Болезнь Паркинсона: всё, что нужно знать

В 1817 году лондонский врач Джеймс Паркинсон описал «дрожательный паралич» в своем «Эссе о дрожательном параличе», и спустя два века болезнь носит его имя^[1]. Сегодня ее распространенность стремительно растет. В 2016 году болезнью Паркинсона страдали 6,1 миллиона человек в мире против 2,5 миллиона в 1990 году. Причем распространенность выросла на 21,7% даже с учетом старения населения, а умерли от болезни в том году 211 тысяч человек^[2]. По оценке ВОЗ, в 2019 году больных было уже больше 8,5 миллиона^[3], а к 2050 году их может стать 25,2 миллиона^[4].

Что такое болезнь Паркинсона

При болезни Паркинсона гибнут нервные клетки черной субстанции, области мозга, которая вырабатывает дофамин, необходимый для управления движениями^[5]. У большинства больных в поврежденных клетках находят тельца Леви, скопления белка альфа-синуклеина. Снижается и уровень норадреналина, что, вероятно, объясняет усталость и колебания давления^[6]. Разрушение дофаминовых путей происходит быстро: в исследовании мозга умерших пациентов дофаминовые волокна в одной из ключевых областей почти полностью исчезали уже через 4 года после диагноза^[7].

Двигательные симптомы

Главным признаком болезни является замедленность движений, брадикинезия, в сочетании с дрожанием в покое или скованностью мышц^[8]. Человек начинает ходить мелкими шагами, реже двигать руками при ходьбе, его почерк становится мельче, а мимика беднеет. Симптомы обычно начинаются с одной стороны тела^[5].

Признаки, которые могут появиться за годы до диагноза

Болезнь Паркинсона часто начинается задолго до дрожания^[9]:

• потеря обоняния: нарушение распознавания запахов имели 97,8% из 183 пациентов с подтвержденной болезнью^[10];
• расстройство поведения в фазе быстрого сна, когда человек «проживает» сны, кричит или дерется во сне: у 73,5% людей с этим расстройством за 12 лет развивалась нейродегенеративная болезнь, чаще всего именно болезнь Паркинсона^[11];
• запоры: они связаны с вдвое более высоким риском будущей болезни, даже если появились больше чем за 10 лет до диагноза^[12];
• депрессия: клинически значимые депрессивные симптомы имеют 35% пациентов^[13].

Среди немоторных проявлений также распространено падение давления при вставании: его имеют около 30% больных^[14].

Коротко: потеря обоняния, расстройство поведения во сне и запоры могут появляться за годы до дрожания, поэтому болезнь Паркинсона учатся выявлять раньше.

Другие симптомы болезни

Помимо движений, болезнь затрагивает и многие другие функции организма, поэтому со временем могут появляться и другие проявления:

• тихий, монотонный голос, из-за которого человеку труднее общаться^[6];
• проблемы с жеванием и глотанием: пища и слюна задерживаются во рту и горле, что может вызывать поперхивание^[6], а позже недоедание и обезвоживание^[15];
• хроническая усталость, которую могут усиливать и некоторые лекарства от болезни^[6];
• синдром беспокойных ног: по метаанализу данных 6990 пациентов, он есть у 20% людей с болезнью Паркинсона, заметно чаще, чем в общей популяции^[16];
• жирная кожа, особенно на лбу и у крыльев носа, и перхоть из-за жирной кожи головы^[6], а также повышенная потливость^[15];
• нарушения мышления и памяти, которые у части пациентов переходят в деменцию с галлюцинациями и бредом на поздних стадиях^[15].

Причины и факторы риска

Точная причина неизвестна, и большинство экспертов считают, что гены и окружающая среда действуют вместе^[5].

Гены. Первую мутацию, связанную с болезнью, нашли в 1997 году в гене альфа-синуклеина в итальянских и греческих семьях^[17]. В большом североамериканском исследовании более 8 тысяч пациентов значимые генетические варианты имели 13%, чаще всего в генах GBA1 и LRRK2^[18]. Мутации гена GBA повышают риск болезни более чем в 5 раз^[19]. Однако даже мутация LRRK2 не означает неизбежной болезни: к 80 годам она развивалась лишь у 25–43% носителей^[20].

