Тремор рук: причини і лікування

Фізіологічний тремор є в кожної людини, просто він надто дрібний, щоб його помітити^[1]. Найпоширенішим хворобливим тремором є есенціальний: за метааналізом популяційних досліджень, він трапляється в 1,33% людей, а серед тих, кому за 65, у 5,79%^[2].

Що таке тремор

Тремор визначають як мимовільний, ритмічний, коливальний рух частини тіла^[3]. Він виникає через почергові скорочення м'язів, які людина не контролює. Інтенсивність буває різною: від ледь помітного тремтіння пальців до розмашистих рухів, через які важко втримати чашку. Тремор може бути постійним або з'являтися лише в певних умовах, наприклад під час точних рухів або коли людина тримає предмет у руці.

Здебільшого тремор є симптомом, який вказує на порушення в нервовій системі чи обміні речовин. Есенціальний тремор вважають окремим синдромом, у якому тремтіння є головним проявом^[3]. Свідомо зупинити ці рухи неможливо.

Міжнародна класифікація 2018 року описує тремор за двома осями: клінічною (вік початку, спадковість, які частини тіла тремтять і за яких умов, супутні симптоми) та причинною (набута, генетична або невідома причина)^[3]. Тремор також ділять на фізіологічний, який є в кожного, і патологічний, спричинений хворобою, ліками чи іншими чинниками.

Причини виникнення тремору

Лікарі первинної ланки найчастіше бачать посилений фізіологічний тремор, есенціальний тремор і тремор при хворобі Паркінсона^[1].

Зловживання алкоголем та абстиненція

Тремор часто супроводжує розлад вживання алкоголю: тремтіння викликає як надмірне пиття, так і різке припинення вживання алкоголю^[4]. Тривале вживання змінює хімічний баланс у мозку, і нервова система звикає працювати в присутності етанолу. Коли алкоголь раптом зникає, вона стає перезбудженою, і з'являється тремор, типовий для синдрому відміни алкоголю^[5].

Захворювання головного мозку

Причиною тремору бувають різноманітні захворювання головного мозку. Пухлини, зокрема в мозочку чи стовбурі мозку, порушують роботу нервових клітин, що відповідають за контроль рухів^[4]. Тремор виникає й після інсульту, який порушує кровопостачання мозку: інсульт і пухлину називають частими причинами мозочкового тремору^[5]. Черепно-мозкові травми також можуть викликати подібні симптоми.

Медикаменти

Деякі препарати викликають або посилюють тремор. Найчастіше це аміодарон (для лікування аритмій), літій (при біполярному розладі), вальпроат, антидепресанти групи селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну та амітриптилін, бета-агоністи на кшталт сальбутамолу, антипсихотики та інші блокатори дофамінових рецепторів^[6]. До цього переліку входять також кортикостероїди, теофілін, кофеїн і гормони щитоподібної залози^[4], тому тремтіння рук буває ознакою надто високої дози левотироксину. У метааналізі 29 рандомізованих досліджень тремор розвинувся в 14% людей, які приймали вальпроат^[7]. Зазвичай тремор минає після відміни ліків, хоча в окремих людей зберігається^[6].

Метаболічні розлади

Тремтіння викликають і порушення обміну речовин, особливо при захворюваннях ендокринної системи. Тому під час первинного обстеження перевіряють рівень глюкози та гормонів щитоподібної залози^[4].

Метаболічні порушення, що можуть викликати тремор:

• Гіпертиреоз: підвищена активність щитоподібної залози. Гіпертиреоз є відомою причиною тремору^[5].
• Гіпокальціємія: низький рівень кальцію в крові. Його можуть перевірити в межах розширеного обстеження^[4].
• Гіпоглікемія: низький рівень цукру в крові^[4].
• Хвороба Вільсона: рідкісне спадкове порушення обміну міді, яке проявляється у віці від 5 до 40 років. Тому молодим людям із тремором перевіряють церулоплазмін крові та добову екскрецію міді із сечею^[4].

Коли основне захворювання лікують, тремор нерідко зменшується або зникає^[5].

Читайте:

Часті симптоми гіпертиреозу

Гіпертиреоз виникає, коли щитоподібна залоза виробляє забагато гормонів. Їхній надлишок зачіпає шкіру, серц...

