Боль в стопах: причины, симптомы, лечение

Когда исследователи собрали данные 31 популяционного исследования с участием 75 505 человек в возрасте от 45 лет, оказалось, что частая боль в стопе есть примерно у каждого четвертого человека этого возраста: 24%^[1]. Одна из самых будничных причин лежит буквально под ногами. В исследованиях, собранных в одном обзоре, от 63 до 72% участников носили обувь, не соответствовавшую длине или ширине их стопы, и такая обувь была связана с болью, деформациями пальцев, мозолями и натоптышами^[2].

Боль может возникать в разных частях стопы: на верхней, нижней или боковой поверхности, в пятке, пальцах или своде (арке)^[3]. По характеру она бывает острой и резкой или тупой и ноющей. Ее могут сопровождать отек, покраснение, синяки, ограничение подвижности или онемение. Место и характер боли стоит запомнить и описать врачу, потому что именно они чаще всего подсказывают причину.

Возможные причины боли в стопах

Боль в стопах могут вызывать травмы, хронические заболевания, воспалительные состояния, особенности строения стопы, поражение нервов и другие факторы. К факторам риска относятся длительное стояние, возраст, травмы, перегрузка, ожирение и плохо подобранная обувь^[3].

Травмы

Травмы относятся к самым распространенным причинам боли в стопах. Они возникают как после однократного падения или удара, так и из-за многократных нагрузок. У бегунов на область голеностопного сустава и стопы приходится 26% всех травм нижних конечностей^[4].

• Растяжения и разрывы возникают, когда связки, мышцы или сухожилия растягиваются сверх меры или рвутся. Такие травмы часто случаются во время спорта или случайных падений и вызывают сильную боль^[5].
• Переломы костей стопы, в том числе стрессовые переломы, возникают от повторяющихся нагрузок или прямого удара. Стрессовый перелом представляет собой мелкую трещину в кости; чаще всего страдают вторая и третья плюсневые кости, а главная причина в том, что человек «делает слишком много и слишком быстро». Боль усиливается под нагрузкой и стихает в покое, возможны отек и синяк, а заживление обычно длится 6–8 недель^[6].
• Контузии, или ушибы, от прямого удара вызывают местную боль и отек. Обычно боль проходит сама, но сильная боль, невозможность встать на ногу, деформация стопы или хруст в момент травмы требуют немедленной медицинской помощи, потому что под ушибом может скрываться перелом^[5].

Хронические заболевания

Хронические заболевания могут вызывать постоянную или периодическую боль в стопах. Чаще всего это дегенеративные изменения суставов или воспалительные реакции.

• Остеоартрит заключается в постепенном разрушении суставного хряща, из-за чего появляются боль и скованность. В стопе он чаще всего поражает сустав большого пальца. В исследовании среди людей старшего возраста симптомный остеоартрит стопы, подтвержденный рентгенографией, был у каждого шестого (16,7%), сустав большого пальца был поражен у 7,8%, а три четверти больных имели ограничения в повседневной жизни из-за стоп^[7]. Болезнь чаще развивается с возрастом, у женщин и после длительной перегрузки суставов.
• Ревматоидный артрит является аутоиммунным заболеванием, при котором воспаляются суставы, в том числе суставы стоп. Более 90% людей с ревматоидным артритом со временем имеют симптомы в стопе и голеностопном суставе: боль, отек, скованность, трудности на лестнице и неровной поверхности. В отличие от остеоартрита, он обычно поражает одинаковые суставы на обеих ногах^[8].
• Подагра является формой артрита с внезапными приступами очень сильной боли, покраснения и чувствительности сустава. Она возникает, когда ураты (соли мочевой кислоты) образуют в суставах игольчатые кристаллы. Многие люди впервые испытывают приступ именно в большом пальце ноги; приступ часто начинается ночью и будит человека, а сустав становится отекшим, красным и горячим^[9].

Воспалительные состояния

Воспаление и перегрузка мягких тканей стопы также вызывают боль и ограничивают движения.

