Рак бывает разным: чем отличаются типы опухолей

Лимфому Ходжкина сегодня излечивают примерно у 8 из 10 больных^[1]. Рак поджелудочной железы на момент диагноза удается прооперировать лишь у каждого пятого^[2]. Обе болезни называют одним словом «рак», хотя их причины, течение и лечение почти не имеют ничего общего. За этим названием скрывается около 200 разных заболеваний^[3], и врачи классифицируют их несколькими способами: по клеточному строению, по месту возникновения, по степени злокачественности или генетическим мутациям. Для медицины это рабочий инструмент: от точного названия опухоли зависят выбор лечения и прогноз.

Типы рака по клеточному или тканевому происхождению

Один из главных способов классификации злокачественных опухолей основан на типе клеток, с которых началось перерождение. От него зависят агрессивность опухоли, ее склонность к метастазированию, варианты терапии и даже возможность раннего выявления.

Карциномы

Карциномы возникают из эпителиальных клеток, которые выстилают кожу, слизистые оболочки, внутренние полости органов и протоки. Это самая распространенная форма рака: на нее приходится 80–90% всех онкологических диагнозов^[4].

Внутри карцином выделяют несколько подтипов в зависимости от того, из каких именно эпителиальных клеток начался рост опухоли:

• Аденокарцинома: возникает из железистых клеток, вырабатывающих секрет (слизь, пищеварительные соки), например в молочной железе или кишечнике. К аденокарциномам относится и почечноклеточный рак^[4].
• Плоскоклеточная карцинома: образуется из плоских клеток, покрывающих кожу, полость рта, пищевод, шейку матки, дыхательные пути.
• Базальноклеточная карцинома: развивается из базальных клеток нижнего слоя эпидермиса и является самым распространенным раком кожи^[5].
• Уротелиальная (переходноклеточная) карцинома: формируется из клеток, способных растягиваться, как в мочевом пузыре, мочеточниках и почечной лоханке.

Карциномы часто называют еще точнее, по расположению: например, карцинома молочной железы бывает протоковой (дуктальной, из протоков) или дольковой (лобулярной, из долек).

Для карцином особенно характерна неинвазивная фаза. Пока измененные клетки не проросли через базальную мембрану, то есть тонкую «подложку» под эпителием, опухоль называют карциномой in situ («на месте»)^[6]. Ее относят к стадии 0, и при своевременном лечении она часто излечима^[4]. Бывает она и вне карцином: меланома, например, может быть in situ, когда опухоль еще ограничена эпидермисом^[7].

Саркомы

Саркомы развиваются из мезенхимальных тканей, то есть тех, что составляют каркас организма: мышц, костей, хрящей, сухожилий, сосудов, жировой ткани. Одних только сарком мягких тканей насчитывают более 100 разновидностей^[8]. Встречаются они значительно реже карцином, а ведут себя очень по-разному: одни растут медленно, другие агрессивны и рано дают метастазы.

К примерам сарком относятся:

• Остеосаркома: самая частая первичная злокачественная опухоль кости; около 75% случаев диагностируют у людей до 25 лет^[9].
• Хондросаркома: рак хрящевой ткани.
• Липосаркома: злокачественное новообразование жировой ткани.
• Рабдомиосаркома: опухоль скелетной мышечной ткани.
• Лейомиосаркома: опухоль гладких мышц, например в желудочно-кишечном тракте или матке.
• Ангиосаркома: рак кровеносных или лимфатических сосудов.
• Мезотелиома: опухоль плевры или брюшины, тесно связанная с вдыханием асбеста^[10].
• Фибросаркома: новообразование из соединительной ткани.

В названиях сарком часто сохраняется указание на клетку происхождения. Например, доброкачественная опухоль кости называется остеомой, а злокачественная остеосаркомой.

Миелома

Миелома, или множественная миелома, является злокачественным новообразованием плазматических клеток. Это разновидность белых клеток крови, которые вырабатывают антитела (иммуноглобулины). Живут эти клетки преимущественно в костном мозге. Типичные проявления миеломы: повышенный кальций в крови, поражение почек, анемия и боль в костях из-за очагов разрушения костной ткани^[11]. Поражение нескольких костей одновременно и дало болезни название «множественная».

Лейкоз

Лейкозы (лейкемии) являются раковыми заболеваниями кроветворной системы, которые начинаются в костном мозге. Они не образуют четко ограниченной опухоли: измененные клетки циркулируют в крови, поэтому лейкозы называют «жидкими опухолями». Их делят на острые и хронические (по скорости течения) и на миелоидные и лимфоидные (по типу клеток, из которых они происходят)^[12].