Нейродегенеративні захворювання

Тремор є характерним симптомом деяких неврологічних захворювань, серед яких найвідоміші хвороба Паркінсона та розсіяний склероз^[5]. Понад 70% людей із хворобою Паркінсона мають тремор як перший симптом^[1]. Це тремор спокою частотою 4–7 Гц^[3], який зазвичай починається з одного боку тіла і з часом поширюється на інший^[8]. При розсіяному склерозі тремор виникає через пошкодження нервових волокон мозочка та його зв'язків: він повільний і посилюється під час цілеспрямованих рухів^[4]. Оскільки ці захворювання мають хронічний перебіг, тремор з часом може посилюватися.

Травми головного мозку

Травми голови та мозку можуть порушувати роботу нервових клітин, що контролюють рухи. Пошкодження мозочка, частини мозку, яка відповідає за координацію та рівновагу, призводить до церебелярного тремору: повільного і з великою амплітудою^[5]. Травми можуть також розривати зв'язки між різними частинами мозку. Подібні порушення спостерігають після важких черепно-мозкових травм або інших серйозних ушкоджень головного мозку.

Види тремору

За умовами появи розрізняють тремор спокою, що виникає в розслабленій кінцівці, і тремор дії. Тремор дії буває постуральним (коли людина утримує позу проти сили тяжіння, наприклад витягнуті руки), кінетичним (під час будь-якого руху) та інтенційним, який наростає в міру наближення до цілі^[3]. Кожен вид має свої особливості та потребує окремого підходу до лікування.

• Есенціальний (основний) тремор. Найпоширеніший патологічний тремор. За критеріями 2018 року, це двобічний тремор дії рук, який триває щонайменше 3 роки і не супроводжується іншими неврологічними симптомами, як-от дистонія, атаксія чи паркінсонізм. Якщо є додаткові ознаки неясного значення, наприклад порушення ходи по прямій лінії, ставлять діагноз «есенціальний тремор плюс»^[3]. Спадковий характер мають 50–70% випадків^[5]. Невеликі дози алкоголю зменшують тремтіння в 60–70% людей^[9], але коли дія спиртного минає, тремор повертається, часто сильнішим^[10].
• Церебелярний тремор. Цей тип тремору виникає при пошкодженні мозочка. Тремор зазвичай посилюється наприкінці руху, наприклад коли людина тягнеться до дверної ручки або торкається пальцем носа, а його частота нижча за 5 Гц^[3]. Найчастіше він є наслідком інсульту, пухлини або розсіяного склерозу^[4].
• Дистонічний тремор. Тремор у людей з дистонією^[5], пов'язаний з порушеннями в роботі базальних гангліїв, структур мозку, які відповідають за рухи. Він часто нерегулярний. Дистонія, яка його супроводжує, може проявлятися незначними спазмами або неправильною позою руки, шиї чи ноги.
• Психогенний (функціональний) тремор. Він часто починається раптово, може спонтанно минати і змінювати свої характеристики^[4]. Тремтіння посилюється, коли людина зосереджується на ньому, зменшується, коли увага відволікається, і підлаштовується під ритм, який вона відстукує іншою рукою^[3]. Його можуть провокувати психологічні чинники, зокрема стрес чи тривога.
• Паркінсонічний тремор. Один із найбільш типових симптомів хвороби Паркінсона. Тремор з'являється в стані спокою, нагадує «катання пігулки» пальцями, часто починається з одного боку тіла і зменшується під час довільного руху^[4].
• Посилений фізіологічний тремор. Дрібний тремор дії рук, який посилюють тривога, втома, кофеїн, ліки, гіпоглікемія чи гіпертиреоз^[4]. Він оборотний: зникає, коли причину усунуто^[3].
• Ортостатичний тремор. Рідкісний розлад, при якому під час стояння швидко скорочуються м'язи ніг^[5]. Його частота 13–18 Гц, тому діагноз підтверджують електроміографією^[3].

Діагностика тремору

Діагностика тремору включає кілька етапів. Лікар починає з фізичного огляду та збору анамнезу, зокрема уточнює:

• чи почався тремор раптово або поступово
• які частини тіла вражає тремор
• чи є фактори, що посилюють чи зменшують тремор, наприклад рух, стрес або алкоголь
• чи є додаткові неврологічні симптоми.

Після цього проводять неврологічний огляд: людину просять витягнути руки, випити воду зі склянки або намалювати спіраль^[10].

