Запаморочення: причини і лікування

У 2009 році неврологи перевірили 101 пацієнта з раптовим сильним запамороченням і високим ризиком інсульту. Простий огляд біля ліжка, три тести рухів очей під назвою HINTS, виявив інсульт у 100% випадків, тоді як МРТ, зроблена в перші 48 годин, пропустила 12% інсультів^[1]. Запаморочення щороку переживають від 15% до понад 20% дорослих^[2], і найчастіше за ним стоїть безпечна й добре виліковна причина. Щоб її знайти, лікареві потрібні уважний розпит і правильні тести, самі знімки тут часто безсилі.

Що таке запаморочення?

Запамороченням називають відчуття хиткості, дезорієнтації чи раптової нестійкості, коли мозок не може чітко визначити положення тіла в просторі. Людина відчуває, ніби підлога «пливе» з-під ніг, а предмети навколо рухаються або обертаються.

Положення тіла мозок обчислює з трьох джерел: вестибулярного апарату у внутрішньому вусі, який реєструє повороти й нахили голови, очей і рецепторів у м'язах та суглобах. Коли один із цих сигналів спотворений або не збігається з іншими, виникає хибне відчуття руху чи нестійкості, особливо при швидкій зміні положення тіла.

Форми й вираженість запаморочення залежать від причини. Найпоширеніші симптоми такі:

• раптове відчуття легкого сп'яніння або «ватності» в ногах;
• ілюзія обертання власного тіла чи предметів навколо;
• помутніння в очах, труднощі з фокусуванням зору;
• холодний піт, прискорене серцебиття;
• нудота, іноді блювання або сильна слабкість.

Якщо такий стан стає постійним чи частим, це привід для обстеження.

Основні причини

Причини запаморочення варіюють від короткочасного падіння тиску при різкому підйомі до серйозних хвороб. Вестибулярне запаморочення (з відчуттям обертання) становить приблизно чверть усіх скарг, решта припадає на інші механізми^[2].

Порушення внутрішнього вуха

Вестибулярний апарат може страждати від запальних, дегенеративних та інших процесів. Серед них:

• Доброякісне пароксизмальне позиційне запаморочення (ДППЗ). Виникає, коли кристали карбонату кальцію (отоліти) потрапляють у півколові канали. Проявляється короткими, на секунди, нападами обертання при повороті в ліжку, нахилі чи закиданні голови. Це одна з найпоширеніших вестибулярних хвороб: хвороба Меньєра трапляється приблизно вдесятеро рідше^[2].
• Лабіринтит. Запалення лабіринту внутрішнього вуха, часто після застуди чи грипу. Супроводжується обертанням, нудотою і може знижувати слух^[3].
• Вестибулярний неврит. Запалення вестибулярної частини вестибулокохлеарного нерва, який передає в мозок сигнали про рівновагу. Характерне раптове сильне запаморочення на кілька днів без втрати слуху.
• Хвороба Меньєра. Повторні напади обертання тривалістю від 20 хвилин до 12 годин зі зниженням слуху, шумом і відчуттям закладеності в ураженому вусі^[4].
• Персистуюче постуральне перцептивне запаморочення (ПППЗ). Хронічна форма: нестійкість і відчуття розгубленості, що посилюються в місцях із великою кількістю подразників, наприклад у натовпі чи супермаркеті.
• Інфекції внутрішнього вуха. Вірусне або бактеріальне запалення порушує баланс вестибулярної системи і може викликати різке запаморочення^[5].

Інші медичні фактори

Запаморочення можуть спричиняти й хвороби інших органів:

• Анемія. При залізодефіцитній анемії тканини, зокрема мозок, отримують менше кисню, звідси слабкість і запаморочення^[5].
• Акустична невринома. Доброякісна пухлина, що повільно росте роками на нерві, який веде від внутрішнього вуха до мозку. Типові ознаки: зниження слуху на одне вухо, шум у ньому і запаморочення^[6].
• Серцево-судинні хвороби. Аритмії, низький тиск або атеросклероз погіршують кровопостачання мозку. Окремий випадок: постуральна гіпотензія, коли тиск падає під час вставання; з віком і на тлі деяких ліків вона трапляється частіше^[7].
• Струс мозку. Травма голови може тимчасово порушувати роботу центральної нервової системи. Вона ж є найчастіше описаним чинником ризику ДППЗ^[8].
• Неврологічні розлади. Мігрень, розсіяний склероз чи хвороба Паркінсона порушують здатність орієнтуватися в просторі. Мігрень і запаморочення пов'язані настільки стабільно, що вестибулярну мігрень виділили в окремий синдром^[2].
• Міф: запаморочення найчастіше спричиняє шийний остеохондроз. Насправді: «шийне» запаморочення досі залишається спірним діагнозом: для нього немає чітких критеріїв і жодного тесту-стандарту, його ставлять лише після виключення інших причин^[9].

