После запуска массового УЗИ-скрининга щитовидной железы в Южной Корее количество диагнозов рака этого органа выросло в разы, и он стал самым частым раком в стране. Но смертность от него за эти годы почти не изменилась[1]. Исследователи объяснили парадокс просто: УЗИ начало находить крошечные опухоли, которые в большинстве своем никогда бы не навредили человеку. Эта история — хорошее вступление к теме: рак щитовидной железы бывает очень разным, и важно не только найти его, но и правильно оценить.

Что такое рак щитовидной железы

Щитовидная железа — небольшой орган в форме бабочки на передней поверхности шеи. Она вырабатывает гормоны, которые задают темп обмена веществ. Рак возникает, когда клетки железы начинают бесконтрольно делиться и образуют злокачественную опухоль.

Это не самый частый рак, но и не редкий. По данным американского регистра SEER, на него приходится около 2% всех новых случаев рака. Женщины болеют почти в три раза чаще мужчин (20 против 7,4 случая на 100 тысяч в год), а средний возраст на момент диагноза — 51 год[2].

Типы рака: от «медленного» до агрессивного

Почему же прогноз так различается у разных людей? Больше всего зависит от того, из каких клеток выросла опухоль. В железе есть два типа клеток: фолликулярные, вырабатывающие тиреоидные гормоны, и С-клетки, вырабатывающие гормон кальцитонин. Из фолликулярных клеток развиваются так называемые дифференцированные раки — вместе они составляют 90–95% всех случаев[3].

  • Папиллярный рак — около 8 из 10 случаев. Растет медленно, часто распространяется в лимфатические узлы шеи, но хорошо поддается лечению[4].
  • Фолликулярный рак — около 1 из 10 случаев. Прогноз тоже хороший, но он чаще папиллярного распространяется с кровью в легкие и кости[4].
  • Онкоцитарная (гюртлеклеточная) карцинома — около 3%, ее сложнее выявить и лечить[4].
  • Медуллярный рак — менее 5%. Вырастает из С-клеток, поэтому не захватывает йод, и радиойод его не лечит. Около четверти случаев наследственные: их вызывают мутации гена RET, в том числе при синдромах множественной эндокринной неоплазии 2-го типа (МЭН2)[5].
  • Анапластический рак — самый редкий (около 2%) и самый опасный: быстро растет, прорастает в ткани шеи и рано дает метастазы[6].

Коротко: подавляющее большинство — это папиллярный рак, который растет медленно и хорошо лечится; медуллярный и анапластический встречаются редко и требуют особого подхода.

Читайте также:

Рак бывает разным: чем отличаются типы опухолей
Рак бывает разным: чем отличаются типы опухолей
Рак - это не отдельная болезнь, а более 200 разновидностей злокачественных опухолей, каждая из которых имеет св...

Реклама

Почему возникает и кто в группе риска

Откуда берется опухоль, до конца не выяснено. Однако несколько факторов риска доказаны хорошо[7]:

  • женский пол и возраст от 25 до 65 лет;
  • облучение головы и шеи, особенно в детстве — при лучевой терапии или в результате радиационных аварий;
  • зоб или другие болезни щитовидной железы в прошлом;
  • рак или болезни щитовидной железы у родственников;
  • наследственные синдромы — семейный медуллярный рак, МЭН2А и МЭН2Б.

Убедительнее всего влияние радиации показала Чернобыльская катастрофа. В исследовании детей, которым на момент аварии 1986 года было меньше 15 лет и которые жили на загрязненных территориях Беларуси и России, риск рака щитовидной железы рос пропорционально дозе облучения. В районах с дефицитом йода он был втрое выше, а прием препаратов йодида калия снижал его примерно в три раза[8].

Есть и факторы, связанные с образом жизни. Объединенный анализ 22 проспективных исследований с участием более 2 миллионов человек показал: более высокий индекс массы тела и набор веса во взрослом возрасте связаны с несколько более высоким риском рака щитовидной железы — примерно на 6% на каждые 5 единиц ИМТ[9]. Это еще одна причина не пренебрегать борьбой с ожирением.

