Цистит у женщин: симптомы и лечение

В 2015 году в Германии 494 женщины с типичными симптомами цистита получили либо одну дозу антибиотика фосфомицина, либо в течение трех дней обезболивающее ибупрофен. Две трети женщин из группы ибупрофена выздоровели вообще без антибиотиков. Однако симптомы у них длились дольше, а пиелонефрит, то есть воспаление почек, случался чаще^[1]. Этот эксперимент хорошо показывает, что цистит бывает и легким недугом, который проходит сам, и началом серьезной инфекции.

Мочевой пузырь служит резервуаром для мочи, которая попадает туда из почек через мочеточники. Когда пузырь воспален, каждый поход в туалет может сопровождаться болью или жжением, а позывы возникают снова и снова. Цистит относится к самым распространенным инфекциям мочевыводящих путей, от которых в основном страдают женщины из-за анатомических особенностей. Мужчины болеют реже, и у них любая инфекция мочевых путей считается осложненной и требует обследования^[2].

Читайте:

Гиперактивный мочевой пузырь: частое мочеиспускание и лечение

Гиперактивный мочевой пузырь: что это за синдром, кого он поражает, почему возникают внезапные позывы, как ег...

Что такое цистит и каковы его основные причины

Цистит означает воспаление мочевого пузыря. Чаще всего оно затрагивает внутреннюю слизистую оболочку пузыря и вызывает боль, частое мочеиспускание и другие неприятные симптомы. Основная причина в том, что бактерии попадают в пузырь, активно размножаются там и вызывают воспалительную реакцию.

Самый частый возбудитель, бактерия Escherichia coli (кишечная палочка), обычно живет в кишечнике и не вредит, пока не окажется не там, где нужно^[3]. Если она попадает в мочеиспускательный канал (уретру), то может подняться до пузыря. У женщин это случается чаще: их уретра короче и расположена ближе к анальному отверстию, поэтому путь бактерий к пузырю короче.

Миф: цистит бывает от того, что посидела на холодном или замерзли ноги. На самом деле: инфекционный цистит обычно вызывают бактерии из кишечника, которые попадают в мочевые пути^[4]. Холод сам бактерии в пузырь не заносит, поэтому теплые носки не заменят ни гигиены, ни лечения.

Кроме кишечной палочки, причиной бывают другие микробы: клебсиелла, протей, энтерококк, сапрофитный стафилококк^[3], реже грибки или вирусы, в основном у людей с ослабленным иммунитетом или мочевым катетером. Существуют и неинфекционные формы цистита. Они возникают без бактерий: из-за раздражения слизистой химическими веществами (например, некоторыми гигиеническими средствами), облучения, лекарств или наркотических веществ, аллергических реакций, а иногда причину так и не удается найти.

Интерстициальный цистит (синдром болезненного мочевого пузыря)

Так называют длительную боль, давление или дискомфорт, которые человек ощущает в области мочевого пузыря, вместе с частыми и сильными позывами, когда инфекции или другой понятной причины нет. Американская урологическая ассоциация (AUA) говорит об этом диагнозе, если симптомы держатся дольше шести недель, а посевы мочи отрицательные^[5]. Болезнь не такая уж редкая: в опросе в США симптомы, соответствующие этому синдрому, были у 2,7–6,5% взрослых женщин, но диагноз поставили лишь 9,7% из них^[6]. Женщины болеют примерно вдвое чаще мужчин^[7].

Лечение подбирают индивидуально и часто сочетают несколько подходов: самопомощь и изменение привычек, управление стрессом, таблетки (амитриптилин, циметидин, гидроксизин или пентозана полисульфат, который может повреждать сетчатку глаза), введение лекарств непосредственно в пузырь, а при наличии особых язв Гуннера их прижигают или обкалывают^[5][8]. Длительные курсы антибиотиков AUA прямо не советует, потому что инфекции здесь нет. Часть пациентов замечает, что боль усиливают определенные продукты или напитки, поэтому полезно вести дневник и искать собственные триггеры.