• Тендинит означает воспаление или перегрузку сухожилия, например ахиллова. Боль ощущается вдоль сухожилия и обычно появляется после перегрузки или однообразных повторяющихся движений^[3].
• Подошвенный фасциит поражает подошвенную фасцию, плотную полосу соединительной ткани вдоль подошвы. Им в течение жизни болеет примерно каждый десятый человек. Типичный симптом: колющая боль в пятке с первых шагов утром, которая усиливается к концу дня. Новые данные показывают, что настоящего воспаления здесь нет, поэтому все чаще используют название «подошвенная фасциопатия». Факторами риска являются ограниченное сгибание стопы в голеностопном суставе, повышенный индекс массы тела и длительное стояние^[10].
• Бурсит означает воспаление бурсы, заполненного жидкостью мешочка, который уменьшает трение между тканями возле суставов^[11]. В стопе бурсит чаще всего возникает из-за длительного давления обуви или повторяющихся движений.

Структурные проблемы

Особенности строения стопы меняют распределение веса, и определенные участки получают чрезмерную нагрузку.

• Плоскостопие или высокий свод могут приводить к неравномерному распределению веса и боли в разных частях стопы и ноги. Плоскостопие часто сопровождается болью в своде и пятке^[3]. У взрослых свод может постепенно «оседать» из-за дисфункции сухожилия задней большеберцовой мышцы; это чаще бывает у женщин и людей старше 40 лет, а также при ожирении, диабете и повышенном давлении^[12].
• Вальгусная деформация первого пальца стопы (халюс вальгус, «косточка») представляет собой болезненный костный выступ на внутренней стороне стопы у основания большого пальца. На самом деле это смещение костей: первая плюсневая кость отклоняется внутрь, а большой палец наклоняется ко второму. Около 70% людей с такой деформацией имеют ее в семье, а узкая обувь может запустить или усилить процесс^[13]. По данным метаанализа 45 исследований, деформация встречается у 19% людей, у 23,7% женщин и 11,4% мужчин, а после 60 лет у 22,7%^[14]. Она может смещать другие пальцы и затруднять подбор обуви.
• Молоткообразная деформация пальцев возникает, когда палец сгибается в среднем суставе и «смотрит» вниз вместо того, чтобы лежать ровно. Чаще всего страдают второй, третий или четвертый пальцы; причиной бывают тесная обувь, каблуки, травмы и дисбаланс мышц. Деформация вызывает боль в обуви, скованность, мозоли и натоптыши, а без лечения палец может навсегда утратить подвижность^[15].

Проблемы с нервами

Неврологические состояния вызывают боль и другие необычные ощущения в стопах из-за нарушения работы нервов.

• Периферическая нейропатия означает поражение периферических нервов, которое вызывает жжение, покалывание или онемение в стопах. Часто она связана с сахарным диабетом (диабетическая нейропатия) или другими системными болезнями. Периферическая нейропатия есть у трети или даже половины людей с диабетом, и чаще всего она поражает стопы и ноги^[16].
• Неврома Мортона представляет собой утолщение ткани вокруг нерва, идущего между пальцами, чаще всего между третьим и четвертым. Она дает жгучую или острую боль в передней части стопы, онемение и покалывание в пальцах; многие говорят, что будто ходят с камешком в обуви. Важную роль играют тесная обувь и высокие каблуки, которые сдавливают нерв^[17].
• Синдром тарзального канала возникает из-за сдавления большеберцового нерва в канале у внутренней лодыжки. Он вызывает боль, слабость и нарушение чувствительности на подошве, которые усиливаются при ходьбе. Его легко спутать с диабетической нейропатией или проблемами поясницы^[18].

Другие факторы

Кроме основных причин, боль в стопах могут вызывать и другие факторы.

