Черный кал: причины и когда опасно

Трехлетнюю девочку привезли в отделение неотложной помощи после двух эпизодов черного липкого стула, классического признака внутреннего кровотечения. Объяснение нашлось в меню: за 12 часов до этого ребенок съел две миски супа со свиной кровью^[1]. Настоящая мелена тоже требует немалого количества крови: чтобы появился один такой эпизод, в пищеварительный тракт должно попасть более 100 мл^[2]. Так что черный кал бывает и следствием ужина, и симптомом состояния, с которым нельзя медлить, а отличить одно от другого помогают несколько простых признаков.

Физиология цвета кала

Цвет кала зависит от процессов в пищеварительной системе. Его основным красителем является желчь, жидкость, которую вырабатывает печень и которая помогает усваивать жиры. Изначально желчь имеет желтовато-зеленый цвет. Когда она проходит через тонкий и толстый кишечник, ее пигмент билирубин меняется под действием бактерий: кишечные микробы восстанавливают его до уробилиногена. Фермент, который это делает, BilR, идентифицировали лишь в 2024 году; он есть почти у всех здоровых взрослых, но реже встречается у новорожденных и людей с воспалительными заболеваниями кишечника^[3]. Из продуктов этого превращения и складывается привычный коричневый оттенок кала.

Этот естественный процесс зависит от нескольких факторов, среди которых:

• скорость прохождения пищи по желудочно-кишечному тракту: чем медленнее, тем темнее цвет
• состав и активность кишечных бактерий: они влияют на расщепление желчных пигментов
• качество пищеварения: если жир расщепляется не полностью, это тоже может менять вид стула
• общее состояние слизистой оболочки кишечника: при ее повреждении могут появляться примеси крови или слизи.

Однако желчь не единственный фактор. На цвет стула влияют также остатки пищи, красящие пигменты (например, из свеклы или черники), лекарственные препараты, витаминные и минеральные добавки. Некоторые из них не меняются в процессе пищеварения и выходят из организма почти в первоначальном виде. Темный или даже черный цвет дает и кровь, попавшая в желудочно-кишечный тракт в результате кровотечения.

Безопасные причины черного кала

Самые распространенные причины изменения цвета стула не связаны с болезнями. Врачи называют такое потемнение псевдомеленой; его дают препараты железа, висмут, лакрица, свекла, черника и активированный уголь^[2]. В таких случаях кал темнеет временно, без диареи или резкого неприятного запаха, консистенция остается обычной, а самочувствие не меняется. Обычно достаточно вспомнить, что вы ели или какие препараты принимали в последние дни. Эти изменения не требуют лечения и проходят сами после устранения причины.

Темные продукты в большом количестве

Некоторые продукты питания имеют настолько насыщенную окраску, что даже после переваривания оставляют пигменты, временно меняющие цвет кала. Особенно это заметно после употребления больших объемов:

• черной лакрицы
• черники
• свеклы
• кровяной колбасы.

Черника содержит антоцианы, темные пигменты, которые могут менять и кал, и цвет мочи. В свекле есть бетацианин, способный придавать стулу красноватый или темный оттенок. Кровяная колбаса имеет высокое содержание гемоглобина, который дает выраженный темный тон. Если продукты употреблялись в привычных количествах, цвет меняется редко, а после больших порций такой эффект типичен. Национальная служба здравоохранения Великобритании (NHS) прямо называет лакрицу и чернику среди безвредных причин очень темного кала^[4].

Дополнительно на окраску влияют пищевые красители синего, фиолетового или черного цвета, которые добавляют в кондитерские изделия, напитки или йогурты. Синие красители способны сделать кал даже синим, а черный оттенок дает, в частности, растительный уголь E153. Последствий для здоровья это не имеет, хотя цвет может держаться до нескольких дней.