Основные типы лейкозов:

• Острый лимфобластный лейкоз: быстро прогрессирует; самый частый лейкоз у детей, на него приходится до 80% детских лейкозов^[12].
• Хронический лимфоцитарный лейкоз: развивается медленнее, тоже лимфоидный по происхождению.
• Острый миелоидный лейкоз: агрессивная форма с поражением миелоидных клеток, самый частый острый лейкоз у взрослых^[12].
• Хронический миелоидный лейкоз: медленно прогрессирующая форма с характерной генетической перестройкой, так называемой филадельфийской хромосомой^[12].

Лечат лейкозы системно, потому что болезнь с самого начала разнесена кровью по всему телу: химиотерапией, таргетными препаратами, а части больных проводят трансплантацию стволовых клеток костного мозга^[12].

Лимфомы

Лимфомы являются раком иммунной системы, в частности лимфатических узлов и лимфатической ткани. Они могут возникать также в селезенке, желудке, костном мозге и других органах.

Основные типы:

• Лимфома Ходжкина: под микроскопом в ней видны крупные клетки Березовского–Рида–Штернберга; чаще всего поражает молодых взрослых^[1].
• Неходжкинские лимфомы: широкая группа, охватывающая десятки вариантов с разной агрессивностью и ответом на терапию.

Смешанные типы и бластомы

В некоторых опухолях встречаются клетки разных типов, например одновременно аденокарциномы и плоскоклеточной карциномы (так называемая аденосквамозная карцинома). Такие опухоли называют смешанными, и лечение для них подбирают с учетом обоих компонентов.

Бластомы происходят из эмбриональных, еще не дифференцированных клеток, которые под микроскопом напоминают ткани зародыша. К ним относятся нейробластома, нефробластома (опухоль Вильмса), ретинобластома и гепатобластома, и встречаются они почти исключительно у детей^[13].

Коротко: название типа рака отвечает на вопрос «из какой клетки он начался». От ответа зависит больше, чем от того, в каком органе нашли опухоль.

Первичный, метастатический и вторичный рак

Наряду с делением по клеточному строению существует и другое важное различие: по месту, где опухоль возникла. Оно определяет правильный диагноз, прогноз и выбор лечения.

Первичный рак

Первичной называют опухоль, которая возникла в определенном органе или ткани как первое злокачественное образование. Она может оставаться локализованной или со временем распространяться за пределы исходного участка. Например, если рак возник в молочной железе, это первичный рак молочной железы. Именно место возникновения определяет название и тип опухоли, куда бы она потом ни распространилась.

Метастатический рак

Когда опухоль распространяется в другие части тела, ее клетки проникают в кровь или лимфатическую систему и формируют новые очаги, метастазы. Эти очаги сохраняют свойства исходного рака. Поэтому рак молочной железы, давший метастазы в легкие, не становится раком легкого: его называют «метастатическим раком молочной железы с поражением легких» и лечат как рак молочной железы. Например, в печени метастазы встречаются чаще, чем первичный рак печени, и польза от операции на ней зависит от того, откуда пришла опухоль^[14].

Термин «инвазивный рак» не стоит путать с метастатическим. Инвазивный означает, что опухоль проросла в окружающие ткани, но еще не обязательно распространилась на отдаленные органы. Даже рак на ранней стадии может быть инвазивным, если его клетки преодолели базальную мембрану^[6].

Вторичный рак

Словосочетание «вторичный рак» употребляют в двух значениях. Часто так называют метастазы. Но иногда в организме обнаруживают новую опухоль, не связанную с предыдущим раком, и тогда точнее говорить о втором первичном раке. Это значит, что у человека одновременно или последовательно возникли две (или больше) злокачественные опухоли разного происхождения, например рак почки и рак щитовидной железы. Риск второй опухоли повышают некоторые наследственные синдромы, общие факторы риска (например, курение) и предыдущее лечение, в частности лучевая терапия^[15].

В 2–5% случаев врачи не могут определить, где именно возник первичный очаг опухоли, и видят лишь ее распространение в организме^[16]. Такое состояние называют раком невыявленной первичной локализации. Около 90% таких опухолей являются аденокарциномами^[17]. Лечить его сложнее, потому что схема терапии обычно зависит от того, откуда происходит опухоль; если анализы все же указывают на первичный источник, лечение подстраивают под него^[18].

