Нарушения сна: виды и лечение

По оценке 2019 года, обструктивное апноэ сна есть у 936 миллионов взрослых в возрасте 30–69 лет^[1]. Но апноэ лишь одно из многих расстройств сна. Международная классификация расстройств сна (ICSD-3) делит эти состояния на семь больших групп: бессонница, расстройства дыхания во сне, гиперсомнии вроде нарколепсии, расстройства циркадного ритма, двигательные расстройства, парасомнии и прочие^[2]. Причины бывают разными, от стресса до физических болезней, а регулярно плохой сон часто сигнализирует об одном из этих расстройств.

Обструктивное апноэ сна

Обструктивное апноэ сна относится к самым распространенным и при этом недиагностированным расстройствам сна. Во сне дыхательные пути то и дело частично или полностью перекрываются, дыхание останавливается на несколько секунд или дольше, уровень кислорода в крови падает, а сон фрагментируется^[3]. Критериям этого диагноза соответствуют примерно 34% мужчин и 17% женщин среднего возраста^[3].

Симптомы и риски

Основные симптомы обструктивного апноэ: громкий храп, паузы в дыхании, которые замечает партнер, и внезапные пробуждения с ощущением удушья. Сам человек часто не знает, что храпит или перестает дышать. Другие типичные признаки: усталость, дневная сонливость и головная боль после пробуждения.

Повторяющиеся падения кислорода и ночные всплески активности нервной системы нагружают сердце и сосуды. Среди людей с гипертонией, сердечной недостаточностью, ишемической болезнью сердца, фибрилляцией предсердий и после инсульта апноэ есть у 40–80%^[3]. На фоне постоянной усталости могут развиваться депрессия и другие психические нарушения.

Как лечить

Лечение зависит от тяжести апноэ. Первый этап касается образа жизни: снижение веса при его избытке, ограничение алкоголя, отказ от курения, а также сон не на спине. Эти изменения могут уменьшить число пауз в дыхании.

Основной метод лечения дает аппарат CPAP, который непрерывно подает воздух под давлением и не дает дыхательным путям спадаться. Американская академия медицины сна (AASM) настоятельно рекомендует терапию положительным давлением взрослым с апноэ и дневной сонливостью^[4]. Тем, кто не переносит CPAP, сомнолог может предложить индивидуальную внутриротовую капу, которую изготавливает стоматолог: она выдвигает нижнюю челюсть вперед и удерживает просвет дыхательных путей^[5].

Если эти методы не помогают, врач может посоветовать операцию: удаление части тканей глотки или устранение других анатомических причин апноэ.

Бессонница

Бессонница проявляется трудностями с засыпанием или поддержанием сна. Она бывает острой, после стресса или смены обстоятельств, или хронической, если нарушения длятся дольше трех месяцев. Часто ее сопровождает тревога из-за самого недосыпа, и это еще больше мешает уснуть. Чем острая бессонница отличается от хронической, определяет и выбор лечения.

Симптомы и риски

К основным симптомам бессонницы относятся трудное засыпание, частые ночные пробуждения, а также слишком ранний подъем без возможности снова уснуть. Днем человек чувствует усталость и сонливость, ему труднее сосредоточиться и запоминать.

Хроническая бессонница связана с более высоким риском депрессии, тревожных расстройств, сердечно-сосудистых болезней и нарушений обмена веществ, в частности повышения уровня глюкозы и сахарного диабета. Недосып также ослабляет иммунную защиту.

Как лечить

Подход зависит от вида и тяжести бессонницы.

• Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы (КПТ-Б) является основным методом. Американская коллегия врачей советует ее всем взрослым с хронической бессонницей как лечение первой линии^[6], AASM также дает ей сильную рекомендацию^[7]. Эта форма когнитивно-поведенческой терапии меняет мысли и привычки, которые поддерживают бессонницу: ограничивает время в постели, учит релаксации и работе со стрессом.
• Изменения в поведении: темная, тихая спальня с комфортной температурой. Экраны телефонов, планшетов и телевизоров перед сном лучше отложить, потому что их свет может подавлять выработку мелатонина, гормона сна.
• Режим дня: ложиться и вставать в одно и то же время, даже в выходные, и не пить кофе вечером. Миф: бокал алкоголя помогает спать. На самом деле: алкоголь лишь ускоряет засыпание, а во второй половине ночи сон становится прерывистым и чаще нарушается^[8].
• Медикаментозное лечение: если другие методы не помогли, врач может назначить снотворное на короткое время. Миф: снотворные являются лучшим лечением бессонницы. На самом деле: в метаанализе 24 исследований с участием людей старше 60 лет они удлиняли сон в среднем лишь на 25,2 минуты, а когнитивные побочные эффекты встречались в 4,78 раза чаще, чем на плацебо^[9]. Длительный прием грозит привыканием, поэтому такие препараты назначает только врач.

Коротко: при хронической бессоннице лечение начинают с КПТ-Б, а снотворные остаются кратковременным дополнением.

Нарколепсия

Нарколепсия является хроническим расстройством регуляции сна и бодрствования. Человек испытывает чрезмерную дневную сонливость, а его может внезапно «выключить» посреди дня: такие эпизоды называют сонными атаками. Нарколепсия с катаплексией есть примерно у 0,02% взрослых, и обычно она начинается в подростковом или молодом возрасте. Ее причина в ранней гибели нейронов гипоталамуса, которые вырабатывают гипокретин (орексин), вещество, поддерживающее бодрость^[10].