Для уточнення причин можуть бути призначені додаткові обстеження:

• Аналізи крові та сечі для виявлення метаболічних порушень, таких як гіпоглікемія чи гіпертиреоз^[5].
• МРТ або КТ головного мозку для виявлення пухлин, наслідків інсульту чи інших уражень^[5].
• Електроміографія (ЕМГ) для оцінки активності м'язів та нервів^[5].
• Сканування дофамінового транспортера (ОФЕКТ), якщо неясно, чи це есенціальний тремор, чи хвороба Паркінсона^[10].

Коротко: специфічного аналізу для есенціального тремору немає: діагноз ставлять клінічно, після виключення інших причин^[10].

Лікування тремору

Лікування тремору залежить від його причини та типу. Якщо тремор спричинений ліками, алкоголем або метаболічними розладами, корекція цих факторів може зменшити симптоми. При нейродегенеративних захворюваннях лікування спрямоване на контроль симптомів.

Основні методи лікування включають:

• Медикаментозне лікування. При есенціальному треморі препаратами першої лінії є пропранолол і примідон, які мають найвищий рівень доказовості в настановах Американської академії неврології; топірамат і габапентин там названо ймовірно ефективними^[11]. Огляд доказів 2019 року визнав топірамат клінічно корисним лише в дозах понад 200 мг на добу^[12]. Пропранолол може не підходити людям з астмою або деякими хворобами серця^[10]. При паркінсонічному треморі застосовують дофамінергічні препарати, зокрема леводопу^[5].
• Фізіотерапія та реабілітація. Фізичний терапевт, ерготерапевт і терапевт мови та мовлення (логопед) допомагають контролювати тремор і пристосуватися до нього^[5]. При функціональних рухових розладах спеціалізована фізіотерапія в дослідженні з 355 учасниками не перевершила звичайного лікування за основним показником, хоча пацієнти частіше відзначали покращення^[13].
• Хірургічні методи та ботулінотерапія. Глибока стимуляція мозку є найпоширенішим хірургічним методом лікування тремору^[5]: при есенціальному треморі електрод встановлюють у вентральне проміжне ядро таламуса^[9]. Фокусований ультразвук під контролем МРТ руйнує невелику ділянку таламуса без розрізу. У рандомізованому дослідженні 76 пацієнтів показник тремору руки через 3 місяці знизився з 18,1 до 9,6 бала, проте в 36% виникли порушення ходи, а в 38% оніміння, які через рік зберігалися в 9% і 14%^[14]. Управління з контролю якості харчових продуктів і лікарських засобів США (FDA) схвалило цей метод для однієї сторони у 2016 році^[9], а у 2022 році дозволило лікувати другу сторону не раніше ніж через 9 місяців після першої^[15]. Ботулінотерапія не є операцією: ін'єкції ботулінічного токсину допомагають при дистонічному треморі голови і треморі рук^[5], але в кистях можуть спричиняти слабкість пальців^[10].

Як зменшити тремор в повсякденному житті?

Тремор знижує якість життя, але кілька простих звичок полегшують повсякденні завдання:

• Обмежте споживання кофеїну та алкоголю. Надлишок кофеїну може спричинити тимчасовий тремор або посилити наявний^[5]. Алкоголь на короткий час послаблює есенціальний тремор, але потім тремтіння повертається, а звичка «лікуватися» спиртним загрожує залежністю^[10].
• Використовуйте спеціальні пристрої. Для їжі та інших щоденних справ підходять адаптовані інструменти: ложки, чашки й тарілки з великими ручками або важчі столові прибори допомагають краще контролювати рухи^[5]. Ерготерапевт може порадити й обтяжувачі на зап'ястя^[10].
• Зменшуйте стрес. Стрес і тривога посилюють тремор^[5]. Допомагають релаксаційні техніки, такі як медитація, масаж чи дихальні вправи^[10].
• Забезпечте достатній сон. Деякі види тремору посилюються від втоми^[5]. Дорослим потрібно щонайменше 7 годин сну^[16], тому безсоння краще лікувати.
• Дотримуйтесь режиму прийому ліків. Якщо вам прописали ліки для контролю тремору, точно дотримуйтеся рекомендованого режиму прийому. Не змінюйте дозування і не припиняйте прийом препаратів без консультації з лікарем, оскільки це може погіршити стан.

Хоча тремор може бути неприємним, з правильним лікуванням і підтримкою більшість людей зберігають активність і самостійність у щоденних справах.