Болят почки: причины и когда срочно к врачу

Человек с почечной коликой обычно не может найти себе места: ворочается в постели, ходит по комнате, ищет положение, в котором станет легче, и не находит его^[1]. Ещё один неожиданный факт: сила такой боли зависит от того, насколько сильно перекрыт отток мочи, а не от размера камня^[1]. Крошечный камешек, застрявший в мочеточнике, может болеть сильнее, чем большой камень, который спокойно лежит в почке.

Почки фильтруют кровь, выводят лишнюю жидкость и продукты обмена. Боль в области почек дают разные состояния: камни, инфекции, закупорка мочевых путей, кисты, травмы и опухоли.

Основные причины боли в почках

Камни в почках (нефролитиаз)

Камни в почках относятся к самым частым причинам боли в почках. По оценкам, хотя бы раз в жизни камни образуются примерно у одного человека из 11^[1]. Это твёрдые образования из минералов и других соединений, которые накапливаются в почках. Пока камень лежит в почке, он может годами ничего не вызывать. Боль появляется, когда он смещается в мочеточник (трубку между почкой и мочевым пузырём) и закупоривает его: моча застаивается, почка растягивается, и возникает почечная колика^[1].

Симптомы камней в почках:

• Резкая, сильная боль в боку или в пояснице, которая накатывает волнами; сильнее всего она обычно становится через 1–2 часа после начала^[1].
• Боль, отдающая в живот и пах, у мужчин иногда в яичко^[1].
• Кровь в моче (гематурия).
• Тошнота и рвота из-за интенсивной боли^[1].
• Частое мочеиспускание или боль при мочеиспускании, когда камень опускается к мочевому пузырю.

Лечение зависит от размера камня и его расположения. Первый выбор для обезболивания при почечной колике составляют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)^[1]. В крупном рандомизированном исследовании с участием 1645 пациентов отделений неотложной помощи диклофенак снимал боль чаще, чем морфин: 68% против 61%^[2]. Небольшие камни в нижней части мочеточника часто выходят сами, а тамсулозин (препарат, расслабляющий мышцы мочеточника) облегчает их выход^[1]. По метаанализу 55 исследований, такие препараты (альфа-адреноблокаторы) помогают прежде всего при более крупных камнях: шанс, что камень выйдет, был на 57% выше, чем без лечения, тогда как при мелких камнях пользы не обнаружили^[3]. Начиная с 6 мм шансы на самостоятельный выход резко падают: за 20 недель сами вышли лишь 33% камней мочеточника шириной 6 мм и 9% камней от 6,5 мм^[4]. Такие камни часто требуют вмешательства^[1]: литотрипсии (дробления камней ударной волной или лазером) или удаления через эндоскоп.

Коротко: при почечной колике обезболивающие из группы НПВП работают не хуже наркотических анальгетиков, а небольшой камень часто выходит сам; врач решает, нужны ли лекарства для его выведения или дробление.

Читайте:

Вызывает ли избыток кальция камни в почках?

Кальций часто называют виновником камней в почках. Но в большинстве случаев дело не в нем, а в нарушенном пище...

Задержка мочи

Задержка мочи означает, что человек не может полностью опорожнить мочевой пузырь. Она бывает острой (внезапная невозможность помочиться) и хронической, которая развивается постепенно и часто почти не болит^[5]. У мужчин острая задержка встречается примерно в 13 раз чаще, чем у женщин, и чаще всего её причиной становится доброкачественная гиперплазия предстательной железы, то есть увеличение простаты^[5]. Спровоцировать задержку могут и лекарства: чаще всего это препараты с антихолинергическим действием (в том числе те, что расслабляют мочевой пузырь), а также опиоиды, некоторые антидепрессанты и антигистаминные средства^[6].

Симптомы задержки мочи:

• Чувство тяжести, распирания и боли внизу живота, над лобком^[5].
• Боль при попытках мочеиспускания, сильные позывы без результата.
• Ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря.
• Боль в пояснице, когда застой мочи доходит до почек и они расширяются (гидронефроз)^[7]. При хронической задержке первые признаки иногда появляются уже тогда, когда страдает функция почек^[6].

Лечение зависит от причины. Острая задержка мочи требует неотложной помощи: первым шагом врач освобождает мочевой пузырь катетером^[6]. Если виновата увеличенная простата, назначают альфа-адреноблокаторы (тамсулозин, альфузозин), которые расслабляют мышцы шейки мочевого пузыря и простаты и облегчают отток мочи. В обзоре Кокрейновского сотрудничества после их приёма 60,2% мужчин смогли помочиться самостоятельно после удаления катетера, тогда как с плацебо таких было 38,1%^[8]. Для длительного контроля добавляют препараты, уменьшающие простату (финастерид, дутастерид), а при механическом препятствии (камень, опухоль, сужение) может понадобиться операция^[6].