Додаткові чинники

У багатьох людей запаморочення виникає через зовнішні чи побутові обставини. Найтиповіші з них:

• Стрес і тривожні розлади. Часте глибоке дихання під час панічної атаки знижує рівень вуглекислого газу в крові, що може викликати запаморочення^[5].
• Отруєння чадним газом. Чадний газ блокує доставку кисню до тканин. Запаморочення, головний біль, нудота і слабкість у кількох людей в одному приміщенні мають насторожити^[10].
• Зневоднення. Брак рідини, зокрема при тепловому виснаженні, зменшує об'єм крові і живлення мозку^[5].
• Гіпоглікемія. Різке падіння рівня цукру в крові, частіше в людей з діабетом, викликає запаморочення і сплутаність свідомості^[5].
• Побічні ефекти ліків. Особливо після початку нового препарату: антигіпертензивні, психотропні та деякі інші ліки можуть порушувати рівновагу^[5].
• Заколисування. Виникає через невідповідність між зоровими і вестибулярними сигналами.

Можливі ускладнення

Головна небезпека запаморочення полягає в падіннях. Щороку падає більше ніж кожна четверта людина віком від 65 років, а падіння є найчастішою причиною черепно-мозкових травм у літньому віці й переважної більшості переломів стегна^[11].

Постійна нестійкість заважає працювати, їздити громадським транспортом і керувати автомобілем. Неможливість передбачити наступний напад викликає тривогу і страх, тож людина починає уникати виходу з дому й людних місць.

Часті напади можуть бути проявом хвороб серця, судин чи нервової системи, які без лікування прогресують.

Діагностика

Щоб визначити причину, лікар з'ясовує, як часто виникають напади, скільки тривають, що їх провокує і які симптоми їх супроводжують. Тривалість нападу часто підказує діагноз: секунди при зміні положення голови вказують на ДППЗ, хвилини чи години зі зниженням слуху на хворобу Меньєра, безперервне обертання протягом днів на вестибулярний неврит або інсульт.

Огляд і опитування

На першому етапі лікар розпитує про тригери, тривалість епізодів і супутні прояви: нудоту, порушення слуху, головний біль, слабкість. Огляд включає перевірку рівноваги, ходи та рухів очей. При раптовому тривалому запамороченні ключовий інструмент огляду становить тест HINTS: імпульсний тест голови, оцінка ністагму і тест на косу девіацію очей. На інсульт вказують нормальний імпульсний тест голови, ністагм, що змінює напрямок, або вертикальне зміщення очей; специфічність такого висновку в дослідженні становила 96%^[1]. Тест надійний лише в руках підготовленого лікаря.

Спеціальні тести

Для уточнення причини застосовують такі методи:

• Вестибулярні проби: оцінка роботи внутрішнього вуха та його впливу на рівновагу.
• Проба Дікса-Холпайка: основний тест для діагностики ДППЗ задніх каналів; якщо історія схожа на ДППЗ, а проба негативна, роблять ще тест з поворотом голови лежачи для бічних каналів^[12].
• Аудіометрія: дослідження слуху. Підтверджує хворобу Меньєра (знижений слух на низьких і середніх частотах) і змушує запідозрити акустичну невриному при однобічній втраті слуху^[4].
• Електроністагмографія (ЕНГ) або відеоністагмографія (ВНГ): запис мимовільних рухів очей, що допомагає відрізнити ураження внутрішнього вуха від ураження мозку.
• МРТ або КТ головного мозку: для пошуку пухлин, наслідків інсульту чи розсіяного склерозу. При типовому ДППЗ без інших симптомів знімки не потрібні^[12].
• Доплерографія судин голови та шиї: оцінка кровотоку в артеріях, що живлять мозок.
• Загальний аналіз крові: допомагає виявити анемію, інфекції або порушення метаболізму.

Диференційна діагностика

Запаморочення, пов'язане з внутрішнім вухом, часто має характер вертиго, тобто обертання, тоді як при серцево-судинних проблемах воно поєднується з потемнінням в очах або непритомністю. Для розпізнавання інсульту використовують правило BE FAST: рівновага, очі, обличчя, рука, мовлення, час. У дослідженні 736 пацієнтів з інсультом 14,1% не мали жодної з класичних ознак FAST; додавання порушень рівноваги і зору скоротило частку пропущених інсультів до 4,4%^[13]. Раптове запаморочення разом зі слабкістю в кінцівках, порушенням мовлення, двоїнням чи нездатністю стояти потребує виклику швидкої.

Коротко: коротке обертання на секунди при повороті в ліжку найчастіше означає ДППЗ; раптове запаморочення з порушенням рівноваги, зору чи мовлення є приводом викликати швидку, не чекаючи, що минеться.

Методи лікування

Лікування залежить від причини. Часто симптоми минають самі, коли мозок адаптується або зникає провокуючий фактор. Якщо запаморочення повторюється чи заважає жити, поєднують ліки, спеціальні вправи і зміну звичок.

