Человек приходит на УЗИ сосудов шеи, а уходит с фразой в заключении «узел щитовидной железы, 9 мм». Это пугает, хотя почти всегда оказывается обычной находкой. По данным Американской тиреоидной ассоциации, к 60 годам узел, который можно обнаружить при осмотре или на УЗИ, есть примерно у половины людей, и более 90% таких узлов доброкачественные[1].
Именно потому, что узлов так много, с ними связана одна из самых поучительных историй современной медицины. Когда в Южной Корее с 1999 года начали массово делать УЗИ щитовидной железы людям без жалоб, количество диагнозов рака щитовидной железы к 2011 году выросло в 15 раз. Каждый год его находили примерно у 40 тысяч человек. А вот смертность от него не изменилась: как и прежде, от этого рака умирали 300–400 человек в год[2]. Большинство найденных опухолей так и не навредили бы своим владельцам, но многих из них прооперировали.
Эта история не значит, что узлы можно игнорировать. Она значит, что обращаться с ними нужно разумно: вовремя обследовать те, что вызывают подозрение, и не лечить те, что не угрожают.
Что такое узел щитовидной железы
Щитовидная железа вырабатывает гормоны, которые задают темп обмена веществ. Узел — это участок в ее ткани, который отличается от соседнего. На УЗИ он может быть плотным (солидным), заполненным жидкостью (кистозным) или смешанным, единственным или одним из нескольких[1].
Помимо строения, врачам важно знать, вырабатывает ли узел гормоны. «Горячий» узел работает самостоятельно, не обращая внимания на сигналы гипофиза, и может вызвать гипертиреоз. Такие узлы очень редко бывают злокачественными. «Холодный» узел гормонов не вырабатывает; именно среди таких встречаются те, что требуют биопсии[3].
Откуда они берутся
Честный ответ: причину большинства узлов не знает никто. Известно лишь, что они чаще появляются при тиреоидите Хашимото и нехватке йода[1]. Без йода железа не может выработать достаточно гормонов, гипофиз постоянно ее «подгоняет», и ткань разрастается неравномерно, образуя узлы и зоб.
Среди узлов встречаются кисты (полости с жидкостью), доброкачественные опухоли (аденомы) и, значительно реже, рак щитовидной железы[3].
Более высокий риск рака в узле у людей, которые в детстве подверглись облучению головы или шеи, а также у тех, у кого рак щитовидной железы был у близких родственников[3]. Для украинцев первый фактор имеет особое значение: после аварии на Чернобыльской АЭС в Беларуси, России и Украине более 6000 человек, которые на момент аварии были детьми или подростками, заболели раком щитовидной железы. Значительную часть этих случаев связывают с радиоактивным йодом, который дети получали с молоком в первые месяцы после аварии[4].
Коротко: узлы чаще возникают при нехватке йода и тиреоидите Хашимото, а облучение в детстве и рак щитовидной железы в семье повышают риск злокачественного узла.
Как проявляются узлы
Чаще всего никак. Узлы не болят и не мешают, поэтому их находят случайно: при осмотре, на УЗИ сосудов шеи или на КТ по другому поводу[1].
Большой узел может стать заметным как «пуговка» на шее, а если он давит на трахею или пищевод, появляются затрудненное глотание или дыхание. «Горячий» узел дает симптомы гипертиреоза: сердцебиение, похудение, потливость, дрожь в руках[1].
Обратитесь к эндокринологу как можно скорее, если узел на шее быстро увеличивается, стал твердым и неподвижным, появились осиплость без простуды, увеличенные лимфоузлы на шее, затрудненное глотание или дыхание. Эти признаки не означают рак, но требуют обследования без промедления[3].
Как врач оценивает узел
Обследование строится как цепочка, где каждый шаг решает, нужен ли следующий[3].
Первый шаг — анализ на тиреотропный гормон (ТТГ). Если ТТГ снижен, узел может быть «горячим», и тогда делают сцинтиграфию — исследование, которое показывает, захватывает ли узел радиоактивный индикатор. «Горячему» узлу биопсия обычно не нужна.