Миф: при задержке мочи помогут лекарства, которые расслабляют мочевой пузырь. На самом деле: такие препараты (антимускариновые средства, например оксибутинин) ослабляют сокращение мышцы, выталкивающей мочу, и могут задержку усилить; именно они относятся к самым частым лекарственным причинам этого состояния^[6].

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Пузырно-мочеточниковый (везикоуретеральный) рефлюкс означает, что моча из мочевого пузыря забрасывается обратно в мочеточники или даже в почки, чаще всего во время мочеиспускания^[9]. Это повышает риск инфекций мочевых путей, рубцевания почек и их длительного повреждения. Рефлюкс выявляют примерно у 1% новорождённых и у 30–40% детей, перенёсших инфекцию мочевых путей с лихорадкой^[9]. У взрослых его тоже диагностируют, но реже.

Симптомы пузырно-мочеточникового рефлюкса (сам рефлюкс часто никак себя не проявляет, поэтому жалобы обычно связаны с инфекцией^[9]):

• Боль в нижней части живота или спине.
• Частые инфекции мочевых путей, особенно с повышением температуры.
• Боль при мочеиспускании.

Лечение может включать профилактический приём антибиотиков, коррекцию запоров и привычек мочеиспускания у детей, а при выраженном рефлюксе эндоскопическую или открытую операцию^[9].

Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента

Это блокировка в месте, где почечная лоханка (полость, куда собирается моча) переходит в мочеточник. Моча оттекает плохо, почка постепенно растягивается, и без лечения она может полностью утратить функцию^[10]. Чаще всего этот порок врождённый и заметен ещё на УЗИ во время беременности, но его также находят у детей и подростков при обследовании из-за повторных инфекций. У взрослых сужение может возникать из-за рубцов после операций или процессов в забрюшинном пространстве^[10].

Симптомы обструкции:

• Боль в боку, которая может отдавать в живот или пах.
• Периодические приступы сильной боли, тошнота, рвота на фоне постоянной тупой ноющей боли^[7].
• Частые инфекции мочевых путей^[10].

Лечение обструкции чаще всего хирургическое: уролог восстанавливает нормальный проход между почечной лоханкой и мочеточником (пиелопластика)^[10].

Стриктура мочеточника

Стриктура мочеточника означает его сужение, которое ограничивает или полностью перекрывает отток мочи из почки в мочевой пузырь. Причинами бывают перенесённое воспаление, камни, травмы во время операций, а также облучение органов малого таза^[7][11].

Симптомы стриктуры:

• Часто долгое время нет никаких жалоб: сужение обнаруживают на УЗИ, когда почка уже расширена^[7].
• Тупая боль в боку или пояснице, иногда приступы более сильной боли, в зависимости от того, насколько перекрыт отток.
• Гематурия (кровь в моче) и инфекции мочевых путей из-за застоя мочи.

Лечение стриктуры мочеточника обычно требует вмешательства: установки стента (тонкой трубки внутри мочеточника), расширения баллоном или реконструктивной операции, которую всё чаще выполняют с роботизированной ассистенцией^[12].

Инфекции почек (пиелонефрит)

Пиелонефрит означает бактериальное воспаление одной или обеих почек. Чаще всего инфекция поднимается из мочевого пузыря (после цистита), реже попадает в почки с кровью^[13]. Самые типичные признаки: лихорадка и боль в боку^[13].

Симптомы пиелонефрита:

• Сильная боль в спине или в боку, под рёбрами.
• Лихорадка и озноб.
• Боль или жжение при мочеиспускании, частые позывы.
• Тошнота и рвота.

Лечение заключается в приёме антибиотиков, обычно в течение 7–14 дней^[14]. Беременным, людям с тяжёлыми хроническими болезнями или с выраженной интоксикацией могут понадобиться антибиотики внутривенно в больнице. Для снижения температуры и боли обычно советуют парацетамол; ибупрофен при инфекции почек не стоит принимать без совета врача, так как он может дополнительно нагрузить почки^[14]. Пиелонефрит у беременных, людей с сахарным диабетом, пороками мочевых путей или ослабленным иммунитетом считается осложнённым и требует более тщательного наблюдения^[13].

Поликистоз почек

Поликистоз почек (аутосомно-доминантный) представляет собой наследственную болезнь, при которой в почках образуются многочисленные кисты, заполненные жидкостью. С возрастом они увеличиваются, почки растут в размере и постепенно теряют функцию. Это самая распространённая генетическая причина почечной недостаточности: в США на неё приходится 6–10% всех пациентов на диализе^[15]. Жалобы обычно появляются в 30–40 лет^[16].

Симптомы поликистоза:

• Боль в спине или боку.
• Увеличение объёма живота из-за увеличения почек.
• Частые инфекции мочевых путей.