Окружающая среда. Контакт с пестицидами паракватом и ротеноном был связан с в 2–3 раза более высоким риском^[21], а с растворителем трихлорэтиленом даже с шестикратным, хотя исследование было небольшим^[22]. Травма головы повышала риск на 48%^[23]. К возможным факторам относят также загрязнение воздуха, свинец и диабет 2 типа^[24].

Иммунитет. Генетическое исследование данных более 138 тысяч человек нашло 17 общих участков ДНК, которые влияют на риск болезни Паркинсона и семи аутоиммунных болезней^[25]. Это указывает на возможную общую генетическую основу, но не доказывает, что аутоиммунные болезни вызывают болезнь Паркинсона.

Пол и возраст. Мужчины болеют примерно в 1,5 раза чаще, и с возрастом эта разница растет^[26]. В среднем болезнь начинается в возрасте 60–65 лет, а ранняя форма до 50 лет встречается у небольшой части пациентов^[6]. Изредка первые симптомы появляются даже до 40 лет^[5].

Всегда ли болезнь Паркинсона наследственная? Нет. Значимые генетические варианты находят лишь у 13% пациентов, а большинство носителей даже самой распространенной мутации не заболевают^[18][20]. Это хорошо доказано крупными исследованиями.

Как диагностируют болезнь Паркинсона

Диагноз ставит невролог на основе осмотра и критериев Международного общества двигательных расстройств 2015 года. Они различают клинически установленную и вероятную болезнь и учитывают признаки, которые исключают диагноз или заставляют в нем сомневаться^[8]. Когда диагноз неочевиден, помогает радиоизотопное исследование дофаминовых транспортеров мозга^[9].

Похожие симптомы бывают и при других состояниях, поэтому врач должен их исключить:

• паркинсонизм из-за лекарств, чаще всего из-за классических антипсихотиков; в отличие от болезни Паркинсона, потери обоняния при нем не бывает^[27];
• сосудистый паркинсонизм после инсультов, который вместе с лекарственным является самой частой из других причин паркинсонизма^[28];
• последствия травм головы, в том числе повторяющихся ударов в контактных видах спорта: у бывших футболистов и игроков в американский футбол болезнь Паркинсона встречается чаще^[29];
• энцефалит: паркинсонизм описан как типичное последствие летаргического энцефалита, эпидемии которого прокатились в начале XX века^[30];
• множественная системная атрофия, при которой рано падает давление при вставании, и прогрессирующий надъядерный паралич, при котором нарушаются движения глаз вверх и вниз^[27].

Практически одним из лучших способов подтвердить диагноз является четкое улучшение от лечения леводопой^[27]. МРТ помогает исключить другие причины похожих симптомов, например инсульт в глубоких отделах мозга или нормотензивную гидроцефалию^[27].

В последние годы появились биологические тесты. Анализ спинномозговой жидкости на патологический альфа-синуклеин имел чувствительность 87,7% и специфичность 96,3%, а положительный результат имели даже 86% людей с ранними признаками, например расстройством поведения во сне или потерей обоняния^[31]. Биопсия кожи на фосфорилированный альфа-синуклеин была положительной у 92,7% пациентов с болезнью Паркинсона^[32].

Лечение

Лекарства не останавливают болезнь, но хорошо облегчают симптомы^[9]. Основным препаратом является леводопа с карбидопой, а также используют агонисты дофамина, ингибиторы МАО-B и КОМТ, амантадин и холинолитики^[6]. ВОЗ отмечает, что во многих странах с низким и средним доходом эти лекарства до сих пор недоступны^[3].

Давно существует опасение, что леводопа «отравляет» мозг и ускоряет болезнь. Исследование ELLDOPA этого не подтвердило: через 42 недели состояние пациентов на плацебо ухудшилось, а на леводопе было лучше, и она не ускоряла прогрессирование^[33].

Ускоряет ли леводопа болезнь Паркинсона? Нет. Рандомизированное исследование показало, что леводопа не ускоряет ухудшение состояния^[33]. Эти данные надежны.