Второй шаг — УЗИ. Это главный инструмент: врач оценивает размер, строение, контуры, наличие мелких кальцинатов и форму узла. От сочетания этих признаков зависит риск злокачественности и то, нужна ли биопсия[1].
Третий шаг, если он нужен, — тонкоигольная аспирационная биопсия. Под контролем УЗИ в узел вводят тонкую иглу и берут клетки для исследования под микроскопом[1]. Процедура длится несколько минут. Результат бывает доброкачественным, злокачественным, подозрительным или неопределенным; в последнем случае врач может повторить биопсию или назначить молекулярный анализ[3].
Читайте:
Стоит ли делать УЗИ ежегодно «на всякий случай»
В сети часто советуют после 40 лет каждый год проверять щитовидную железу на УЗИ, даже если ничего не беспокоит. Корейская история показывает, почему это не так безобидно, как кажется.
Рабочая группа по профилактическим услугам США рекомендует не проводить скрининг рака щитовидной железы у людей без симптомов. Основания такие: польза от него в лучшем случае мала, потому что большинство найденных опухолей растут очень медленно, а вред от лишних биопсий, операций и пожизненного приема гормонов как минимум умеренный[5].
Нужно ли ежегодное УЗИ щитовидной железы без жалоб? Нет, если нет симптомов и факторов риска. Данные довольно убедительно говорят о том, что скрининг здесь не нужен. Другое дело — люди с облучением в детстве или раком щитовидной железы в семье: им план обследования составляет врач.
Коротко: УЗИ щитовидной железы «для профилактики» без жалоб и факторов риска не рекомендовано: оно находит много безопасных узлов и почти не спасает жизней.
Что делают с обнаруженным узлом
Тактика зависит от того, что показало обследование.
Доброкачественный узел чаще всего просто наблюдают, повторяя УЗИ через 6–12 месяцев, а затем реже. Операцию рассматривают, только если узел растет или появляются подозрительные признаки[1]. Когда-то такие узлы пытались «уменьшить» таблетками левотироксина, но в регионах, где йода достаточно, рутинно этого не рекомендуют: польза невелика, а риск для сердца и костей реален[3].
«Горячий» узел, вызывающий гипертиреоз, лечат радиоактивным йодом или операцией[3].
Большой узел, который давит на трахею или пищевод, удаляют хирургически[3].
Злокачественный или подозрительный узел оперируют: удаляют долю железы или всю железу. После удаления всей железы левотироксин принимают пожизненно[1]. Прогноз обычно очень хороший: 5-летняя выживаемость при раке щитовидной железы в целом составляет около 98%[5].
Коротко: большинство узлов лишь наблюдают, оперируют подозрительные, большие и злокачественные, а «горячие» лечат радиойодом.
Можно ли предотвратить появление узлов
Полностью — нет, потому что причина большинства узлов неизвестна. Но кое-что сделать можно: получать достаточно йода, прежде всего из йодированной соли, и не проходить рентгеновских исследований головы и шеи без необходимости, особенно детям[3]. Остальное — внимание к изменениям на шее и обращение к врачу, если они появились.
Читайте:
Заключение
Узлы щитовидной железы есть примерно у каждого второго человека до 60 лет, и более 90% из них доброкачественные. Чаще всего они никак себя не проявляют и обнаруживаются случайно. Врач оценивает узел последовательно: ТТГ, УЗИ и, только по показаниям, биопсия. Доброкачественные узлы наблюдают, «горячие» лечат радиойодом, а подозрительные и злокачественные оперируют, и прогноз при раке щитовидной железы обычно очень хороший. Ежегодное УЗИ без жалоб не рекомендовано, а насторожить должны быстрый рост узла, осиплость или увеличенные лимфоузлы.
Источники5
- Справочник. Thyroid Nodules. American Thyroid Association.
- Справочник. Thyroid Cancer Screening (PDQ®).
- Руководство. Haugen BR. и др. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid, 2016.
- Руководство. The Chornobyl Accident.
- Руководство. Bibbins-Domingo K. и др. Screening for Thyroid Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA, 2017.