Железосодержащие добавки

Препараты железа, например железа сульфат, назначают при анемии или дефиците железа, и одним из самых типичных побочных эффектов является изменение цвета стула. Кал приобретает зеленовато-черный или серый оттенок, иногда почти черный. NHS называет такое потемнение частым и обычно безопасным, но советует немедленно обратиться к врачу, если кал черный и дегтеобразный, красный или с кровью^[5].

Миф: черный кал на фоне приема железа означает, что препарат «работает». На самом деле: цвет дает железо, которое как раз не всосалось. В исследовании с женщинами с дефицитом железа при ежедневном приеме усваивалось в среднем 16,3% дозы, а при приеме через день 21,8%^[6], то есть большая часть выходит с калом. Действует ли лечение, показывают повторные анализы крови, а курс обычно длится около 6 месяцев^[7].

То же касается других средств с черной окраской, прежде всего активированного угля. Его используют как энтеросорбент, организм его не расщепляет, поэтому частицы окрашивают кал в глубокий черный цвет, что может напугать, если человек не ожидает такого изменения. Потемнение проходит через 1–2 дня после прекращения приема.

Еще один пример: лекарства или комбинированные препараты, содержащие висмут, например висмута трикалия дицитрат. Висмут образует в пищеварительном тракте темные соединения, которые окрашивают стул, а у детей, которых лечат от инфекции Helicobacter pylori, препараты висмута дают темный кал, темный язык и даже потемнение десен^[8]. Такие эффекты обратимы и не говорят о проблеме.

Противодиарейные препараты

Среди средств, влияющих на цвет кала, особое место занимают лекарства от диареи с висмута субсалицилатом. Его применяют при диарее, изжоге и расстройстве желудка^[9], а также при тошноте или легких пищевых отравлениях. В кишечнике висмут жадно связывает сероводород, который вырабатывают бактерии, и образует черный сульфид висмута. Из-за этого темнеют и кал, и язык.

На запах висмут влияет в обратную сторону: в исследовании с добровольцами после приема висмута субсалицилата выделение сероводорода из кала уменьшилось более чем на 95%^[10]. Боли или других изменений такое потемнение не вызывает, оно ожидаемо и проходит за несколько дней после окончания приема^[9].

Коротко: железо, висмут, уголь или черника меняют только цвет. Если кал стал липким, блестящим, дегтеобразным и с резким запахом, побочным действием препарата это уже не объяснить, даже когда вы его принимаете.

Потенциально опасные причины

Когда черный кал не связан с питанием или лекарствами, следует обратить внимание на сопутствующие признаки. Иногда темная окраска говорит о крови в желудочно-кишечном тракте. Если кровь поступает из верхних отделов, пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки, она успевает частично перевариться и приобретает темный цвет. Изредка мелену дает кровотечение из тонкой кишки или даже из восходящей ободочной кишки^[2]. В таких случаях возникает мелена, характерный дегтеобразный кал с резким запахом, который прямо сигнализирует о внутреннем кровотечении.

Мелена: признак желудочно-кишечного кровотечения

Мелена является специфическим видом стула, который сопровождает кровотечение из верхних отделов пищеварительной системы. Цвет становится черным из-за химического изменения гемоглобина: под действием соляной кислоты, пищеварительных ферментов и бактерий он распадается до темного пигмента. Такой кал имеет блестящую, липкую, дегтеобразную консистенцию и очень неприятный запах.

Самыми частыми причинами мелены являются:

• язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, на которую приходится около половины кровотечений из верхних отделов^[2]
• эрозивный гастрит
• разрыв слизистой оболочки пищевода (синдром Мэллори-Вейсса) из-за сильных рвотных позывов
• злокачественные опухоли верхнего отдела ЖКТ, в частности рак пищевода
• варикозное расширение вен пищевода (обычно на фоне цирроза).

Кровь не обязательно происходит из самого пищеварительного тракта. Во время носового кровотечения человек может проглотить столько крови, что появятся рвота кровью и мелена. В исследовании пациентов с признаками кровотечения из верхних отделов ЖКТ именно так объяснили 0,55% случаев^[11].