Лучевой и лекарственный цистит

Лучевой цистит развивается после облучения органов малого таза, чаще всего при раке простаты или матки. Во время курса появляются частые позывы и боль, которые со временем проходят. Поздняя форма с кровью в моче может возникнуть через 2–10 лет после лучевой терапии; ее частоту оценивают в 5% или меньше^[9]. При длительном кровотечении одним из вариантов является гипербарическая оксигенация, то есть дыхание кислородом в барокамере: по кокрановскому обзору, она может улучшать состояние при поздних лучевых поражениях, хотя доказательств пока мало^[10].

Лекарственный цистит наиболее известен на примере противоопухолевых препаратов циклофосфамида и ифосфамида в больших дозах. Их продукт распада акролеин накапливается в мочевом пузыре, делает сосуды хрупкими и может вызвать геморрагический цистит, то есть воспаление с кровотечением. Для защиты применяют препарат месну, обезвреживающий акролеин, и усиленное промывание мочевых путей жидкостью^[11].

Отдельная проблема связана с кетамином, анестетиком, который употребляют как наркотик. В опросе 3806 человек мочевые симптомы были у 26,6% тех, кто употреблял кетамин в течение последнего года, и чем больше доза и частота, тем чаще^[12]. Хроническое воспаление может распространиться на мочеточники и почки вплоть до почечной недостаточности; основой лечения является полный отказ от кетамина, и даже тогда пузырь восстанавливается лишь частично^[13]. Среди тех, кто прекратил употребление, половина (51%) отметила улучшение^[12].

Причинные факторы инфицирования

Чтобы бактерии попали в мочевой пузырь и закрепились там, часто должны совпасть определенные обстоятельства. Вот факторы, которые облегчают развитие бактериального цистита:

• Несоблюдение интимной гигиены: особенно важно для женщин, поскольку короткая уретра и близкое расположение к анальному отверстию облегчают переход бактерий. Национальная служба здравоохранения Великобритании (NHS) советует вытираться спереди назад^[4].
• Применение спермицидов и диафрагм: эти методы контрацепции нарушают естественную микрофлору влагалища и ослабляют защиту от вредных микроорганизмов^[14].
• Менопауза: с возрастом снижается уровень женских гормонов, эстрогенов. Слизистая влагалища и уретры истончается и хуже противостоит инфекции; не случайно вагинальные эстрогены снижают число рецидивов^[15].
• Хронические запоры: в опросе людей в возрасте от 50 лет те, у кого часто или постоянно были запоры, сообщали об инфекции мочевых путей за последний год в 5,48 раза чаще, чем люди без запоров^[16]. Это связь, а не доказанная причина, но лечить запоры стоит в любом случае.
• Катетеризация мочевого пузыря: катетер создает прямой путь для бактерий в мочевой пузырь, а инфекции мочевых путей являются самой частой инфекцией, которую люди приобретают в медицинских учреждениях^[17].
• Частые или интенсивные половые контакты: у молодых женщин активная половая жизнь является одним из главных факторов риска^[17]. Во время секса бактерии легче попадают в уретру, поэтому советуют помочиться вскоре после полового акта^[14].

Актуальность проблемы

Инфекции мочевыводящих путей, в том числе цистит, относятся к самым частым причинам обращений к врачу. В течение жизни их переносят 50–60% взрослых женщин, а у молодых женщин повторная инфекция в течение полугода случается часто^[17]. Примерно каждая третья женщина уже до 25 лет получала антибиотик из-за инфекции мочевых путей^[18]. Один эпизод цистита у молодой женщины в среднем означает около 6 дней симптомов и 2–3 дня, когда приходится ограничивать привычные дела^[19].

Мужчины болеют значительно реже, но у них цистит чаще связан с урологической патологией, например увеличением предстательной железы или сужением уретры. Поэтому такое воспаление у мужчины всегда требует более тщательного обследования^[2].

Цистит нельзя считать «легким дискомфортом». Интерстициальный цистит, например, в исследовании женщин с таким диагнозом был связан с более частыми пропусками работы и отсутствием роста доходов за годы болезни^[20].