Лечение направлено на то, чтобы замедлить болезнь и защитить почки. Очень важно контролировать артериальное давление: чаще всего для этого назначают ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина, а также советуют ограничить соль до 6 г в сутки^[17]. Людям с быстрым прогрессированием болезни может быть назначен толваптан. В трёхлетнем исследовании объём почек на нём увеличивался на 2,8% в год против 5,5% в группе плацебо, функция почек ухудшалась медленнее, а эпизодов почечной боли было меньше^[18]. Препарат вызывает жажду и частое мочеиспускание и может повреждать печень, поэтому в начале лечения нужны регулярные анализы. Для обезболивания первым выбором является парацетамол, а НПВП обычно избегают. Крупные кисты, которые давят и болят, иногда дренируют^[17].

Болезнь передаётся ребёнку с вероятностью 50%, если болеет один из родителей^[16]. Поэтому близким родственникам пациента имеет смысл обсудить с врачом обследование: обычно УЗИ почек, а в неоднозначных случаях генетический тест^[19].

Травмы почек

Почки могут быть повреждены во время спортивных соревнований, дорожно-транспортных происшествий, падений или драк. Чаще всего это тупые травмы (80–90%), а среди пострадавших преобладают молодые мужчины^[20]. Повреждения могут привести к кровотечению, вытеканию мочи вокруг почки или даже к разрыву почки.

Симптомы травм почек:

• Боль в спине, боку или животе.
• Кровь в моче.
• Синяк или припухлость в области бока или поясницы.

Травмы почек требуют немедленного медицинского осмотра, чтобы оценить повреждения. Большинство пациентов в стабильном состоянии сегодня лечат без операции; при кровотечении часто удаётся закупорить сосуд изнутри через катетер (эмболизация) и сохранить почку. Операция остаётся обязательной, когда кровотечение угрожает жизни^[20].

Рак почек

Рак почек, чаще всего почечноклеточный рак, обычно диагностируют у людей старшего возраста: средний возраст на момент диагноза составляет 65 лет^[21]. На ранних стадиях симптомы могут быть нечёткими или отсутствовать, поэтому опухоль нередко находят случайно на УЗИ или КТ, сделанных по другой причине.

Симптомы рака почек:

• Боль в боку или нижней части спины.
• Кровь в моче.
• Снижение аппетита, потеря веса.
• Общая слабость.

Лечение рака почек на ранних стадиях чаще всего хирургическое: удаляют опухоль или всю почку. Обычная химиотерапия при самом распространённом, светлоклеточном, раке почки почти не действует, поэтому её обычно не применяют^[22]. При распространённой болезни основой лечения являются таргетные препараты, блокирующие рост опухоли и её сосудов, и иммунотерапия^[22]. Стандартом первой линии стали комбинации иммунотерапевтического препарата с таргетным^[23].

Как отличить боль в почках от боли в спине

Чаще всего боль в пояснице возникает из-за мышц и связок: потянутая мышца после неудобного движения или подъёма тяжести (боль в спине такого типа обычно проходит за несколько недель)^[24]. Несколько признаков подсказывают, что болит именно почка или мочеточник:

• Боль расположена выше, чем обычно болит поясница: сбоку от позвоночника, под нижними рёбрами, и может отдавать вниз, в живот и пах^[1].
• При почечной колике человек не может найти положение, в котором становится легче, тогда как мышечная боль обычно связана с определёнными движениями и стихает в покое^[1].
• Боль сочетается с лихорадкой, ознобом, тошнотой, изменениями мочеиспускания или кровью в моче^[13].

Некоторые ситуации требуют неотложной помощи, без ожидания планового приёма:

• Лихорадка и озноб вместе с болью в боку. Если инфекция сочетается с закупоркой мочеточника камнем, одних антибиотиков недостаточно: почку нужно срочно дренировать^[1].
• Моча почти или совсем не выделяется^[1].
• Боль или подозрение на камень у человека с единственной почкой, а также закупорка обоих мочеточников^[1].
• Беременность^[14][1].
• Спутанность сознания, сонливость, нарушение речи, температура ниже 36 °C: это возможные признаки сепсиса^[14].
• Сильная боль, тошнота или рвота, которые не проходят больше 3 дней^[1].
• Боль в спине вместе с онемением или слабостью в обеих ногах либо проблемами с мочеиспусканием^[24].

Как лечится боль в почках?

Лечение боли в почках зависит от её причины. При инфекции назначают антибиотики. Если боль вызвана камнем, обезболивают, как правило, НПВП, а камень либо ждут, пока он выйдет сам, либо дробят или удаляют. Закупорку мочевых путей устраняют катетером, стентом или операцией. При хронических болезнях, таких как поликистоз или рак почек, нужно длительное наблюдение у нефролога, уролога или онколога. Принимать обезболивающие долгое время без диагноза рискованно: так легко пропустить инфекцию или закупорку, которая тихо разрушает почку.