Симптомы: на что обратить внимание

Как же заподозрить болезнь? Чаще всего рак щитовидной железы долго ничем не беспокоит, а первым признаком становится узел на шее, который человек замечает сам или врач находит на УЗИ. Другие возможные проявления[7]:

Длительный кашель или боль в шее сами по себе редко связаны с раком щитовидной железы, но если они сочетаются с уплотнением на шее, стоит обратиться к врачу. При медуллярном раке из-за избытка кальцитонина могут быть диарея и покраснение лица[5].

Важно помнить, что узлы щитовидной железы — очень частая находка, и подавляющее большинство из них доброкачественные.

Коротко: узел на шее, стойкая охриплость, трудности с глотанием — повод показаться врачу, но большинство узлов оказываются не раком.

Читайте также:

Узлы щитовидной железы: что нужно знать
Узлы щитовидной железы: что нужно знать
Узлы в щитовидной железе находят примерно у каждого второго человека до 60 лет, и более 90% из них доброкачестве...

Диагностика: как отличают рак от доброкачественного узла

Итак, узел нашли. Что дальше? Диагностика обычно идет в несколько шагов[7][10]:

  • УЗИ шеи — главный метод. Врач оценивает размер, границы, структуру узла, наличие микрокальцинатов и состояние лимфатических узлов. Именно по УЗИ-признакам решают, нужна ли биопсия.
  • Анализы крови — прежде всего ТТГ. Они показывают, как работает железа, но рак по ним не диагностируют. При подозрении на медуллярный рак определяют кальцитонин.
  • Тонкоигольная аспирационная биопсия — под контролем УЗИ из узла тонкой иглой берут клетки и исследуют под микроскопом. Результат описывают по Бетесдской системе из шести категорий — от «доброкачественный» до «злокачественный»[11]. Если результат неопределенный, могут понадобиться молекулярные тесты, повторная биопсия или операция.
  • КТ, МРТ, ПЭТ, сцинтиграфия — нужны, чтобы оценить распространение уже установленного рака, а не для первичной диагностики.

От типа опухоли, размера и распространения зависит стадия. Интересно, что для папиллярного и фолликулярного рака важен возраст: у людей младше 55 лет есть только две стадии — без отдаленных метастазов (I) и с ними (II). У старших стадию определяют по размеру опухоли, поражению лимфатических узлов и распространению (I–IV)[7].

Стоит ли проверяться «на всякий случай»

Делать УЗИ щитовидной железы людям без жалоб и факторов риска не рекомендуют. Американская рабочая группа по профилактическим услугам (USPSTF) пришла к выводу, что польза такого скрининга не больше малой, а вред — как минимум умеренный: из-за гипердиагностики люди получают операции и лечение, которых могли бы избежать[12]. Другое дело — люди с облучением шеи в детстве или наследственными синдромами: им план обследований составляет врач.

Реклама

Лечение

Когда диагноз подтвержден, лечение подбирают индивидуально — по типу рака, размеру опухоли, распространению и возрасту. Основные методы такие[7][10].

Операция. Это основа лечения большинства опухолей. Удаляют либо половину железы (гемитиреоидэктомия, лобэктомия), либо всю железу (тиреоидэктомия), при необходимости — вместе с пораженными лимфатическими узлами. При небольших опухолях низкого риска, ограниченных одной долей, американские руководства допускают ограничиться лобэктомией[10].

Радиоактивный йод. После полного удаления железы некоторым пациентам дают капсулу радиоактивного йода. Он накапливается в оставшихся клетках, в том числе в метастазах, и разрушает их. Метод действует только на папиллярный и фолликулярный рак[13].

