Литотрипсия: как дробят камни в почках и мочеточниках

В 1980 году мюнхенские урологи опубликовали результат, который изменил лечение камней. Камни в почечной лоханке 21 пациента они разрушали ударными волнами снаружи, без единого разреза, и у 20 из них осколки вышли с мочой^[1]. До этого крупный камень чаще всего означал открытую операцию. Камни в почках (врачи называют это заболевание мочекаменной болезнью, или уролитиазом) не всегда дают о себе знать, пока не перекроют отток мочи или не вызовут боль. Если камень слишком большой или неудачно расположен, организм сам с ним не справится. Тогда применяют литотрипсию: камень измельчают так, чтобы осколки могли выйти с током мочи, или сразу извлекают. Сегодня это несколько разных процедур, и выбор между ними зависит от размера камня, его расположения и состояния человека.

Читайте:

Боль в правом боку: аппендицит или камень в почке?

Боль в правом боку: чем аппендицит отличается от камня в почке по происхождению, характеру боли и сопутствующ...

Когда назначают литотрипсию

Мелкие камни в мочеточнике часто выходят сами. За 20 недель наблюдения вышли 98% камней шириной до 3 мм и 65% камней шириной 5 мм, а из камней от 6,5 мм лишь 9%^[2]. Пока камень небольшой и не угрожает почке, врач обычно предлагает наблюдение и обезболивание, а при камне в нижней части мочеточника больше 5 мм может добавить препарат, расслабляющий его стенку^[3]. Вмешательство нужно, когда камень растет, перекрыл отток мочи, вызвал инфекцию или острую либо длительную боль^[3]. Сам приступ боли, когда камень застрял в мочеточнике, называют почечной коликой. Размер при этом не единственный критерий: важны и расположение, и плотность камня, и скорость его роста. Плотность врач оценивает еще до процедуры по компьютерной томографии, потому что очень твердые камни плохо поддаются ударным волнам^[3].

Миф: желчные камни тоже дробят, как почечные. На самом деле: дистанционную литотрипсию камней желчного пузыря испытывали в конце 1980-х, но без дополнительного лечения полного очищения она не давала, и камни часто образовывались снова^[4]. В последние годы ее применяют редко^[5]. Беспокоящие желчные камни обычно лечат плановым лапароскопическим удалением желчного пузыря^[6].

Показания к процедуре

Врач может назначить литотрипсию в таких случаях:

• Камень, который не вышел самостоятельно: дистанционное дробление подходит преимущественно для камней в почке до 2 см. Для более крупных камней методом первого выбора является перкутанная нефролитотомия^[3]
• Механическое препятствие оттоку мочи: закупорка мочеточника или его расширение над камнем
• Повторные инфекции мочевой системы: камень создает условия для размножения бактерий, а инфекции мочевых путей перед любым вмешательством сначала лечат^[3]
• Острая или хроническая боль: особенно повторные приступы почечной колики
• Рост камня или неудачное консервативное лечение: лекарства не уменьшают кальциевые камни. Растворить можно только мочекислые, для этого мочу подщелачивают^[3]. Если камень за несколько недель наблюдения так и не сдвинулся, обсуждают вмешательство.

Основные методы литотрипсии

В современной урологии камни разрушают двумя способами: снаружи, дистанционной ударно-волновой литотрипсией (ДУВЛ), или изнутри, контактной лазерной литотрипсией через эндоскоп. Для крупных камней в почке есть еще третий путь, через прокол в пояснице. Ударно-волновое дробление и уретероскопия обходятся без разреза, но принцип действия у них разный. Выбор зависит от размера, плотности и места расположения камня, общего здоровья человека и строения его мочевыводящих путей.

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ)

Этот метод разрушает камень фокусированными ударными волнами, проходящими через тело. В быту говорят «дробление ультразвуком», но это неточно: ультразвуком или рентгеном камень только находят и наводят на него аппарат, а разрушают его ударные волны^[7]. Человек лежит на столе, а волны передаются через подушку с жидкостью, плотно прижатую к телу.

