Печія і рефлюкс (ГЕРХ): причини і лікування

У норвезькому популяційному дослідженні HUNT у дорослих, чий індекс маси тіла зменшився більш ніж на 3,5 одиниці, шанси позбутися симптомів рефлюксу без регулярних ліків зросли майже вдвічі, а серед тих, хто приймав препарати щотижня, майже вчетверо^[1]. Для хвороби, яку часто вважають довічною, це добра новина: на перебіг ГЕРХ впливають звички, які людина здатна змінити.

Що таке кислотний рефлюкс

Кислотний рефлюкс виникає, коли нижній стравохідний сфінктер (м'язове кільце між стравоходом і шлунком) не працює належно. У здорової людини цей сфінктер відкривається, пропускаючи їжу в шлунок, а потім змикається і не дає шлунковому вмісту рухатися назад. Якщо він ослаблений або розслабляється не вчасно, кислота потрапляє у стравохід, слизова якого не має такого захисту від неї, як слизова шлунка^[2].

Разовий епізод рефлюксу дає короткочасне печіння, знайоме багатьом. Коли такі епізоди повторюються часто, стравохід зазнає постійного подразнення. Якщо симптоми тримаються тривалий час і з'являються щонайменше двічі на тиждень, зазвичай ідеться вже про гастроезофагеальну рефлюксну хворобу.

Як проявляється рефлюкс

Перший відчутний сигнал — печія, тобто печіння за грудниною, іноді ближче до верхньої частини живота. Частина людей відчуває кислий або гіркий присмак у роті, зригування їжею чи відчуття, ніби їжа застрягла в стравоході. Якщо кислота піднімається до горла, з'являються подразнення, біль і захриплість. Біль у грудях при рефлюксі легко сплутати із серцевим, тому порядок обстеження зворотний тому, що іноді думають: спершу лікар виключає хворобу серця, і лише потім шукає причину в стравоході^[3].

ГЕРХ: хронічна форма кислотного рефлюксу

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) — це стан, коли рефлюкс стає звичним явищем і спричиняє неприємні симптоми або пошкодження стравоходу. В англомовній літературі трапляються абревіатури GERD і GORD (gastro-oesophageal reflux disease), але суть та сама: шлунковий вміст регулярно подразнює слизову стравоходу.

ГЕРХ належить до найпоширеніших хронічних хвороб. Нею страждає близько 20% дорослих^[2], хоча оцінки різняться залежно від регіону: 18,1–27,8% у Північній Америці, 8,8–25,9% у Європі та 2,5–7,8% у Східній Азії^[4]. У дітей хвороба трапляється рідше: за британськими даними, щороку нові випадки діагностують приблизно в 0,84 дитини на 1000^[4]. Сильна печія буває не завжди. У 60–70% хворих ендоскопія не виявляє ерозій, а в інших хвороба може перебігати «тихо» і поступово пошкоджувати стравохід^[2].

Як відрізнити ГЕРХ від епізодичного рефлюксу

Багато хто вважає, що регулярну печію після їжі завжди можна списати на переїдання або гострі страви. Якщо ж печія виникає частіше ніж двічі на тиждень, з'являється навіть без «важкої» їжі і триває кілька тижнів поспіль, це привід для обстеження.

Тривалі симптоми та додаткові прояви на кшталт відрижки, нудоти, болю при ковтанні й постійного подразнення горла можуть свідчити про порушення роботи нижнього стравохідного сфінктера.

Причини ослаблення нижнього стравохідного сфінктера

Роботу нижнього стравохідного сфінктера порушують різні чинники. Одні діють тимчасово, інші змінюють будову чи функцію цього клапана надовго. Ось основні з них.

Грижа стравохідного отвору діафрагми

Одна з найчастіших фізичних причин хронічного рефлюксу — грижа стравохідного отвору діафрагми. Верхня частина шлунка просувається крізь отвір у діафрагмі, який у нормі пропускає тільки стравохід, і частково опиняється в грудній порожнині. Сфінктер при цьому зміщується вище діафрагми і втрачає її механічну підтримку. Грижі зазвичай формуються поступово, а з віком їх імовірність зростає. Що більша грижа, то частіше pH-моніторинг показує патологічний рефлюкс: в одному ретроспективному дослідженні від 60% при грижах до 1 см до 95,2% при грижах 5–5,9 см^[5].

Вагітність

Під час вагітності жіночі статеві гормони, насамперед прогестерон, знижують тиск нижнього стравохідного сфінктера^[6]. Зростаюча матка підвищує внутрішньочеревний тиск і теж «підштовхує» вміст шлунка догори. За метааналізом 21 дослідження, симптоми ГЕРХ мають близько 41% вагітних, у третьому триместрі майже 56%^[7]. Серйозні ускладнення рефлюксу під час вагітності рідкісні, лікування починають зі зміни харчування і способу життя, а з ліків першими обирають антациди^[6]. Зазвичай після пологів симптоми минають.