Гормональная терапия. После удаления железы человек принимает левотироксин пожизненно — чтобы заменить собственные гормоны. Части пациентов с более высоким риском возврата болезни дозу подбирают так, чтобы ТТГ был ниже нормы: ТТГ может стимулировать рост остатков опухоли[10].

Активное наблюдение. Для очень маленьких (до 1 см) папиллярных опухолей низкого риска операцию можно отложить и регулярно делать УЗИ. В японской больнице Кума под таким наблюдением находились 1235 пациентов в среднем более 6 лет: ни один не умер от рака и ни у кого не появились отдаленные метастазы[14].

Таргетная терапия и другие методы. Когда рак не реагирует на радиойод и прогрессирует, применяют таблетированные препараты, блокирующие сигналы роста опухоли. Например, в исследовании SELECT ленватиниб продлевал время без прогрессирования с 3,6 до 18,3 месяца по сравнению с плацебо[15]. Для опухолей с мутациями гена RET созданы селективные препараты, например селперкатиниб[16]. Внешнее облучение и химиотерапию применяют реже — в основном при анапластическом раке или распространенных формах[6].

Коротко: большинство пациентов лечат операцией, иногда с радиойодом; маленькие опухоли низкого риска иногда можно только наблюдать.

Читайте также:

Гипотиреоз: все, что нужно знать
Гипотиреоз: все, что нужно знать
Гипотиреоз — состояние, когда щитовидная железа вырабатывает слишком мало гормонов, и все в организме замед...

Побочные эффекты и жизнь после лечения

Любое лечение имеет свою цену, и о ней лучше знать заранее. После операции возможно повреждение гортанного нерва — тогда меняется голос, появляется охриплость. Другое частое осложнение — временное или постоянное снижение кальция в крови из-за повреждения околощитовидных желез, регулирующих обмен кальция: оно проявляется покалыванием вокруг рта и в пальцах, судорогами мышц[10].

Радиоактивный йод может вызывать воспаление слюнных желез, сухость во рту, изменения вкуса; крайне редко — вторичные опухоли[13]. Таргетные препараты часто повышают давление, вызывают диарею, усталость и потерю аппетита, поэтому их принимают под тщательным наблюдением[15].

После лечения дифференцированного рака человек регулярно посещает эндокринолога: делает УЗИ шеи и анализ на тиреоглобулин — белок, который вырабатывают только клетки щитовидной железы. После полного удаления железы он должен быть почти нулевым, поэтому его рост может сигнализировать о возврате болезни[10]. Важно также правильно принимать левотироксин: слишком высокая доза гормона со временем повышает риск фибрилляции предсердий и остеопороза[17].

Прогноз

Теперь о главном вопросе, который задают пациенты: каковы шансы? В целом пятилетняя относительная выживаемость составляет более 98%. Если опухоль ограничена железой (так бывает в 63% случаев), она достигает 99,9%, при поражении лимфатических узлов — 98,1%, а при отдаленных метастазах — около 48%[2]. Хуже всего прогноз при анапластическом раке: если он уже распространился, вылечить его невозможно[6].

Профилактика

Можно ли предотвратить рак щитовидной железы? Надежных способов для всех нет, но кое-что сделать можно:

  • избегать лишнего облучения шеи, особенно у детей: КТ и рентген делать только по показаниям;
  • поддерживать здоровый вес[9];
  • получать достаточно йода с йодированной солью, ведь дефицит йода усиливает вред радиации[8];
  • людям с наследственными мутациями RET проводят генетическое консультирование; носителям мутаций высокого риска рекомендуют профилактически удалять щитовидную железу еще в детстве[18].

Распространенные мифы

«Рак щитовидной железы — "хороший рак", о нем можно не беспокоиться». Прогноз действительно в большинстве случаев хороший, но это все равно рак: нужны операция, нередко радиойод, пожизненный прием гормонов и наблюдение. А анапластический рак — одна из самых агрессивных опухолей человека[6].