Процедура длится около часа^[8]. Осколки выходят с мочой постепенно, в течение дней или недель, и могут выглядеть как песок или гравий. Крупный камень иногда приходится дробить за несколько сеансов^[9]. Успех очень разный, от 30% до 90%, в зависимости от размера, расположения и состава камня и телосложения человека^[8].

Уретероскопия с лазерной литотрипсией

Эту процедуру выполняют изнутри, через естественные пути. Через мочеиспускательный канал (уретру) и мочевой пузырь вводят тонкий уретероскоп, прибор с камерой и подсветкой. Гибкий уретероскоп можно провести до самой почки, тогда процедуру называют ретроградной интраренальной хирургией. Врач видит камень на экране, дробит его лазером на мелкие частицы или пыль, а более крупные осколки извлекает маленькой корзинкой^[7]. Лазер разрушает камни любой формы и твердости.

Уретероскопию делают под общей анестезией^[7]. Длительность зависит от размера и количества камней. Домой обычно отпускают, как только человек нормально мочится: в тот же день или на следующее утро^[10]. Мочеточниковый стент, тонкую трубочку от почки до мочевого пузыря, после неосложненной процедуры ставить не рекомендуют^[3]. В метаанализе 22 рандомизированных исследований со стентом чаще встречались кровь в моче, раздражение мочевого пузыря и инфекции, а доля людей, полностью избавленных от камней, была ниже^[11]. Однако при риске осложнений стент оставляют на определенное время, а затем удаляют.

Перкутанная нефролитотомия

Крупный камень в почке, больше 2 см, надежнее всего удаляют через прокол в пояснице. Эту операцию называют чрескожной (перкутанной) нефролитотомией, а пациенты часто говорят просто «операция через прокол в спине». Через небольшой разрез в почку вводят инструмент, камень дробят лазером или пневматическим устройством и удаляют осколки^[7]. Ее обычно выполняют под общей анестезией, иногда под спинномозговой^[7], и она относится к вмешательствам с более высоким риском кровотечения^[3].

Сравнение методов

Методы имеют разные показания и технические особенности. Вот их ключевые различия:

• Дистанционную литотрипсию чаще применяют при камнях в почке до 2 см: для камней до 10 мм ее предлагают первой, наряду с уретероскопией^[12]. В нижней чашечке почки она работает хуже, поэтому там уже от 1 см предпочтение отдают эндоскопическим методам^[3]. В метаанализе камней нижней чашечки 10–20 мм через 3 месяца без камней были 90,8% пациентов после нефролитотомии, 75,3% после гибкой уретероскопии и 64,7% после дистанционного дробления^[13]
• Уретероскопия эффективна при камнях в мочеточнике и труднодоступных участках почки: камень в мочеточнике размером 10–20 мм Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании (NICE) советует удалять именно так^[12]
• Ударные волны действуют снаружи: инструменты в мочеточник не вводят, поэтому осложнений меньше. В обзоре Кокрейновского сотрудничества (7 исследований, 1205 пациентов) после дистанционного дробления реже встречались осложнения и короче было пребывание в больнице, но полностью избавиться от камней удавалось реже, а повторное лечение требовалось чаще^[14]
• Уретероскопия является эндоскопическим вмешательством: врач видит камень, поэтому чаще удается очистить мочевыводящие пути за одну процедуру^[3]
• Ударно-волновое дробление и уретероскопия не требуют разрезов: шрамов после них нет. После нефролитотомии на пояснице остается маленький рубец
• Выбор зависит от ситуации: врач учитывает анатомию, размер, плотность и расположение камня. При выраженном ожирении первой выбирают уретероскопию^[3].

Коротко: небольшой камень в почке часто разбивают ударными волнами, камень в мочеточнике 10–20 мм чаще достают уретероскопом, а камень больше 2 см удаляют через прокол.

Как подготовиться к процедуре

Подготовка влияет на безопасность и результат. Чтобы выбрать метод, врач должен знать точные характеристики камня. Поэтому перед процедурой проходят обследование, сообщают обо всех лекарствах и соблюдают несколько правил.