Типы рака по органу или системе организма

Помимо клеточной классификации, практическое значение имеет деление рака по органу или системе, где он возникает. Такой подход помогает сориентироваться в симптомах, методах обследования и возможных осложнениях. Речь всегда идет о расположении первичной опухоли, даже если она уже распространилась.

Центральная нервная система

Рак головного или спинного мозга составляет отдельную категорию опухолей. Первичные опухоли мозга возникают непосредственно в тканях центральной нервной системы, в отличие от метастазов, которые происходят из других органов.

Частые типы:

• Глиома: опухоль из глиальных клеток, которые поддерживают и питают нейроны.
• Астроцитома: разновидность глиомы из клеток-астроцитов.

Метастазы в мозг чаще всего дают рак легкого, рак молочной железы и меланома^[19]. Именно метастазы являются самым распространенным типом опухолей мозга^[20], тогда как распространение первичных опухолей мозга на другие органы встречается редко.

Голова и шея

К этой категории относятся опухоли языка, миндалин, глотки, носоглотки, гортани. Главными факторами риска традиционно были курение и злоупотребление алкоголем, но все большую долю рака ротоглотки вызывает вирус папилломы человека (ВПЧ).

• Рак полости рта: охватывает губы, десны, щеки, язык, дно полости рта и твердое небо.
• Рак гортани: поражает голосовые складки и другие структуры гортани; чаще всего его диагностируют у людей с длительным стажем курения^[21].

Происхождение опухоли важно для прогноза: рак ротоглотки, связанный с вирусом папилломы, имеет заметно лучший прогноз^[22].

Молочная железа

Рак молочной железы относится к самым известным и наиболее изученным типам рака. Подавляющее большинство этих опухолей являются карциномами, которые возникают в протоках или дольках железы; самый частый вариант представляет инвазивная протоковая карцинома^[4]. Мужчины тоже могут заболеть раком молочной железы, хотя значительно реже.

• Протоковая карцинома in situ: ранняя неинвазивная форма, не вышедшая за пределы протока; ее считают предшественником инвазивного рака^[6].
• Дольковая (лобулярная) карцинома: возникает в дольках молочной железы.
• Воспалительный рак: редкая форма (2–4% случаев), которая проявляется покраснением, отеком и утолщением кожи, становящейся похожей на апельсиновую корку; узла под пальцами обычно нет^[23].
• Рак молочной железы у мужчин: чаще всего с ним связаны наследственные мутации гена BRCA2^[24].

Дыхательная система

Рак легкого может развиться даже у людей без известных факторов риска. Существует два основных типа, которые по-разному протекают и по-разному отвечают на лечение.

• Немелкоклеточный рак легкого: охватывает аденокарциному, плоскоклеточную карциному и крупноклеточный рак. На него приходится около 85% случаев^[25].
• Мелкоклеточный рак легкого: агрессивная форма, которая быстро метастазирует. Чаще всего возникает у курильщиков.
• Мезотелиома: рак плевры, связанный с воздействием асбеста^[10].

Читайте:

Почему рак лёгких встречается даже у тех, кто никогда не курил?

Почему раком лёгких иногда заболевают люди, которые никогда не курили? Исследователи обнаружили редкий насл...

Пищеварительная система

В этой группе опухоли любого участка пищеварительного тракта: от пищевода до прямой кишки. Чаще всего это аденокарциномы, но в верхних отделах возможны и плоскоклеточные формы.

• Рак пищевода: плоскоклеточная форма связана с курением и употреблением алкоголя; аденокарцинома чаще развивается на фоне длительного гастроэзофагеального рефлюкса и пищевода Барретта^[26].
• Рак желудка: его частота сильно различается между регионами мира и за последние 30 лет снизилась. Среди факторов риска инфекция Helicobacter pylori (хеликобактер), пищевые привычки, наследственные синдромы и возраст^[27].
• Рак поджелудочной железы: часто диагностируется на поздних стадиях, поэтому операция возможна лишь примерно у 20% больных, а пятилетняя выживаемость низкая^[2].
• Рак печени: первичный гепатоцеллюлярный рак встречается реже, чем метастазы в печень^[14]. Факторы риска: вирусные гепатиты и цирроз.
• Колоректальный рак: охватывает опухоли ободочной и прямой кишки. Один из самых частых онкологических диагнозов.
• Рак анального канала: развивается иначе, чем рак прямой кишки. Почти 90% плоскоклеточного рака анального канала связано с вирусом папилломы, и эту инфекцию можно предупредить вакциной^[28].

Мочевыделительная система

Эта группа охватывает рак почек, мочевого пузыря, мочеточников и мочеиспускательного канала. Сюда же относят злокачественные опухоли предстательной железы, которая анатомически принадлежит к мочеполовой системе.