«Ламинария и таблетки йода защищают от рака щитовидной железы». Йод нужен железе, но его избыток не защищает: наоборот, очень высокое потребление йода связывают с папиллярным раком[19]. Йодид калия защищает железу только от радиоактивного йода во время радиационной аварии, и принимать его нужно только по сигналу органов власти[20].

«Рентген у стоматолога вызывает рак щитовидной железы». В мета-анализе семи исследований частые стоматологические снимки связывали примерно с вдвое более высоким риском, но почти все эти исследования основывались на воспоминаниях пациентов, а современное оборудование и защитные воротники значительно уменьшили облучение железы[21]. Уровень доказательств — низкий. Делать снимки стоит только при необходимости и с защитным воротником.

«Любой узел на шее — это рак». Большинство узлов щитовидной железы доброкачественные, и решение о биопсии принимают по УЗИ[10].

Итог

Рак щитовидной железы чаще всего встречается у женщин среднего возраста и в большинстве случаев является медленным папиллярным раком с отличным прогнозом. Главные факторы риска — облучение в детстве и наследственность. Диагноз ставят по УЗИ и тонкоигольной биопсии, а лечат в основном операцией, иногда с радиоактивным йодом и последующим приемом левотироксина. Маленькие опухоли низкого риска иногда можно только наблюдать, а для распространенных форм есть таргетные препараты. Скрининг без жалоб не рекомендуют, но узел на шее, стойкая охриплость или трудности с глотанием — повод обратиться к врачу.

Источники21
  1. Обзор. Ahn HS. и др. Korea's thyroid-cancer "epidemic"--screening and overdiagnosis. N Engl J Med, 2014.
  2. Cancer of the Thyroid - Cancer Stat Facts. SEER.
  3. Обзор. Lee K. и др. Thyroid Cancer. 2023.
  4. What Is Thyroid Cancer? | Types of Thyroid Cancer. American Cancer Society.
  5. Обзор. Ramos Santillan V. и др. Medullary Thyroid Cancer. 2024.
  6. Обзор. Menon G. и др. Anaplastic Thyroid Cancer. 2024.
  7. Thyroid Cancer Treatment.
  8. Исследование. Cardis E. и др. Risk of thyroid cancer after exposure to 131I in childhood. J Natl Cancer Inst, 2005.
  9. Мета-анализ. Kitahara CM. и др. Anthropometric Factors and Thyroid Cancer Risk by Histological Subtype: Pooled Analysis of 22 Prospective Studies. Thyroid, 2016.
  10. Руководство. Haugen BR. и др. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid, 2016.
  11. Руководство. Ali SZ. и др. The 2023 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Thyroid, 2023.
  12. Руководство. Bibbins-Domingo K. и др. Screening for Thyroid Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA, 2017.
  13. Обзор. Padda IS. и др. Radioactive Iodine (I-131) Therapy for Hyperthyroidism and Thyroid Cancer. 2026.
  14. Исследование. Ito Y. и др. Patient age is significantly related to the progression of papillary microcarcinoma of the thyroid under observation. Thyroid, 2014.
  15. Исследование. Schlumberger M. и др. Lenvatinib versus placebo in radioiodine-refractory thyroid cancer. N Engl J Med, 2015.
  16. Исследование. Wirth LJ. и др. Efficacy of Selpercatinib in RET-Altered Thyroid Cancers. N Engl J Med, 2020.
  17. Hypothyroidism (Underactive Thyroid). NIDDK.
  18. Руководство. Wells SA Jr. и др. Revised American Thyroid Association guidelines for the management of medullary thyroid carcinoma. Thyroid, 2015.
  19. Справочник. NIH Office of Dietary Supplements
  20. Руководство. Iodine thyroid blocking: Guidelines for use in planning and responding to radiological and nuclear emergencies. World Health Organization.
  21. Мета-анализ. Memon A. и др. Dental X-Rays and the Risk of Thyroid Cancer and Meningioma: A Systematic Review and Meta-Analysis of Current Epidemiological Evidence. Thyroid, 2019.