уважними мають бути люди, які приймають ліки, що знижують згортання, або мають хвороби крові: у них кровотеча частіше буває тривалою.

Профілактика

Щоб зменшити ризик носових кровотеч, варто дбати про слизову оболонку носа й уникати чинників, які її травмують або пересушують. Зволожувальні засоби для слизової лікарські настанови прямо радять людям, які вже мали кровотечі^[1].

Корисні звички, які допомагають зберегти слизову здоровою:

• Зволоження носа: використовуйте сольові спреї або краплі 2–3 рази на день, особливо взимку або в опалюваному приміщенні
• Зволоження повітря: у сухому кліматі або коли працюють обігрівачі, увімкніть у кімнаті зволожувач повітря
• Захист слизової: наносіть ватною паличкою на внутрішню поверхню переддвер'я носа тонкий шар мазі, наприклад вазеліну, або гелю на основі сольового розчину; у дітей із повторними кровотечами вазелін у дослідженнях, щоправда, не дав чіткої переваги порівняно з відсутністю лікування^[11]
• Обережне сякання: не сякайтеся різко та не тріть ніс
• Слідкуйте за ліками: не використовуйте судинозвужувальні спреї без потреби або довше, ніж зазначено в інструкції
• Не паліть: тютюновий дим подразнює слизову носа, а в курців кровотечі частіше повертаються навіть після операції на артерії^[12]; з шкодою куріння пов'язано й багато інших хвороб
• Уникайте травм: якщо займаєтеся спортом із ризиком удару в обличчя, використовуйте захисну маску або шолом.

Дітям варто коротко підстригати нігті й пояснювати, чому не можна колупати в носі. А при алергії симптоми краще контролювати під наглядом лікаря, не зловживаючи назальними засобами.

Часті запитання

Чи нормально, якщо з'являються згустки?

Так, це звичайна реакція організму. Коли ви притискаєте ніс, кров згортається й утворює згустки. Вони можуть залишитися в носі або вийти пізніше. Видаляти їх силою чи сякатися одразу після зупинки не варто: протягом доби краще не сякатися взагалі^[2].

Чому кровотечі повторюються?

Можливих причин кілька: пересушене повітря, часте використання назальних спреїв, подразнення слизової, звичка колупати в носі або розширені судини в зоні Кіссельбаха. Також впливають застуди, алергія та деякі ліки. Якщо кровотечі трапляються часто, це привід звернутися до лікаря.

Чи можна пити воду після кровотечі?

Так, ковток прохолодної води допоможе позбутися присмаку крові в роті. А от гарячі напої та алкоголь протягом доби після кровотечі краще не пити^[2].

Чи може кровотеча з носа бути смертельною?

У надзвичайно рідкісних випадках сильна задня кровотеча, яка не припиняється, загрожує значною втратою крові. У переважній більшості ситуацій носова кровотеча життю не загрожує.