• Почечноклеточная карцинома: самый распространенный вид рака почек, около 85% случаев^[4]. Возникает из эпителия почечных канальцев.
• Уротелиальная (переходноклеточная) карцинома: возникает в слизистой оболочке почечной лоханки или мочеточников, на нее приходится 6–7% первичного рака почки^[29]. Склонна к рецидивам.
• Нефробластома (опухоль Вильмса): самый частый рак почки у детей, обычно в возрасте 3–5 лет^[29].
• Рак мочевого пузыря: чаще встречается в пожилом возрасте; факторы риска: курение, контакт с химическими веществами (в том числе на производстве) и хроническое воспаление мочевого пузыря^[30].
• Рак простаты: одно из самых распространенных онкологических заболеваний у мужчин. Чаще всего протекает медленно, но бывают и агрессивные формы.

Рак мочевого пузыря чаще всего дает о себе знать кровью в моче, частым мочеиспусканием или болью в тазу^[30]. Опухоли почки, напротив, нередко долго не дают симптомов.

Репродуктивная система

Эта группа охватывает опухоли половых органов у мужчин и женщин. Часть из них имеет наследственную составляющую, а некоторые вызывают вирусы.

• Рак яичников: чаще возникает после менопаузы, и у большинства больных на момент диагноза болезнь уже распространена^[31].
• Герминогенные опухоли: берут начало в клетках, которые должны были стать яйцеклетками или сперматозоидами. Могут встречаться и в яичниках, и в яичках; среди рака яичка они составляют около 95%^[32].
• Рак матки (эндометрия): злокачественная опухоль внутреннего слоя матки. Самый частый симптом, который приводит к врачу, это аномальные маточные кровотечения^[33].
• Рак маточных (фаллопиевых) труб: как отдельный диагноз встречается редко, но именно в трубах, по современным данным, начинается большинство высокозлокачественных серозных опухолей, которые раньше считали яичниковыми^[34].
• Рак шейки матки: вирус папилломы человека выявляют в 99,7% случаев. Его можно предупредить благодаря вакцинации и скринингу^[35].
• Рак яичка: преимущественно поражает мужчин 15–40 лет и даже при метастазах имеет высокие шансы на излечение^[36].

Эндокринная система

Опухоли эндокринных желез иногда меняют уровень гормонов, которые вырабатывает пораженная железа. Тогда симптомы появляются из-за избытка гормона, и это может как ускорить диагностику, так и сбить с толку.

• Рак щитовидной железы: самая распространенная злокачественная опухоль эндокринной системы^[37]. Включает папиллярную, фолликулярную, медуллярную и анапластическую формы; первые две хорошо отвечают на лечение, последние две агрессивнее^[37].
• Рак надпочечников (адренокортикальная карцинома): очень редкая (0,5–2 случая на миллион человек в год) и агрессивная опухоль. Примерно в 40–60% случаев она вырабатывает избыток гормонов, например кортизола^[38].
• Множественная эндокринная неоплазия: наследственный синдром, при котором возникает несколько опухолей эндокринных желез. Например, первый тип поражает паращитовидные железы, гипофиз и нейроэндокринную ткань поджелудочной железы^[39].

Гормонально активные опухоли могут выявить раньше благодаря изменениям самочувствия, но многие эндокринные опухоли гормонов не вырабатывают и обнаруживаются случайно^[38]. Диагностика сочетает анализы на гормоны, ультразвуковое исследование, компьютерную и магнитно-резонансную томографию.

Кости и мягкие ткани

Первичный рак костей и мягких тканей встречается редко. Зато метастазы в кости довольно часты на распространенных стадиях других видов рака. Среди симптомов боль или переломы кости, ослабленной опухолью (патологические переломы).

• Остеосаркома: опухоль костной ткани, средний возраст на момент диагноза 20 лет. Самый частый первый симптом: боль в кости, сначала при нагрузке, затем и в покое^[9].
• Саркома Юинга: агрессивная опухоль кости или мягких тканей, преимущественно у подростков и молодых взрослых^[40].
• Саркома Капоши: злокачественная опухоль сосудистого происхождения, которую вызывает герпесвирус 8-го типа. Чаще всего она развивается у людей с ослабленным иммунитетом, например при ВИЧ-инфекции или после пересадки органов^[41].

Некоторые опухоли этого типа вызывают вирусы или наследственные синдромы. Лечение зависит от расположения, типа клеток и агрессивности опухоли.

