Левотироксин и кости: когда лекарство для щитовидной железы может вредить

Левотироксин входит в число самых часто назначаемых лекарств в мире, и одновременно именно он является самой частой причиной тиреотоксикоза, то есть избытка гормонов щитовидной железы в организме^[1]. Препарат восполняет гормон, которого не хватает при гипотиреозе, и миллионы людей принимают его годами, часто пожизненно. Поэтому каждое исследование о долгосрочных последствиях такого лечения вызывает живой интерес. Одно из них касалось костей.

Что показало исследование из Балтимора

В конце 2024 года на ежегодном съезде Радиологического общества Северной Америки (RSNA) врач Елена Готби из Университета Джонса Хопкинса представила данные Балтиморского лонгитюдного исследования старения. Учёные сравнили 81 человека, принимавшего левотироксин, с 364 участниками, которые его не принимали. Медианный возраст составил 73 года, а наблюдение длилось в среднем 6,3 года. Плотность костей измеряли с помощью денситометрии (DEXA) на нескольких визитах. Те, кто принимал препарат, со временем теряли больше костной массы и плотности костей, даже если уровень тиреотропного гормона (ТТГ) у них оставался в пределах нормы^[2].

Установленный гипотиреоз для участия не требовался: все участники были эутиреоидными, то есть их анализы на гормоны щитовидной железы были нормальными. Готби отметила, что значительную часть назначений гормонов щитовидной железы пожилым людям, вероятно, делают без гипотиреоза^[2].

В 2026 году команда опубликовала более тщательный анализ в журнале Bone. На этот раз каждому участнику, принимавшему левотироксин, подобрали троих похожих по возрасту, здоровью и другим факторам людей без препарата. В анализ вошли 108 мужчин и 202 женщины. У мужчин скорость потери костной плотности не отличалась от тех, кто лекарство не принимал. У женщин разница появилась в двух возрастных группах: до 60 лет плотность костей снижалась быстрее на 0,010 г/см² в год, а в 70–79 лет на 0,003 г/см² в год^[1]. Авторы пишут осторожно: результаты лишь допускают, что левотироксин может быть одним из факторов потери костной массы, и призывают тщательнее взвешивать показания к лечению, чтобы избегать избыточных доз у уязвимых людей^[1].

Это наблюдательное исследование, поэтому оно показывает связь, а не доказывает, что кости разрушает именно препарат. Соавтор работы, эндокринолог Дженнифер Маммен, советует людям, принимающим левотироксин, обсудить лечение с врачом и регулярно проверять функцию щитовидной железы^[2].

Коротко: в Балтиморском исследовании люди на левотироксине с нормальными анализами теряли немного больше костной массы, причём в уточнённом анализе это касалось только женщин. Причинной связи работа не доказывает.

Как гормоны щитовидной железы влияют на кости

Кость постоянно обновляется: одни клетки, остеокласты, рассасывают старую ткань, другие, остеобласты, строят новую. Гормоны щитовидной железы ускоряют оба процесса. Когда гормонов слишком много, рассасывание преобладает, обмен костной ткани ускоряется и костная масса уменьшается^[3]. Тиреотоксикоз давно признан причиной вторичного остеопороза, а опыты на животных показали, что во взрослом скелете активный гормон трийодтиронин преимущественно усиливает разрушение костной ткани^[4].

Именно поэтому избыток тироксина из таблетки особенно опасен для женщин после менопаузы. Низкий уровень эстрогена в этот период уже сам по себе ускоряет потерю костной массы^[5].

Как часто дозу превышают

Избыточная доза левотироксина встречается чаще, чем кажется. В исследовании сердечно-сосудистого здоровья в США среди 339 человек в возрасте от 65 лет, принимавших гормоны щитовидной железы, у 41% ТТГ был снижен, то есть доза была слишком большой, у 16% повышен, и лишь у 43% показатель был в норме. Чем меньше вес человека, тем выше риск: каждые 10 кг меньшего веса повышали вероятность низкого ТТГ на 65%^[6].

В том же Балтиморском исследовании старения низкий ТТГ был у 9,6% людей на гормональной терапии и лишь у 0,8% тех, кто её не получал. Женщинам такие лекарства назначали чаще, и дозу у них превышали тоже чаще, чем у мужчин^[7]. Состояние, когда ТТГ снижен, а сами гормоны ещё в пределах нормы, называют субклиническим гипертиреозом. Оно может не давать никаких симптомов гипертиреоза, однако избыток гормона способен нарушать сердечный ритм и вызывать потерю костной массы^[8].

Что известно о переломах

Крупное исследование на эту тему провели в канадской провинции Онтарио. Учёные проанализировали 213 511 человек в возрасте от 70 лет, принимавших левотироксин. За в среднем 3,8 года перелом случился у 22 236 из них (10,4%), и 88% этих пациентов составляли женщины. Текущий приём препарата был связан с почти вдвое более высоким риском переломов по сравнению с теми, кто принимал его в прошлом (отношение шансов 1,88). Риск рос вместе с дозой: у людей, принимавших более 93 мкг в сутки, он был в 3,45 раза выше, чем у тех, кто принимал менее 44 мкг^[9].

Метаанализ когортных исследований с данными 70 298 человек показал, что при субклиническом гипертиреозе риск перелома бедра выше на 36%, а любого перелома на 28%. Наибольший риск был у людей с ТТГ ниже 0,10 мЕд/л: у них риск перелома бедра был выше на 61%, а перелома позвонка в 3,57 раза. Впрочем, самую чёткую связь получили для ситуаций, когда избыток гормонов вырабатывала сама щитовидная железа, а не таблетки^[10].