Основные симптомы

Цистит обычно имеет яркую симптоматику, которую сложно не заметить. Самое частое проявление: частое мочеиспускание малыми порциями, с неотложными позывами. Характерны также жжение или резь при мочеиспускании, особенно в конце.

Среди других типичных симптомов:

• Тянущая боль внизу живота: часто ощущается над лобком или в области таза, может усиливаться при мочеиспускании.
• Изменения мочи: она может становиться мутной, приобретать неприятный запах, иногда имеет розоватый или красноватый оттенок из-за примеси крови (гематурия).
• Ощущение неполного опорожнения пузыря: после похода в туалет остается чувство, будто пузырь опорожнился не полностью.
• Неудержимые позывы: у некоторых людей, особенно пожилых, воспаление вызывает эпизоды недержания мочи.

Если воспаление поднимается выше, к почкам, появляются лихорадка, озноб, боль в боку или пояснице, тошнота или рвота. Такое состояние требует немедленной медицинской помощи, так как может свидетельствовать о пиелонефрите, серьезном осложнении, которое не лечат самостоятельно дома^[14].

Диагностика

У женщины без факторов риска, которая жалуется на жжение, частые и неотложные позывы и не имеет выделений из влагалища, врач может поставить диагноз по одним жалобам. Европейская ассоциация урологов (EAU) считает, что посев мочи в таком типичном случае обычно не нужен, а экспресс-тест полоской помогает подтвердить воспаление^[21]. Общий анализ мочи выявляет лейкоциты, бактерии, нитриты, иногда эритроциты. Выделения из влагалища или зуд указывают на другое: вагинит, уретрит или половые инфекции.

Бактериологический посев мочи определяет, какая именно бактерия вызвала инфекцию и к каким антибиотикам она чувствительна. Результат обычно готов через несколько дней. Посев нужен, если есть подозрение на пиелонефрит, симптомы не проходят или возвращаются в течение четырех недель, картина нетипична, а также во время беременности^[21].

При рецидивирующем цистите или если симптомы не исчезают после лечения, врач может назначить дополнительные методы обследования:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ): показывает состояние почек и мочевого пузыря, помогает исключить камни или анатомические отклонения и оценить, полностью ли опорожняется пузырь.
• Цистоскопия: осмотр внутренней поверхности пузыря тонким оптическим инструментом. Ее выполняют в сложных или непонятных случаях, при крови в моче, а также при подозрении на язвы Гуннера при интерстициальном цистите^[5].

Лечение и подходы к терапии

Бактериальный цистит в большинстве случаев хорошо лечится. Основной метод заключается в коротком курсе антибиотика, который при типичных симптомах назначают сразу, не дожидаясь посева. Для неосложненного цистита у женщин EAU рекомендует первой линией^[21]:

• Фосфомицин: 3 г однократно.
• Нитрофурантоин: 100 мг два раза в день в течение 5 дней.
• Пивмециллинам: 400 мг три раза в день в течение 3–5 дней.
• Нитроксолин: 250 мг три раза в день в течение 5 дней.

Альтернативой являются цефалоспорины (цефадроксил) и триметоприм, последний только там, где устойчивость кишечной палочки к нему ниже 20%. Амоксициллин и фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин) EAU для лечения цистита не рекомендует: первый часто не действует из-за устойчивости бактерий, а вторые имеют серьезные побочные эффекты, и их приберегают для более тяжелых инфекций^[21]. Лишние курсы антибиотиков подпитывают устойчивость бактерий к антибиотикам^[22].

Помимо антибиотиков, лечение может включать вспомогательные средства:

• Спазмолитики (например, дротаверин): их иногда назначают, чтобы уменьшить спазмы и боль внизу живота.
• Противовоспалительные препараты: ибупрофен уменьшает боль, а в легких случаях часть женщин выздоравливает с ним даже без антибиотика, хотя симптомы тогда длятся дольше, а риск пиелонефрита выше^[1]. Отказываться от антибиотика можно только после разговора с врачом.
• Обезболивающие средства: NHS советует парацетамол для облегчения боли и снижения температуры^[4].
• Питьевой режим: пить достаточно воды, чтобы чаще опорожнять пузырь, но без чрезмерных количеств через силу.