Ожиріння

Надмірна вага підвищує внутрішньочеревний тиск, а зайвий жир у ділянці живота тисне на шлунок. Великі порції їжі додатково навантажують шлунок і сфінктер. Зайва вага часто поєднується з грижею стравохідного отвору діафрагми. У тому ж дослідженні HUNT кожна додаткова одиниця індексу маси тіла підвищувала ризик появи нових симптомів рефлюксу на 30%^[8].

Паління

Компоненти тютюнового диму знижують тонус нижнього стравохідного сфінктера, а кашель курця підвищує тиск у животі. Шкода куріння для стравоходу оборотна: у великому проспективному дослідженні люди з нормальною вагою, які кинули палити, значно частіше позбувалися симптомів рефлюксу (відношення шансів 5,67)^[9].

Лікарські засоби

Деякі препарати послаблюють сфінктер або подразнюють слизову. До чинників ризику ГЕРХ належать бензодіазепіни, блокатори кальцієвих каналів (їх призначають при гіпертонії), нітрати, антидепресанти, холінолітики, нестероїдні протизапальні засоби (ацетилсаліцилова кислота, ібупрофен) та інші^[2]. Часто згадують і гормонозамісну терапію. Скасовувати призначений препарат самостійно не можна: якщо підозрюєте, що він посилює печію, обговоріть заміну з лікарем.

Інші фактори

Нижній стравохідний сфінктер може страждати через вроджені вади, наприклад атрезію стравоходу, після операції з приводу якої рефлюкс трапляється часто, та через хвороби сполучної тканини, такі як склеродермія^[2]. Операції у верхній частині живота або в грудній порожнині також можуть пошкодити структури, що підтримують роботу сфінктера.

Симптоми кислотного рефлюксу та гастроезофагеальної рефлюксної хвороби

Найпоширеніший симптом — печія, тобто печіння в центрі грудної клітки, іноді з поширенням у шию або горло. Інші симптоми:

• Присмак кислоти або гіркоти у роті.
• Кисла відрижка.
• Біль або дискомфорт після їди.
• Відчуття грудки в горлі.
• Біль при ковтанні.
• Часті епізоди нудоти.
• Зниження апетиту.
• Проблеми зі сном через печію.

Кислотний рефлюкс у немовлят і дітей

У немовлят зригування дуже поширене: за оцінкою експертів, воно буває приблизно в 30% дітей першого року життя і зазвичай не потребує лікування^[10]. Про гастроезофагеальну рефлюксну хворобу можуть свідчити такі ознаки^[11]:

• Неспокій після годування.
• Проблеми зі сном.
• Поганий набір ваги.
• Задишка або кашель під час їжі.

У дітей старшого віку ГЕРХ може проявлятися:

• Постійною печією.
• Кислим присмаком у роті.
• Частою відрижкою.
• Болем у животі.
• Хронічним кашлем, не пов'язаним із застудами.

Якщо дитина регулярно скаржиться на ці симптоми, варто звернутися до педіатра для оцінки її стану та можливого лікування.

Ускладнення тривалого перебігу рефлюксу

Тривалий вплив шлункового вмісту на стравохід і сусідні органи може мати серйозні наслідки. Слизова шлунка вкрита захисним шаром, а стравохід такого шару не має, тому частий контакт із кислотою спричиняє запалення, рубці й навіть передракові зміни.

Езофагіт

Езофагіт — це запалення слизової оболонки стравоходу. Спочатку з'являються легке печіння або біль, які з часом посилюються. Хронічне запалення може призвести до виразок, а під час їх загоєння утворюються рубці, що звужують стравохід. Інгібітори протонної помпи загоюють ерозивний езофагіт у 75–95% випадків за 8 тижнів, а при важких формах (ступені C і D) рідше, у 60–70%^[12].

Стравохід Барретта

Стравохід Барретта — це зміни клітин слизової стравоходу під дією тривалого рефлюксу: звичайний плоский епітелій заміщується клітинами, схожими на кишкові. Це єдиний відомий попередник аденокарциноми стравоходу^[13]. Абсолютний ризик при цьому невеликий: за метааналізом 57 досліджень, без дисплазії аденокарцинома розвивається приблизно в 1 пацієнта з 300 на рік^[14]. Тому людині зі стравоходом Барретта потрібне регулярне ендоскопічне спостереження, хоча в більшості таких пацієнтів рак так і не розвивається.

Читайте:

Рак стравоходу: симптоми, діагностика та лікування

Рак стравоходу: чим відрізняються плоскоклітинний рак і аденокарцинома, чому пухлина довго не дає симптомів,...