Всем ли, кто принимает левотироксин, он нужен

Порог для назначения постепенно снижается. В Великобритании с 2001 по 2009 год медианный ТТГ, при котором начинали лечение, снизился с 8,7 до 7,9 мЕд/л. Через пять лет после начала терапии у 5,8% пациентов ТТГ опустился ниже 0,1 мЕд/л^[11]. Среди людей старше 80 лет левотироксин принимают уже более 10–15%^[12].

Всё чаще лечат лёгкие нарушения^[11], в том числе субклинический гипотиреоз, когда ТТГ немного повышен, а тироксин в норме. В рандомизированном исследовании TRUST с участием людей со средним возрастом 74,4 года год лечения левотироксином снизил ТТГ, но по сравнению с плацебо не уменьшил ни симптомов гипотиреоза, ни усталости^[13]. Международная группа экспертов на основе 21 исследования с 2192 участниками дала сильную рекомендацию не назначать гормоны щитовидной железы большинству взрослых с субклиническим гипотиреозом. Исключение составляют женщины, планирующие беременность, и люди с ТТГ выше 20 мЕд/л^[14].

Целевой ТТГ в пожилом возрасте

С возрастом норма ТТГ смещается вверх. В крупном популяционном исследовании в США верхняя граница (97,5-й центиль) у людей 20–29 лет составляла 3,56 мЕд/л, а у 80-летних и старше 7,49 мЕд/л. 70% пожилых людей с ТТГ выше 4,5 мЕд/л находились в пределах нормы для своего возраста^[15].

Отсюда практический вывод: пожилым людям, которые уже лечатся, разумно ставить несколько более высокий целевой ТТГ, ведь им часто нужно меньше гормона^[12]. Европейская тиреоидная ассоциация советует людям старше 80–85 лет с ТТГ до 10 мЕд/л обычно не начинать лечение, а наблюдать^[16].

Коротко: у людей от 80 лет ТТГ до 7,5 мЕд/л часто является вариантом возрастной нормы, а погоня за «идеальными» цифрами может стоить прочности костей.

Как правильно принимать левотироксин

Таблетку глотают натощак, запивая стаканом воды, за 30–60 минут до завтрака^[17]. На это время стоит отложить чай, кофе и другие лекарства, а принимать препарат лучше ежедневно в один и тот же час^[18]. Усвоение могут ухудшать соевые продукты, грецкие орехи и богатая клетчаткой пища^[17].

Отдельная ловушка связана с добавками для костей. В исследовании с 20 пациентами приём 1200 мг кальция в форме карбоната вместе с левотироксином в течение трёх месяцев повысил средний ТТГ с 1,6 до 2,7 мЕд/л, а у 20% участников он вышел за пределы нормы^[19]. Похоже действует сульфат железа: за 12 недель совместного приёма средний ТТГ вырос с 1,6 до 5,4 мЕд/л^[20]. Поэтому карбонат кальция и препараты железа принимают не менее чем через 4 часа до или после левотироксина^[17].

Первый анализ на ТТГ после начала лечения делают через 6–8 недель^[8], а когда доза подобрана, ТТГ проверяют как минимум раз в год^[16]. Если вы начали или прекратили принимать кальций, железо или другие лекарства, скажите об этом врачу: доза может потребовать коррекции.

Как поддержать кости

Основа крепкого скелета остаётся неизменной. Взрослым до 50 лет и мужчинам до 70 лет нужно 1000 мг кальция в сутки, а женщинам от 51 года и всем людям от 71 года 1200 мг^[21]. Витамин D помогает кальцию усваиваться; рекомендуемая норма составляет 600 МЕ в сутки до 70 лет и 800 МЕ после^[22].

Обзор Кокрейна, охвативший 43 исследования с 4320 женщинами в постменопаузе, показал, что для плотности шейки бедренной кости лучше всего работают силовые тренировки для ног с постепенным увеличением нагрузки^[23]. Полезна и ходьба, а отказ от курения и умеренность в алкоголе уменьшают потерю костной массы^[5].

Читайте:

Расшифровка тестов щитовидной железы

Введите результат ТТГ, свободного T4 или T3: калькулятор сравнит его с референсными границами для вашего возра...

Не бросайте лекарство самостоятельно

Несмотря на всё сказанное, левотироксин остаётся стандартом лечения гипотиреоза^[24]. Если гормона действительно не хватает, без лечения нарастают усталость, прибавка веса, зябкость, боль в мышцах и суставах, депрессия, повышается холестерин^[8]. Поэтому препарат продолжают принимать, даже когда самочувствие хорошее, и не прекращают без разговора с врачом^[17]. Цель состоит в правильной дозе для конкретного человека с учётом возраста, веса и состояния костей.

Обратитесь к эндокринологу или семейному врачу, если вы принимаете левотироксин и давно не сдавали анализ на ТТГ, если ТТГ оказался ниже нормы, если появились признаки избытка гормонов: учащённое или неровное сердцебиение, дрожь в руках, проблемы со сном, похудение несмотря на хороший аппетит^[25], или если у вас был перелом после незначительного падения. Женщинам после менопаузы и людям старше 70 лет, которые годами принимают препарат, стоит спросить врача о денситометрии и о том, нужна ли до сих пор именно такая доза.