• Неподходящая обувь приводит к боли, мозолям и натоптышам. Обувь, которая не подходит по размеру или не поддерживает стопу, относится к основным причинам боли^[2].
• Перегрузка во время активных занятий, например бега, танцев или длительного стояния, переутомляет стопы и мышцы. Именно резкое увеличение нагрузок чаще всего приводит к стрессовым переломам^[6].
• Ожирение увеличивает давление на стопы. Систематический обзор 25 исследований показал сильную связь между повышенным индексом массы тела и неспецифической болью в стопе, а также хронической болью в пятке у людей, не занимающихся спортом^[19]. Лишний вес также повышает риск хронических болезней, в частности остеоартрита.
• Возрастные изменения уменьшают эластичность и силу тканей стопы, поэтому возраст сам по себе является фактором риска боли^[3]. Остеоартрит стопы с возрастом встречается чаще^[7].

Причины по локализации боли

Боль на верхней части стопы

Возможными причинами боли на верхней части стопы являются^[3]:

• Растяжения или надрывы связок.
• Остеоартрит.
• Тендинит.
• Подагра.

Боль на подошве стопы

Боль на подошве, в том числе в своде и подушечках, могут вызывать:

• Подошвенный фасциит (часто вызывает боль в своде и пятке).
• Неврома Мортона.
• Продольное, поперечное или комбинированное плоскостопие.
• Растяжения или надрывы связок.
• Бурсит.
• Мозоли и натоптыши.
• Остеоартрит.
• Подошвенные бородавки. Их вызывает вирус папилломы человека, проникающий в верхний слой кожи подошвы; бородавки появляются на участках наибольшего давления и болят при ходьбе и стоянии^[20].

Боль сбоку стопы

Боль по краю стопы может говорить о^[3]:

• Бурсите.
• Тендините сухожилий малоберцовых мышц.
• Дисфункции сухожилия задней большеберцовой мышцы. Сначала она болит вдоль внутренней стороны стопы и лодыжки, а на поздних стадиях боль может появляться и снаружи^[12].
• Стрессовых переломах.
• Переломе Джонса. Это перелом пятой плюсневой кости, которая соединяет мизинец с остальной стопой. Из-за слабого кровоснабжения он заживает медленно, обычно 3–4 месяца, и часто случается у баскетболистов, танцоров и футболистов^[21].
• Синдроме кубовидной кости (частичном смещении кубовидной кости в среднем отделе стопы). Чаще всего он возникает после подворачивания ноги или от повторяющихся нагрузок и дает боль в середине стопы ближе к наружному краю^[22].

Боль в пятке

Распространенные причины боли в пятке^[3]:

• Подошвенный фасциит.
• Ахиллов тендинит.
• Бурсит пятки.
• Перелом пяточной кости.
• Разрыв ахиллова сухожилия. Человек часто чувствует, будто его ударили сзади по икре, слышит щелчок или треск, после чего трудно отталкиваться ногой. Чаще всего разрывы случаются в 30–40 лет, а у мужчин до пяти раз чаще, чем у женщин^[23].

Читайте:

Болит пятка: причины и лечение

Боль в пятке бывает сзади, у ахиллова сухожилия, или снизу, под сводом стопы: какие заболевания стоят за кажды...

Боль в пальцах стопы

Возможные причины боли в пальцах^[3]:

• Вросший ноготь.
• Вальгусная деформация большого пальца («косточка»).
• Подагра.
• Молоткообразная деформация пальцев.
• Перелом пальца.
• Синдром Рейно (редко). При этом состоянии кровоток в пальцах рук и ног временно нарушается, кожа белеет, синеет или краснеет, появляются боль, онемение и покалывание; приступам способствуют холод и стресс^[24].