Обследование перед литотрипсией

Прежде всего врач определяет количество, размер и расположение камней. Чаще всего для этого делают компьютерную томографию (КТ) без контраста: она выявляет даже мелкие камни и показывает их плотность^[3]. Иногда добавляют обзорный рентгеновский снимок почек, мочеточников и мочевого пузыря. Он показывает, виден ли камень на рентгене, а от этого зависит, как наводить на него аппарат и как потом следить за осколками. Обязателен и анализ мочи на бактерии: инфекцию нужно вылечить до вмешательства^[3].

Что нужно сделать перед процедурой

Врач уточняет, какие препараты принимает человек, прежде всего те, что влияют на свертываемость крови. Дистанционная литотрипсия и нефролитотомия относятся к процедурам с высоким риском кровотечения, поэтому антикоагулянты, а иногда ацетилсалициловую кислоту (аспирин) или ибупрофен временно отменяют. Делает это врач вместе с тем, кто эти лекарства назначил, самостоятельно бросать их нельзя. Если отменить лекарства невозможно, предпочтение отдают гибкой уретероскопии^[3].

Перед общей анестезией (в быту говорят «наркоз») несколько часов нельзя есть и пить, точное время назовет врач. Домой после нее должен забрать кто-то из близких: как минимум 24 часа нельзя водить автомобиль или ездить на велосипеде^[15].

• Пройти компьютерную томографию или рентген: в зависимости от типа камней
• Сдать анализ мочи: и пролечить инфекцию, если ее нашли
• Сообщить врачу обо всех лекарствах: особенно о тех, что влияют на свертываемость крови
• Не есть перед анестезией: столько часов, сколько скажет анестезиолог
• Подготовить сменную одежду и документы: для прохождения процедуры
• Обеспечить сопровождение после вмешательства: анестезия замедляет реакцию и нарушает координацию.

Что происходит во время процедуры

Процедуру проводят в операционной или специальном процедурном кабинете. Все действия врач контролирует на изображении, чтобы точно попадать в камень и не повредить окружающие ткани. Вид обезболивания зависит от метода, состояния человека и длительности вмешательства.

Как проходит дистанционная ударно-волновая литотрипсия

Человек лежит на процедурном столе, к телу прижимают подушку с жидкостью, через которую проходят ударные волны. Врач наводит аппарат на камень с помощью рентгена или ультразвука. Тысячи импульсов проходят через тело, не повреждая кожу, и разбивают камень на кусочки. Перед процедурой дают обезболивающее, иногда седацию или общую либо регионарную анестезию. Без анестезии примерно 30% людей испытывают сильную боль^[8]. Более медленный ритм, 60–90 импульсов в минуту, дробит камень эффективнее, чем быстрый^[3].

Как проходит уретероскопия с лазерной литотрипсией

Под общей анестезией врач вводит уретероскоп через мочеиспускательный канал и мочевой пузырь в мочеточник, а при необходимости и до почки. Камень находят камерой и дробят лазером. Мелкие частицы выходят потом с мочой, а более крупные осколки извлекают корзинкой. Перед процедурой вводят одну дозу антибиотика для профилактики инфекции^[3]. Если есть риск закупорки, врач оставляет временный стент.

Чего ожидать после процедуры

После литотрипсии человека какое-то время наблюдают. Если все стабильно и моча выходит нормально, многих отпускают домой в тот же день, а после нефролитотомии приходится остаться в больнице. Длительность восстановления зависит от метода, количества камней и наличия стента. Осколки выходят с мочой постепенно, от нескольких дней до нескольких недель. Чтобы ускорить их выход, врач может назначить тамсулозин, препарат, расслабляющий стенку мочеточника^[8]. Для камней в мочеточнике до 10 мм после дистанционной литотрипсии так советует NICE, хотя в инструкции препарата этого показания нет^[12]. Длительный курс антибиотиков после эндоскопического вмешательства обычно не нужен: он не лучше одной дозы перед процедурой^[3].