Миф: клюквенный сок лечит острый цистит. На самом деле: в систематическом обзоре трех рандомизированных исследований совет пить клюквенный сок вместо воды не уменьшил ни симптомов, ни потребности в антибиотиках, а клюквенный сок вместе с антибиотиком не облегчил течения^[23]. NHS также отмечает, что клюква не помогает, когда инфекция уже началась, а людям, принимающим варфарин, клюквенных продуктов следует избегать^[4].

Во время лечения некоторые люди замечают, что острое, алкоголь или кофе усиливают жжение; если так, их лучше временно ограничить. Антибиотик нужно принимать именно так и столько, как назначено. Если за 48 часов состояние не улучшилось, нужно снова обратиться к врачу^[4]. У беременных и мужчин цистит считают осложненным: перед антибиотиком берут мочу на посев, а курс длится дольше, обычно 7 дней^[24]. Во время беременности гормоны расслабляют мочеточники, а матка давит на мочевой пузырь, поэтому инфекция легче поднимается к почкам^[25]. Нитрофурантоина в конце беременности избегают, а цефалоспорины остаются запасным вариантом^[21].

Повторный цистит: почему он возвращается

После первого цистита у 20–30% женщин инфекция возвращается уже через 3–4 месяца^[19]. О повторном (рецидивирующем) цистите говорят, если за последние шесть месяцев было не менее двух эпизодов или за год три^[21].

В исследовании, где сравнивали 229 молодых женщин с частыми циститами и 253 женщины без них, риск повторения больше всего зависел от таких факторов^[26]:

• Частота половых контактов: 4–8 половых актов за последний месяц повышали риск почти вшестеро. Цистит не является половой инфекцией, просто во время секса бактерии с промежности легче попадают в уретру.
• Новый партнер и спермициды: новый половой партнер или применение спермицидов в течение последнего года повышали риск почти вдвое каждый.
• Первый цистит до 15 лет: риск повторных инфекций почти вчетверо выше.
• Цистит у матери: риск более чем вдвое выше, то есть склонность частично передается в семье.

В любом возрасте инфекцию облегчают сахарный диабет и ослабленный иммунитет, например из-за ВИЧ-инфекции^[27]. Миф: цистит возвращается из-за тесного синтетического белья. На самом деле: убедительных доказательств этого нет, а советы насчет одежды и бытовых привычек в целом имеют слабую доказательную базу^[21]. Факторы, которые действительно выявили исследования, касаются половой жизни, контрацепции и наследственности.

Частые повторения иногда означают, что не устранена причина, которая поддерживает инфекцию: камни, нарушение оттока мочи, гормональные изменения после менопаузы. Тогда понадобятся посев мочи и УЗИ, описанные выше. Контрольный анализ мочи после вылеченного эпизода, если симптомов нет, не нужен^[21]. Исключение составляет кровь в моче: если эритроциты остаются в анализе и после лечения, врач ищет другую причину, потому что иногда так проявляется опухоль^[28][29]. Если же боль длится неделями, а посевы чистые, стоит подумать об интерстициальном цистите: новые и новые курсы антибиотиков здесь не помогут^[5].

Профилактика

Часть рецидивов можно предотвратить простыми привычками. Основные советы:

• Пейте достаточно жидкости: в рандомизированном исследовании женщины с частыми циститами, которые пили мало, добавляли к привычному рациону 1,5 л воды в день. За год у них было в среднем 1,7 эпизода цистита против 3,2 в контрольной группе^[30]. Больше всего пользы получают те, кто обычно пьет мало.
• Не сдерживайте мочеиспускание: застой мочи облегчает размножение микробов^[14].
• Правильная интимная гигиена: подтираться нужно спереди назад, чтобы не переносить бактерии из анальной зоны к уретре, хотя прямых доказательств, что именно это уменьшает число циститов, мало.
• Следите за питанием: рацион, богатый овощами, фруктами и клетчаткой, помогает избегать запоров.
• Обратите внимание на контрацепцию: если применяются спермициды или диафрагмы и циститы повторяются, стоит обсудить другие методы.
• После менопаузы: вагинальные эстрогены по назначению врача уменьшают число рецидивов более чем вдвое (относительный риск 0,42), а таблетки эстрогенов такого эффекта не дают^[15]. Они же помогают при вагинальной сухости.