Рак крови и иммунной системы

К этой категории относятся опухоли, которые поражают клетки крови, костный мозг или лимфатическую систему. Они не формируют плотных масс, как большинство «твердых» опухолей, но могут распространяться по всему организму с кровью и лимфой. Такие опухоли особенно чувствительны к системной терапии и часто имеют специфические факторы риска, в том числе инфекционные.

• Лимфома Ходжкина: имеет характерные клетки Березовского–Рида–Штернберга. Чаще поражает молодых взрослых. Хорошо поддается лечению^[1].
• Неходжкинские лимфомы: очень разнообразная группа заболеваний. Включает как медленные, так и агрессивные формы. Помимо лимфоузлов, может возникать в желудке, селезенке, мозге.
• Острый лимфобластный лейкоз: преимущественно детский тип, развивается быстро, но хорошо отвечает на терапию.
• Хронический лимфоцитарный лейкоз: прогрессирует медленно, чаще у людей пожилого возраста.
• Острый миелоидный лейкоз: агрессивная форма с высокой скоростью деления клеток, требует немедленного лечения. При острых лейкозах незрелые клетки (бласты) составляют более 20% клеток костного мозга или крови^[12].
• Хронический миелоидный лейкоз: связан с филадельфийской хромосомой; со временем может переходить из хронической фазы в фазу акселерации и бластный криз^[12].
• Миелома: опухоль плазматических клеток, вырабатывающих иммуноглобулины. Может вызывать поражение костей, почечную недостаточность, анемию^[11].

Среди факторов риска этих заболеваний химические вещества (например, бензол), ионизирующее излучение, курение, предшествующая химиотерапия, а также вирусы, например вирус Эпштейна-Барр^[12]. У детей лейкозы составляют самую большую группу злокачественных новообразований, около 28% всех случаев^[42].

Рак кожи

Рак кожи делят на меланому и немеланомные формы, то есть базальноклеточный и плоскоклеточный рак^[43]. Немеланомные типы встречаются чаще, но большинство смертей от рака кожи вызывает именно меланома, потому что она способна распространяться по телу^[44].

• Базальноклеточная карцинома (базалиома): самый распространенный тип рака кожи. Растет медленно, метастазирует редко, но без лечения может разрушать окружающие ткани^[5].
• Плоскоклеточная карцинома: вторая по частоте, часто развивается на участках кожи, которые много лет получали ультрафиолет^[4]. Метастазирует нечасто, чаще всего в лимфатические узлы^[45].
• Меланома: развивается из меланоцитов, клеток, вырабатывающих пигмент. Один из самых агрессивных видов опухолей. Миф: меланома обычно вырастает из родинки. На самом деле: лишь около 29% меланом возникает из имеющегося невуса (родинки), а 71% появляется на коже, где родинки не было^[46].

Опухоли кожи часто выявляют рано, потому что их видно. Для оценки подозрительных образований применяют правило ABCDE: асимметрия, неровные края, несколько цветов, диаметр более 6 мм, эволюция (изменение размера, формы или цвета со временем). Именно изменения со временем считают самым важным признаком^[44].

Другие способы классификации

Помимо основных типов, рак делят по другим критериям, которые помогают уточнить характер течения заболевания и выбрать тактику лечения.

• Степень злокачественности (грейд): показывает, насколько клетки опухоли под микроскопом отличаются от нормальных. Обычно ее оценивают от 1 до 3: чем выше степень, тем меньше клетки похожи на здоровые и тем агрессивнее ведет себя опухоль^[47].
• Стадия: описывает распространенность опухоли: местная, регионарная (с поражением ближайших лимфоузлов) или отдаленная. Чаще всего используют стадии от 1 до 4, а стадия 0 соответствует карциноме in situ^[4].
• Наследственность: некоторые типы рака передаются в семьях. Например, 5–10% случаев рака молочной железы являются наследственными, и значительная их часть связана с мутациями BRCA1/BRCA2^[48]. Другие примеры: синдром Ли–Фраумени и синдром Линча (наследственный неполипозный рак толстой кишки), самая частая причина наследственного колоректального рака, которая повышает также риск рака эндометрия^[49].
• Молекулярно-генетический профиль: современная онкология все чаще классифицирует опухоли по мутациям в них. Например, при немелкоклеточном раке легкого ищут изменения генов EGFR, ALK, KRAS^[50], а при раке молочной железы определяют HER2.

Молекулярная диагностика помогает выбрать таргетную терапию или иммунотерапию и не тратить время на схемы, которые для конкретной опухоли вряд ли сработают.