Медикаментозне лікування

Ліки зменшують симптоми, але не завжди усувають причину. Лікар може призначити:

• Антигістамінні препарати (меклізин, дименгідринат) і бензодіазепіни: зменшують запаморочення й нудоту при гострому нападі. Їх приймають до 3 днів, бо довший прийом сповільнює одужання^[3]. При ДППЗ рутинно їх не застосовують^[12].
• Кортикостероїди: використовуються при вестибулярному невриті. У дослідженні 141 пацієнта метилпреднізолон покращив відновлення функції вестибулярного нерва через 12 місяців^[14], проте Кокранівський огляд чотирьох невеликих досліджень не знайшов переконливої користі в довгостроковій перспективі^[15].
• Антибіотики або противірусні препарати: антибіотики потрібні лише при бактеріальній інфекції^[3]. Валацикловір при вестибулярному невриті не допоміг ні окремо, ні разом зі стероїдом^[14].
• Судинні препарати: доречні, коли причина в серці чи судинах; тоді лікують саму хворобу, наприклад аритмію чи низький тиск.
• Протиблювотні препарати: допомагають при вираженій нудоті^[3].
• Міф: бетагістин лікує будь-яке запаморочення. Насправді: навіть при хворобі Меньєра, для якої його найчастіше призначають, у багатоцентровому дослідженні BEMED (221 пацієнт, 9 місяців) частота нападів на бетагістині не відрізнялася від плацебо ні в низькій, ні у високій дозі^[16].

Вестибулярна реабілітація

Це програма вправ, яка допомагає мозку пристосуватися до змін у роботі вестибулярної системи. Кокранівський огляд 39 досліджень (2441 учасник) показав, що при однобічних ураженнях внутрішнього вуха вона безпечна і зменшує частоту запаморочень: шанс покращення в 2,67 раза вищий, ніж без лікування^[17].

Основні методи включають:

• Позиційні маневри: спеціальні рухи головою, що повертають кристали на місце при ДППЗ. Після одного маневру Еплі напади повністю зникали в 56% пацієнтів проти 21% після імітації^[18]. Обмежувати положення тіла після маневру не потрібно^[12].
• Вправи на рівновагу: покращують координацію та зменшують частоту запаморочень.
• Тренування очей: вчать мозок утримувати чітке зображення під час рухів голови.
• Міф: при запамороченні треба кілька днів лежати нерухомо. Насправді: лежати варто лише в розпал сильного нападу, а потім якомога раніше починати ходити, бо рух прискорює відновлення^[3].

Коротко: при ДППЗ найкраще працює маневр, при хронічній нестійкості рух і вправи, тоді як таблетки від запаморочення корисні лише в перші дні гострого нападу.

Хірургічне лікування

У рідкісних випадках, коли інші методи неефективні, потрібна операція. Її розглядають при деяких хворобах внутрішнього вуха і при пухлинах, наприклад великій або зростаючій акустичній невриномі; малі пухлини часто лише спостерігають на МРТ або лікують прицільним опроміненням^[6].

Зміни способу життя

Корекція щоденних звичок зменшує кількість епізодів і ризик травм^[5].

Контроль рухів

• Уникати різких поворотів голови та швидкої зміни положення тіла.
• Підніматися з ліжка повільно: спершу сісти і почекати.
• Використовувати поручні для безпеки при ходьбі.
• Під час нападу не керувати автомобілем і не підніматися на драбину.

Харчування і гідратація

• Пити достатньо води.
• Обмежити кофеїн і алкоголь; при хворобі Меньєра лікар може порадити і обмеження солі^[4].
• Уникати довгих перерв між прийомами їжі; при постуральній гіпотензії краще їсти частіше невеликими порціями^[7].

Зниження стресу

• Практикувати дихальні вправи, медитацію.
• Дотримуватися режиму сну.
• Проводити більше часу на свіжому повітрі.

Фізична активність

• Виконувати вправи на рівновагу.
• Уникати різких рухів під час тренувань.
• Не перевантажувати організм.

Коли звертатися до лікаря

Якщо запаморочення виникає зрідка і минає без наслідків, достатньо спостерігати за своїм станом. Проте неодмінно зверніться по медичну допомогу, якщо^[5]:

• епізоди стають частими, тривають довше чи посилюються;
• запаморочення супроводжується нерівним серцебиттям, болем у грудях, суттєвим падінням артеріального тиску, непритомністю чи високою температурою;
• разом із втратою рівноваги з'являються проблеми зі слухом (шум, дзвін у вухах), виділення з вуха чи погіршення слуху;
• раптово порушується зір, мовлення або німіють кінцівки (тоді викликайте швидку);
• є підозра на струс мозку або іншу травму голови після падіння чи удару.

Запаморочення та вертиго: в чому різниця?

Попри схожість відчуттів, запаморочення й вертиго не тотожні поняття. Вертиго означає ілюзію обертання власного тіла чи оточення: людині здається, що все навколо рухається по колу або вона сама обертається, хоча стоїть нерухомо. Запаморочення ширше поняття: це й нестійкість, і «плавання» простору, і переднепритомний стан. Вертиго майже завжди вказує на порушення роботи вестибулярного апарату або мозку. Запаморочення може виникати і без обертання, наприклад при гіпоглікемії чи падінні тиску.

Читайте:

Вертиго: причини, симптоми, лікування

Вертиго, тобто відчуття, що все навколо обертається: чим воно відрізняється від звичайного запаморочення, як...