Звуження стравоходу (стриктури)

Тривале запалення пошкоджує слизову стравоходу, а під час загоєння формуються рубці. Вони звужують просвіт стравоходу і заважають проходженню їжі. Людина відчуває біль або труднощі з ковтанням і може переходити лише на м'яку їжу. У важких випадках це призводить до недостатнього харчування.

Ларингофарингеальний рефлюкс та астма

Коли шлунковий вміст піднімається занадто високо, він подразнює горло і навіть дихальні шляхи. Таке явище називають ларингофарингеальним рефлюксом. Воно може спричиняти:

• постійне подразнення та набряк гортані, схожі на ларингіт;
• осиплість голосу;
• відчуття грудочки в горлі;
• хронічний кашель, не пов'язаний із застудою.

Іноді мікрочастинки шлункового вмісту потрапляють у бронхи, спричиняючи їх звуження. Рефлюкс вважають одним із можливих чинників загострень бронхіальної астми, проте без типової печії зв'язок кашлю, захриплості чи астми з рефлюксом слід підтверджувати обстеженням ще до пробного лікування^[3].

Методи діагностики

При типовій печії та відрижці без тривожних ознак лікар часто одразу призначає 8-тижневий курс інгібітору протонної помпи раз на добу перед їжею, і поліпшення підтверджує діагноз^[3]. Інструментальні дослідження потрібні, якщо ліки не допомагають, симптоми нетипові або є тривожні ознаки.

Коротко: печія разом із утрудненим ковтанням, схудненням без причини, кров'ю в блювоті чи чорними випорожненнями або анемією потребує ендоскопії^[3]. Самих пігулок від печії тут замало.

Езофаграма (дослідження з барієм)

Пацієнт випиває барієву суміш, яка обволікає стінки стравоходу і робить їх видимими на рентгенівських знімках. Дослідження дозволяє:

• оцінити будову стравоходу;
• виявити грижі, звуження або інші аномалії;
• побачити, як рідина проходить стравоходом у шлунок.

Як самостійний тест для діагностики ГЕРХ барієве дослідження не рекомендують: воно не показує запалення і кислотності^[3].

Ендоскопія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту

Ендоскопія — це огляд стравоходу і шлунка за допомогою тонкої гнучкої трубки з камерою, яку вводять через рот. Цей метод дозволяє:

• виявити запалення, виразки та інші пошкодження слизової, а також інші захворювання шлунка;
• діагностувати стравохід Барретта;
• взяти зразок тканини для біопсії при підозрі на серйозні ускладнення.

Процедура неприємна, тому її часто виконують під місцевою анестезією або легкою седацією. Ерозивний езофагіт ступеня C і вище або стравохід Барретта підтверджують ГЕРХ^[3], але в більшості хворих ерозій немає, тож нормальна ендоскопія діагноз не знімає.

Моніторинг рН (езофагеальна pH-метрія)

Щоб виміряти кислотність у стравоході, лікар може призначити тривалий моніторинг рН. Дослідження передбачає:

• введення маленького сенсора в стравохід через катетер або встановлення бездротової капсули;
• фіксацію змін кислотності протягом 24 годин (бездротова капсула записує від 48 до 96 годин);
• зіставлення даних із прийомами їжі та появою симптомів.

Метод показує, як часто і як довго кислота потрапляє у стравохід. Якщо діагноз сумнівний, Американська колегія гастроентерологів (ACG) радить робити моніторинг після відміни інгібіторів протонної помпи^[3].

Манометрія стравоходу

Манометрія оцінює роботу м'язів стравоходу та нижнього стравохідного сфінктера. Катетер із датчиками тиску дозволяє:

• виміряти силу та координацію скорочень стравоходу;
• визначити, чи правильно працює нижній стравохідний сфінктер;
• виявити порушення моторики, наприклад при склеродермії або вроджених вадах.

Манометрію роблять при труднощах із ковтанням і обов'язково перед антирефлюксною операцією, щоб виключити ахалазію або ураження стравоходу при склеродермії^[2].

Підходи до лікування

Лікування кислотного рефлюксу та ГЕРХ залежить від частоти симптомів, ступеня ураження стравоходу та наявності ускладнень. Воно включає зміну способу життя, ліки, а в окремих випадках операцію.