Для профилактики используют и натуральные средства. Продукты из клюквы, по кокрановскому обзору 2023 года, который объединил 50 исследований, вероятно, снижают риск повторных подтвержденных инфекций у женщин с рецидивами примерно на четверть (относительный риск 0,74)^[31]. Миф: D-манноза надежно предотвращает цистит. На самом деле: в большом исследовании MERIT к врачу с подозрением на новую инфекцию обратились 51,0% женщин в группе D-маннозы и 55,7% в группе плацебо, и эта разница статистически незначима^[32]. Метаанализ шести рандомизированных исследований 2025 года тоже не выявил надежного уменьшения числа рецидивов^[33].

Что может предложить врач

Если привычки и натуральные средства не помогают, EAU предлагает такие шаги^[21]:

• Метенамина гиппурат: препарат без антибиотика, который в кислой моче выделяет формальдегид. В исследовании ALTAR с участием 240 женщин он предотвращал рецидивы ненамного хуже ежедневного антибиотика: 1,38 эпизода в год против 0,89^[34].
• Профилактика после полового акта: одна доза антибиотика после секса. В небольшом контролируемом исследовании инфекция повторилась у 2 из 16 женщин, принимавших триметоприм с сульфаметоксазолом, и у 9 из 11 в группе плацебо^[35].
• Длительная профилактика антибиотиком в низкой дозе: ежедневный курс в течение нескольких месяцев, когда другие меры не сработали. Фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин) для профилактики повторных инфекций мочевых путей Европейское агентство по лекарственным средствам советует не назначать из-за редких, но длительных побочных эффектов^[36].
• Самолечение по плану: женщине, которая хорошо знает свои симптомы, врач может заранее выписать короткий курс, чтобы начать его при первом эпизоде.

Коротко: вода для тех, кто пьет мало, вагинальные эстрогены после менопаузы, клюква и метенамин имеют доказательства против рецидивов; антибиотик для профилактики оставляют на крайний случай.

Возможные осложнения

Цистит в большинстве случаев не представляет опасности, если его вовремя распознать и правильно лечить. Без лечения часть женщин выздоравливает сама, но у других симптомы держатся неделями^[37], а инфекция может распространиться выше.

Одно из самых опасных осложнений представляет пиелонефрит, то есть воспаление почек. Инфекция из мочевого пузыря поднимается по мочеточникам к почкам и вызывает реакцию всего организма. Симптомы становятся более выраженными:

• внезапное повышение температуры
• озноб, дрожь, ломота в теле
• острая боль с одной или обеих сторон спины, боль в области почек
• тошнота, рвота, слабость, отсутствие аппетита.

Пиелонефрит требует неотложного лечения, иногда в стационаре. Без терапии он может привести к повреждению почечной ткани и сепсису, угрожающей реакции всего организма на инфекцию^[14].

Постоянное или неконтролируемое употребление антибиотиков, особенно без назначения врача, способствует появлению антибиотикорезистентных бактерий. В исследовании ALTAR во время профилактики устойчивую к антибиотикам кишечную палочку находили у 72% женщин, ежедневно принимавших антибиотик, и у 56% тех, кто принимал метенамин^[34]. С каждым новым рецидивом привычные лекарства могут оказаться неэффективными.

Структурное повреждение мочевого пузыря, когда стенка теряет эластичность, рубцуется, а объем пузыря уменьшается, более характерно для неинфекционных форм: кетаминового или лучевого цистита. При кетаминовом поражении хроническое воспаление может дойти до мочеточников и почек^[13]. Такие состояния требуют специализированного урологического лечения.

Поэтому главное: не игнорировать симптомы, не заниматься самолечением антибиотиками и вовремя обращаться к врачу.