Нервная боль в стопе

Нервная боль ощущается как жжение, покалывание или удар током. Причинами могут быть^[3]:

• Синдром жгучих стоп (синдром Грирсона-Гопалана). Стопы становятся горячими и болезненными, особенно ночью; причиной бывают диабет, нехватка витаминов группы B, почечная недостаточность, злоупотребление алкоголем или сниженная функция щитовидной железы^[25].
• Нейропатия Бакстера (ущемление первой ветви латерального подошвенного нерва). Она дает хроническую жгучую боль в пятке, на нее приходится до 20% случаев хронической боли в пятке, и ее часто ошибочно принимают за подошвенный фасциит^[26].
• Синдром тарзального канала.
• Периферическая нейропатия.
• Ишиас. Раздражение седалищного нерва дает жгучую боль по задней поверхности ноги, которая часто доходит до стопы и пальцев, а также покалывание, онемение или слабость^[27].
• Диабетическая нейропатия.

Симптомы боли в стопах

Боль в стопах проявляется по-разному в зависимости от причины. Основные признаки такие:

• Локализация: боль возникает на верхней, нижней или боковой поверхности стопы, в пятке, пальцах или своде.
• Тип боли: острая и резкая, тупая, жгучая, пульсирующая или ноющая. Например, при подошвенном фасциите боль колющая и самая сильная во время первых шагов утром^[10], а при невроме Мортона жгучая в передней части стопы^[17].
• Дополнительные симптомы: отек, покраснение, синяки, ограничение подвижности, онемение или слабость в стопе. Покалывание или онемение, как и боль в стопе у человека с диабетом, являются поводом обратиться к врачу^[5].

Диагностика боли в стопах

Чтобы определить точную причину боли, врач может применить такие методы:

• Физикальный осмотр: врач оценивает, где именно болит, какой характер боли и какие есть сопутствующие симптомы^[3]. Подошвенный фасциит в основном диагностируют именно по осмотру и расспросу^[10].
• Рентгенография: помогает выявить переломы, деформации костей и другие структурные изменения^[3], а также признаки остеоартрита в суставах стопы^[7].
• Магнитно-резонансная томография (МРТ): позволяет оценить мягкие ткани: сухожилия, связки и нервы. Например, она показывает сдавление нерва при синдроме тарзального канала, хотя возможны и ложноположительные результаты^[18].
• Ультразвуковое исследование (УЗИ): помогает выявить воспаление и повреждения мягких тканей. Это доступный метод при подошвенном фасциите, если боль длится больше трех месяцев несмотря на лечение^[10], а вместе с электромиографией он уточняет диагноз при ущемлении нервов^[26].
• Анализ крови: если врач подозревает ревматоидный артрит или подагру, анализ крови помогает выявить признаки воспаления или повышенный уровень мочевой кислоты. Во время приступа подагры уровень мочевой кислоты в крови может быть нормальным, поэтому диагноз не ставят только по этому показателю^[28].

Методы лечения боли в стопах

Лечение зависит от причины. Общие меры помогают уменьшить боль и улучшить работу стопы.

Общая стратегия

• Отдых: стоит избегать занятий, вызывающих боль, чтобы стопа восстановилась, а также не ходить и не стоять подолгу^[5].
• Холод: лед, завернутый в ткань, уменьшает отек и боль. Национальная служба здравоохранения Великобритании (NHS) советует прикладывать пакет льда или замороженных овощей к месту боли до 20 минут каждые 2–3 часа^[5]. Стоит знать, что качественных исследований оптимальной длительности охлаждения не хватает^[29].
• Компрессия: компрессионные бинты или чулки уменьшают отек и поддерживают стопу. Их не применяют без врача при выраженном поражении артерий ног и декомпенсированной сердечной недостаточности^[30].
• Поднятие ноги: если держать стопу приподнятой, отек уменьшается^[5].
• Правильная обувь: обувь с достаточным пространством для пальцев, низким каблуком и мягкой подошвой может существенно уменьшить боль^[5].

Специфические лечебные методы

Для более эффективного лечения могут понадобиться специальные методы.