Вышедшие осколки стоит собрать, процеживая мочу: анализ состава камня помогает подобрать профилактику^[12]. Камни часто образуются снова. Взрослым советуют выпивать 2,5–3 л воды в день, добавлять в нее свежий лимонный сок и съедать не больше 6 г соли в сутки^[12].

Возвращение к привычному ритму

Реакция на процедуру у каждого своя. После дистанционной литотрипсии большинство людей возвращаются к привычным делам за несколько дней, хотя дискомфорт может сохраняться, пока выходят осколки^[8]. После уретероскопии боль может держаться как минимум 72 часа, на работу возвращаются, когда станет комфортно: от нескольких дней до 1–2 недель, а за руль садятся примерно через 2 недели^[10]. Все зависит от того, насколько легко выходят осколки и установлен ли стент. Стент сам по себе беспокоит многих: в исследовании 200 пациентов боль в боку или животе была у 88%, частое мочеиспускание у 70,5%, кровь в моче у 58%^[16].

Чаще всего после процедуры возникают временные неприятные ощущения. Они ожидаемы и обычно проходят сами:

• Кровь в моче: моча розоватого цвета, которая обычно светлеет за несколько дней^[8]
• Боль в боку или пояснице: может быть периодической, особенно когда выходят осколки
• Частое мочеиспускание или небольшое жжение: особенно после уретероскопии и со стентом. Неприятные ощущения при мочеиспускании могут сохраняться несколько дней^[8]
• Синяк на боку: бывает после дистанционной литотрипсии в месте, где проходили волны^[8]. Температура к этому списку не относится: жар и озноб могут означать инфекцию
• Усталость: из-за влияния анестезии или нагрузки после процедуры.

Риски, осложнения и ограничения

Риски есть даже у безразрезного дробления снаружи. После него иногда появляются синяки на коже, боль, реже кровоизлияние вокруг почки^[9]. Уретероскопия может вызвать воспаление мочевыводящих путей, редко повреждение мочеточника и его рубцовое сужение^[10]. После любого метода жар или озноб являются тревожными сигналами инфекции, которая может перейти в пиелонефрит и сепсис. Осколки не всегда выходят сразу. Если они выстраиваются в мочеточнике один за другим, образуется так называемая «каменная дорожка». Лекарства, расслабляющие мочеточник, помогают ей выйти, а при жаре отток мочи восстанавливают срочно, чаще всего трубкой через кожу в почку^[3].

Во время беременности дистанционную литотрипсию не проводят, а нефролитотомию рассматривают лишь в отдельных случаях в опытных центрах^[3]. Уретероскопия с лазером при этом возможна: в метаанализе лечения камней у беременных эндоскопические методы были эффективными, а нежелательные последствия встречались менее чем у 10% женщин, без серьезных осложнений для матери и ребенка^[17]. Дистанционную литотрипсию также не делают при неконтролируемой инфекции, нарушении свертываемости крови, аневризме артерии рядом с камнем и препятствии оттоку мочи ниже камня. Ограничением становится и лишний вес или искривление позвоночника, когда волны не удается точно навести на камень^[3]. Крупные и очень плотные камни не всегда удается разбить с первого раза, тогда нужна повторная процедура или другой метод.

Коротко: кровь в моче и боль в боку после дробления ожидаемы, а жар, озноб или моча, которая перестала выходить, требуют неотложной помощи.

Есть симптомы, которые после процедуры нельзя игнорировать. Если они появляются, это повод немедленно обратиться к врачу^[8]:

• Сильная боль, которая не проходит после обезболивающего: возможна закупорка мочеточника
• Повышение температуры или озноб: могут указывать на инфекцию
• Полное отсутствие мочи: сигнал о нарушении оттока
• Сгустки крови или кровь в моче, которая не ослабевает: требует дополнительного обследования^[10]
• Длительная тошнота, рвота, головокружение или внезапная слабость: не стоит ждать, пока пройдут сами.

Читайте:

Вызывает ли избыток кальция камни в почках?

Кальций часто называют виновником камней в почках. Но в большинстве случаев дело не в нем, а в нарушенном пище...