Лікування в домашніх умовах

Щоб зменшити кількість епізодів рефлюксу, варто переглянути харчування і звички. Найкращі докази мають схуднення, піднятий узголів'я та ранній останній прийом їжі^[9]:

• Їсти меншими порціями, щоб шлунок не переповнювався.
• Не їсти за 2–3 години до сну: пізня вечеря збільшувала час дії кислоти у стравоході в положенні лежачи^[3].
• Знижувати вагу при надмірній масі тіла: у рандомізованих дослідженнях після схуднення частка часу з кислотою у стравоході зменшувалася, наприклад із 8% до 5,5%^[9].
• Відмовитися від паління та обмежити алкоголь.
• Обирати одяг, що не стискає живіт.
• При нічній печії підняти узголів'я ліжка: у дослідженнях час дії кислоти лежачи зменшувався з 21% до 15%^[9].
• Спати на лівому боці: у такому положенні кислоти у стравоході менше, ніж на правому боці чи на спині^[15].
• Обмежувати каву, шоколад, гострі страви чи цитрусові лише тоді, якщо саме вони у вас викликають печію. Суцільні заборони без індивідуальної реакції ACG не рекомендує^[2].

Міф: склянка молока гасить печію. Насправді: молоко на кілька хвилин розбавляє кислоту, але білки й кальцій потім стимулюють її виділення. У дослідженні 240 мл цільного, нежирного і знежиреного молока однаково підвищували секрецію кислоти, до 20–35% від максимальної^[16].

Якщо симптоми не минають після зміни звичок або з'являються тривожні ознаки, потрібна консультація лікаря.

Медикаментозна терапія

Лікарі призначають препарати, що нейтралізують кислоту, зменшують її вироблення або створюють механічний бар'єр. Основні групи:

• Антациди швидко нейтралізують кислоту, але діють недовго. Підходять для рідкісних епізодів печії.
• Алгінати утворюють гелевий «плот» на поверхні шлункового вмісту і заважають йому потрапляти у стравохід. За метааналізом 14 досліджень, вони ефективніші за плацебо й антациди (відношення шансів 4,42)^[17].
• Блокатори H2-рецепторів (фамотидин) зменшують вироблення кислоти, блокуючи дію гістаміну. Їх використовують при легших симптомах або на ніч за потреби^[3].
• Інгібітори протонної помпи (ІПП) (омепразол, пантопразол, езомепразол) найефективніші для тривалого лікування. Приймати їх слід за 30–60 хвилин до їди, а не перед сном, і для підтримувальної терапії обирати найменшу дозу, що контролює симптоми^[3].
• Баклофен — міорелаксант, який зменшує частоту мимовільних розслаблень нижнього стравохідного сфінктера. Через побічні ефекти (запаморочення, сонливість, закрепи) ACG не рекомендує його без об'єктивно підтвердженої ГЕРХ^[3].

Міф: ІПП небезпечні для всіх, і пити їх довго не можна. Насправді: експерти AGA вважають ці препарати загалом безпечними, а при ерозивному езофагіті чи стравоході Барретта тривалий прийом виправданий. Водночас без чіткого показання ліки не слід приймати роками, тому з лікарем слід регулярно переглядати, чи потрібен препарат, і за можливості знижувати дозу або скасовувати його^[18].

Поєднання ліків зі зміною способу життя суттєво поліпшує стан. Якщо ушкодження стравоходу серйозні або ліки не дають ефекту, лікар може запропонувати операцію.

Хірургічне втручання

Операції при ГЕРХ відновлюють бар'єр між шлунком і стравоходом. Найпоширеніші процедури:

• Фундоплікація Ніссена: верхню частину шлунка обертають навколо нижнього відділу стравоходу, створюючи додаткову підтримку для сфінктера. Її виконують переважно лапароскопічно, що пришвидшує відновлення.
• Пристрій LINX: невелике кільце з магнітних «намистин» встановлюють навколо нижнього стравохідного сфінктера. Магніти утримують клапан закритим, але пропускають їжу. За метааналізом, після обох операцій ІПП змогли припинити близько 81% пацієнтів, а після LINX частіше зберігалася здатність відригувати (95,2% проти 65,9%)^[19].

Рішення про операцію ухвалюють індивідуально після повного обстеження, зокрема pH-моніторингу і манометрії.

Поради при гострому нападі рефлюксу

Напад рефлюксу часто трапляється після ситної їжі або різкого нахилу вперед. Полегшити стан допоможуть прості кроки:

• Прийміть вертикальне положення: станьте або походіть, щоб гравітація допомогла вмісту повернутися в шлунок.
• Зробіть кілька маленьких ковтків води, щоб змити кислоту зі стравоходу.
• Послабте одяг: розстебніть ремінь або пояс, якщо вони тиснуть на живіт.
• Прийміть антацид або алгінат: вони швидко нейтралізують кислоту або блокують її підйом.
• Не лягайте одразу після їжі: якщо рефлюкс стався ввечері, краще посидіти або постояти щонайменше годину.

Коротко: якщо засоби «від печії» доводиться приймати частіше ніж двічі на тиждень, це вже не епізодичні напади, і потрібне обстеження та план лікування разом із лікарем.