• Ортопедические стельки поддерживают свод и перераспределяют нагрузку^[3]. Однако их польза зависит от диагноза. При боли в пятке метаанализ 20 исследований не нашел преимущества ни готовых, ни индивидуальных стелек перед имитационными^[31], тогда как при невроме Мортона специальные вкладыши и метатарзальные подушечки помогают снять давление с нерва^[17].
• Физиотерапия включает упражнения для укрепления мышц стопы, улучшения гибкости и правильного положения стопы^[3]. Упражнения для собственных мышц стопы действительно увеличивают ее силу, хотя качество доказательств пока низкое^[32].
• Медикаментозное лечение: нестероидные противовоспалительные средства, например ибупрофен или напроксен, уменьшают боль и воспаление; можно также использовать парацетамол или гель с ибупрофеном^[5]. Местные нестероидные противовоспалительные средства имеют самый высокий уровень доказательств при острой боли в мышцах и суставах^[33]. При сильной боли врач может назначить другие обезболивающие или инъекции стероидов^[3].

Домашние средства тоже могут облегчить состояние:

• Теплые ванночки: теплые ванночки для ног расслабляют и помогают снять напряжение; в метаанализе 18 исследований с участием пожилых людей ванночки с водой до 40 °C перед сном улучшали сон^[34]. Морскую или английскую соль добавляют по желанию, но убедительных доказательств, что магний из ванны проникает через кожу, нет^[35].
• Массаж: массаж стоп помогает расслабить мышцы и уменьшить напряжение; людям с нейропатией и диабетом стоит быть осторожными с температурой воды и давлением, потому что они могут не почувствовать повреждение^[36].
• Теннисный мяч: катание подошвы по теннисному мячу растягивает подошвенную фасцию и облегчает боль^[3].

Лечение специфических состояний

Каждое состояние, вызывающее боль в стопах, требует отдельного подхода.

• Подошвенный фасциит: лечение начинают с растяжения подошвенной фасции, массажа льдом и нестероидных противовоспалительных средств. Ночные ортезы, которые держат стопу в растянутом положении, до сих пор широко используют, но в исследованиях они не превзошли плацебо. В стойких случаях применяют инъекции, ударно-волновую терапию или операцию, а при правильном лечении 80% пациентов выздоравливают в течение 12 месяцев^[10]. Ударно-волновая терапия, стимулирующая заживление тканей звуковыми волнами, по данным метаанализа, эффективна и хорошо переносится^[37].
• Неврома Мортона: стоит перейти на более широкую обувь с низким каблуком и использовать вкладыши, уменьшающие давление между пальцами. Инъекции кортикостероидов облегчают состояние примерно у 50–70% пациентов, а если консервативное лечение в течение 3–6 месяцев не помогает, операция дает 80–95% успешных долгосрочных результатов^[17]. При этом Кокрановский обзор 6 рандомизированных исследований отмечает, что качество доказательств для всех методов лечения невромы пока низкое^[38].
• Остеоартрит и ревматоидный артрит: противовоспалительные препараты уменьшают боль и воспаление, а физиотерапия поддерживает подвижность суставов и силу мышц. При ревматоидном артрите решающую роль играют базисные противоревматические препараты, которые назначает ревматолог. Если суставы серьезно разрушены, чаще всего выполняют артродез (замыкание сустава), реже замену голеностопного сустава или реконструкцию передней части стопы^[8].

Альтернативные методики

Кроме традиционного лечения, есть дополнительные подходы, которые могут помочь уменьшить боль в стопах и улучшить их работу.

• Акупунктура: тонкие иглы вводят в определенные точки, чтобы уменьшить боль. Систематический обзор 8 исследований при боли в пятке показал, что в качественных работах акупунктура улучшала боль и функцию, а уровень доказательств был сопоставим с растяжкой, ночными ортезами или инъекциями дексаметазона^[39]. Метод может заинтересовать тех, кто ищет нетрадиционные способы лечения.
• Йога и пилатес: упражнения улучшают гибкость, силу и равновесие, укрепляют мышцы ног и координацию, что помогает уменьшить боль и предотвратить травмы. Прямых исследований йоги при боли в стопах мало, но в метаанализе 13 исследований при ревматоидном артрите структурированные упражнения уменьшали боль в стопах, а наибольший эффект давали упражнения в воде и тай-чи^[40].
• Массажные техники: глубокий массаж тканей или рефлексология помогают снять напряжение, расслабить мышцы и улучшить гибкость стопы. Однако систематический обзор рандомизированных исследований не подтвердил, что рефлексология эффективно лечит какую-либо болезнь^[41], так что ее стоит воспринимать как приятное расслабление.