В таких случаях мелена редко бывает единственным симптомом. Обычно появляются также:

• головокружение или ощущение «ватных» ног
• резкая слабость
• тошнота или рвота с примесью крови («кофейная гуща»)
• учащенное сердцебиение
• падение артериального давления.

Если при вставании систолическое давление падает более чем на 10 мм рт. ст., это обычно означает потерю более 20% объема крови^[2].

Миф: если живот не болит, кровотечения быть не может. На самом деле: около двух третей людей с пептической язвой не имеют никаких симптомов^[12], и болезнь может впервые проявиться именно кровотечением^[13].

Мелена является ургентным (неотложным) состоянием. Не стоит ждать, пока кал «нормализуется»: такой симптом всегда требует быстрой медицинской диагностики и помощи.

Читайте:

Мелена: причины черного кала

Мелена, или черный дегтеобразный кал из-за кровотечения в пищеварительном тракте: что это за симптом, чем он о...

Факторы риска внутреннего кровотечения

Даже незначительное кровотечение в пищеварительном тракте может привести к мелене, если у организма снижен резерв защиты. В определенных ситуациях слизистая оболочка становится уязвимой, а способность крови свертываться снижается. Чаще всего это связано с приемом лекарств или хроническими болезнями.

К медикаментозным факторам, повышающим риск кровотечения, относятся:

• антикоагулянты (варфарин, апиксабан, дабигатрана этексилат)
• антиагреганты (ацетилсалициловая кислота в низких дозах, клопидогрел)
• нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, напроксен, диклофенак).

Нестероидные противовоспалительные средства и ацетилсалициловая кислота напрямую повреждают слизистую желудка и повышают риск кровотечения как из верхних, так и из нижних отделов пищеварительного тракта^[2]. Антикоагулянты мешают образованию сгустков, поэтому незначительное раздражение может перейти в клинически значимое кровотечение; NHS среди таких препаратов называет варфарин, апиксабан и ацетилсалициловую кислоту^[4].

Кроме того, существуют состояния, которые повышают уязвимость слизистой или способствуют формированию патологических сосудов:

• болезнь Крона с поражением верхних отделов ЖКТ
• цирроз печени и портальная гипертензия
• хроническая почечная недостаточность
• ангиодисплазии, расширенные сосуды в стенке пищеварительного тракта, в основном приобретенные с возрастом
• повторные эпизоды рвоты (в частности при булимии или функциональных нарушениях)
• алкогольная зависимость, которая способствует развитию заболеваний печени и поражений слизистых
• состояние после операций на желудке, кишечнике или после установки механических клапанов сердца.

Если в анамнезе есть такие факторы, любое появление черного кала, даже без сопутствующих симптомов, должно насторожить и стать поводом для обследования.

Признаки, требующие срочного обращения

Хотя многие случаи черного кала не требуют медицинского вмешательства, иногда его появление указывает на неотложное состояние. NHS советует вызывать скорую, если кал черный, липкий и очень зловонный или рвотные массы напоминают кофейную гущу^[14]. Немедленно обращаться за помощью следует и при таких симптомах:

• интенсивная боль в животе, груди или спине
• тошнота или рвота, особенно с кровью
• общая слабость
• головокружение, потеря сознания
• сердцебиение или одышка
• жидкий кал с резким неприятным запахом.

При наличии таких симптомов обследование должно быть неотложным. Обычно назначают:

• общий и биохимический анализ крови
• анализ кала на скрытую кровь
• ректальное исследование
• эндоскопию верхних отделов ЖКТ
• колоноскопию
• капсульную эндоскопию, если гастроскопия и колоноскопия источник не выявили: на тонкую кишку приходится менее 10% всех желудочно-кишечных кровотечений^[15]
• КТ органов брюшной полости.

Клинические рекомендации Американского колледжа гастроэнтерологии советуют проводить эндоскопию в течение 24 часов после обращения. Людей с очень низким риском по шкале Глазго-Блэтчфорда (0–1 балл) можно отпустить домой с дальнейшим амбулаторным наблюдением^[16].