Когда лекарства перестают достаточно помогать, рассматривают операции. Глубокая стимуляция мозга улучшала качество жизни и движения больше, чем одни лекарства^[34]. Более новый метод, фокусированный ультразвук, позволяет без разреза разрушить небольшой участок мозга: при лечении одного из таких участков показатель двигательных симптомов на пораженной стороне снизился примерно вдвое^[35], а при лечении другого на лечение ответили 69% пациентов против 32% после имитации процедуры^[36].

Читайте:

Деменция: виды, первые признаки и лечение

Деменция: что это такое и чем она отличается от обычного старения, какие бывают виды, как распознать первые си...

Движение и реабилитация

Физическая активность является важной частью лечения. В исследовании SPARX 6 месяцев интенсивных тренировок на беговой дорожке у пациентов на ранней стадии без лекарств почти остановили ухудшение двигательных симптомов, тогда как в контрольной группе они нарастали. Однако это исследование второй фазы, и окончательных выводов оно не дает^[37]. Тайцзи улучшало равновесие больше, чем силовые упражнения или растяжка, и уменьшало количество падений, а эффект сохранялся 3 месяца после занятий^[38]. ВОЗ советует силовые упражнения, тренировки ходьбы и равновесия и упражнения в воде^[3].

Если появляются проблемы с речью или глотанием, помогает терапевт языка и речи (логопед): он обучает специальным упражнениям или подбирает вспомогательные устройства^[39].

Питание

Чтобы уменьшить запоры, которые часто сопровождают болезнь, стоит есть больше клетчатки из фруктов, овощей и цельнозерновых продуктов и пить достаточно жидкости^[39]. Когда давление падает при вставании, Национальная служба здравоохранения Великобритании (NHS) советует добавить в рацион немного больше соли и есть чаще небольшими порциями^[39].

Что связано с более низким риском

Наверняка предотвратить болезнь Паркинсона невозможно, но некоторые привычки связаны с более низким риском:

• физическая активность: самые активные люди имели на 29% более низкий риск^[40];
• кофе: люди, которые пьют кофе, болели на 31% реже^[41], а в 30-летнем исследовании мужчин заболеваемость среди тех, кто не пил кофе, была в 5 раз выше, чем среди тех, кто пил больше всего^[42].

У курильщиков риск болезни Паркинсона на 61% ниже^[41]. Однако часть этих связей может объясняться обратной причинностью: ранние изменения в мозге могли менять привычки людей еще до диагноза^[24]. А вред курения намного превышает любую возможную пользу.

Защищает ли кофе от болезни Паркинсона? Возможно. Связь стабильно наблюдается во многих исследованиях, но рандомизированных исследований нет, и частично она может быть обратной^[41][24]. Доказательства есть, но не окончательные.

Жизнь с болезнью Паркинсона

Болезнь развивается медленно, и многие люди годами сохраняют активность. Она очень разная: мягкая форма с преобладанием двигательных симптомов встречается у половины пациентов, а тяжелая быстропрогрессирующая лишь у 9–16%^[9]. Регулярные визиты к неврологу, подбор лекарств, движение, физиотерапия, лечение нарушений сна и депрессии помогают дольше сохранять качество жизни. Со временем у части пациентов могут развиваться нарушения памяти и мышления, поэтому важно следить и за этими изменениями^[6]. Группы поддержки помогают научиться жить с последствиями болезни и дают ценную информацию, советы и опыт других людей^[6].

Запах болезни и ранние предвестники

• Женщина с необычайно острым обонянием чувствовала особый запах у людей с болезнью Паркинсона. Исследователи выяснили, что его дают вещества кожного сала, и это открыло путь к новым методам диагностики^[43].
• Расстройство поведения во сне является одним из самых сильных предвестников болезни: у 7 из 10 людей с этим расстройством за 12 лет развивается нейродегенеративная болезнь^[11].

Обратитесь к неврологу, если заметили дрожание руки в покое, замедленность движений, скованность, мелкий почерк, нарушения ходьбы или равновесия^[5]. Поводом для консультации служат и потеря обоняния, поведение во сне, когда человек двигается или кричит во сне, длительные запоры и депрессия в сочетании с другими признаками^[9]. Людям с диагнозом стоит немедленно обратиться к врачу при падениях, внезапном ухудшении движений, спутанности сознания или галлюцинациях.