Как уменьшить боль в стопах от длительного стояния?

Если вы ведете активный образ жизни или много стоите на работе, стопы могут часто болеть. Длительное стояние само является фактором риска боли в стопах и подошвенного фасциита^[10]. Вот несколько советов, которые могут уменьшить дискомфорт:

• Носите мягкие или ортопедические стельки для дополнительной поддержки^[5].
• Поднимайте ноги, когда возвращаетесь домой: это поможет уменьшить отек.
• Делайте теплые ванночки для ног, по желанию с морской солью.
• Массируйте стопы или катайте подошвой теннисный мяч^[3].
• Прикладывайте лед, если есть покраснение и отек.
• Используйте тепло при напряженных мышцах: оно усиливает кровоток и расслабляет мышцы. Держите и тепло, и лед не дольше 20 минут^[42].

Как лечить нервную боль в стопах дома?

Нервную боль в стопах вызывают, в частности, нейропатия или неврома Мортона. Для ее облегчения советуют такие методы^[3]:

• Часто делайте перерывы, чтобы дать стопам отдохнуть.
• Используйте пакеты со льдом для уменьшения боли и отека, но осторожно: при нейропатии и синдроме Рейно кожа хуже чувствует холод^[42].
• Делайте ванночки с английской солью (сульфатом магния) по 20 минут ежедневно. Вода должна быть теплой, а не горячей: людям с диабетом советуют проверять ее термометром или локтем^[36].
• Носите компрессионные чулки, чтобы уменьшить отек и улучшить кровообращение, если нет поражения артерий ног^[30].
• Попробуйте местный лидокаин, чтобы обезболить кожу. В метаанализе 313 исследований пластыри с 5% лидокаином отнесли к средствам второй линии при нейропатической боли со слабой рекомендацией^[43].
• Массируйте стопы, чтобы улучшить кровообращение и уменьшить отек.

Профилактика боли в стопах

Предотвратить боль в стопах помогают несколько простых правил.

• Здоровый вес уменьшает нагрузку на стопы и суставы: повышенный индекс массы тела тесно связан с болью в стопах^[19].
• Правильная обувь является главным средством профилактики. Она должна быть удобной, подходить по размеру, иметь широкий носок, хорошую поддержку свода и амортизацию, а беговую обувь стоит регулярно менять^[3]. Избегайте высоких каблуков и узкой или тесной обуви^[5].
• Регулярные упражнения поддерживают силу и гибкость мышц стопы, что помогает предотвращать травмы и хронические проблемы. Особенно полезны растяжка и укрепление мышц стопы и икры^[32].
• Разминка и растяжка икроножных мышц перед нагрузкой готовят мышцы и сухожилия к работе и уменьшают риск травм, в частности ахиллова сухожилия^[23].
• Увеличивайте нагрузку постепенно: специалисты Mayo Clinic советуют добавлять не больше 10% в неделю^[23].
• Ухаживайте за стопами: держите их чистыми и увлажненными и регулярно осматривайте на порезы, волдыри, мозоли, вросшие ногти или признаки инфекции. Людям с диабетом советуют делать это каждый вечер^[36], потому что поражение стоп при диабете часто начинается с незаметных мелких ран.
• Ортопедические стельки при необходимости поддерживают свод и разгружают болезненные участки, хотя их польза зависит от диагноза^[31].

Коротко: место боли подсказывает причину, а большинство случаев, в том числе подошвенный фасциит, проходит без операции: при правильном лечении 80% пациентов выздоравливают в течение года^[10].