Симптомы и риски

Главный симптом нарколепсии: непреодолимое засыпание днем во время любой деятельности, за рулем, в разговоре или на работе. Сонные атаки длятся от нескольких секунд до нескольких минут и опасны травмами, если застают человека в критический момент.

Другие симптомы включают катаплексию, то есть внезапную потерю мышечного тонуса под влиянием эмоций, например смеха или удивления. Возможны сонный паралич и яркие галлюцинации при засыпании или пробуждении, а также частые ночные пробуждения^[10]. Без лечения нарколепсия вызывает постоянную усталость, проблемы с концентрацией, депрессию или тревожность.

Как лечить

Вылечить нарколепсию полностью невозможно, но симптомы хорошо контролируются. Для взрослых AASM дает сильные рекомендации модафинилу, питолизанту, оксибату натрия и солриамфетолу, а условные еще армодафинилу, декстроамфетамину и метилфенидату^[11]. Оксибат натрия действует и на сонливость, и на катаплексию^[10].

Важной частью лечения является четкий режим сна. Пациентам советуют планировать короткий дневной сон: он уменьшает сонливость и число эпизодов засыпания в неподходящий момент.

Алкоголь и другие вещества, угнетающие нервную систему, усиливают сонливость, поэтому их лучше избегать. Физическая активность и сбалансированное питание помогают поддерживать уровень энергии.

Ночные страхи

Ночные страхи (ночной террор) относятся к парасомниям. Во время эпизода человек внезапно садится или вскакивает в постели в состоянии ужаса, кричит, мечется. Чаще всего это случается у детей 3–8 лет, реже у взрослых^[12]. Редким расстройством ночные страхи не назовешь: в долгосрочном исследовании в Канаде пик пришелся на возраст полутора лет, когда они были у 34,4% детей^[13].

Симптомы и риски

Ночные страхи обычно возникают в первой части ночи, иногда несколько раз, и длятся до 15 минут^[12]. Ребенок кричит, резко двигается, выглядит испуганным, но по-настоящему не просыпается и утром ничего не помнит. Этим ночной террор отличается от ночных кошмаров, которые человек после пробуждения помнит. Обычно явление проходит с возрастом, хотя около трети детей с ранними ночными страхами позже начинают ходить во сне^[13].

Для родителей такие эпизоды становятся источником стресса. Частые приступы нарушают сон всей семьи и могут вызвать у ребенка страх перед сном.

Как лечить

Лекарства при ночных страхах обычно не нужны. Помогают спокойный ритуал перед сном, регулярный режим, достаточная продолжительность сна и меньше стресса вечером. Во время эпизода ребенка не стоит будить: он может вас не узнать и расстроиться еще больше. Достаточно оставаться рядом и следить, чтобы он не травмировался. Если эпизоды повторяются в одно и то же время, можно каждую ночь в течение двух недель будить ребенка примерно за 15 минут до ожидаемого приступа^[12].

К врачу стоит обратиться, если ночные страхи частые, начались после 5 лет или не проходят после 12^[12]. Иногда назначают когнитивно-поведенческую терапию или лекарства, чтобы уменьшить частоту приступов.

У большинства детей ночные страхи проходят сами. Если они повторяются часто, помогут спокойный режим сна и консультация врача.

Синдром беспокойных ног (СБН)

Синдром беспокойных ног (СБН) является неврологическим расстройством: неприятные ощущения в ногах заставляют постоянно ими двигать. Симптомы усиливаются вечером и ночью, поэтому мешают уснуть и отдохнуть.

Симптомы и риски

Основные симптомы СБН: покалывание, зуд, тянущие ощущения или «ползание мурашек» в ногах, которые проходят от движения. Они возникают в покое, особенно когда человек ложится спать, поэтому сон прерывается, а днем появляются усталость и снижение работоспособности. СБН бывает в любом возрасте, но чаще всего у людей среднего и старшего возраста.

Синдром беспокойных ног нередко сочетается с другими расстройствами сна, например с обструктивным апноэ. Он также бывает связан с анемией, диабетом, болезнями почек или возникает как побочное действие лекарств. Руководство AASM 2024 года среди факторов, усиливающих СБН, называет алкоголь, кофеин, антигистаминные, серотонинергические и антидофаминергические препараты, а также нелеченое апноэ^[14].

Читайте:

Синдром беспокойных ног: причины и лечение

Синдром беспокойных ног мешает уснуть из-за неприятных ощущений в ногах и непреодолимого желания ими двигат...

Как лечить

Лечение синдрома беспокойных ног состоит из нескольких составляющих, направленных на облегчение симптомов и улучшение качества жизни:

• Изменения в питании и образе жизни: ограничение кофеина и алкоголя, отказ от курения. AASM советует начинать именно с устранения таких факторов^[14].
• Железо: всем с выраженным СБН проверяют ферритин и насыщение трансферрина. Взрослым железо назначают, если ферритин не выше 75 нг/мл или насыщение трансферрина меньше 20%^[14].
• Медикаментозное лечение: раньше основой были препараты, усиливающие действие дофамина. Теперь AASM советует сначала габапентин, габапентин энакарбил, прегабалин или внутривенное железо, а прамипексол и леводопу не рекомендует для стандартного применения из-за риска аугментации, когда со временем симптомы усиливаются^[14].
• Физические упражнения: регулярная ходьба или йога могут уменьшить дискомфорт в ногах.
• Массаж и компрессионная терапия: массаж ног или компрессионные носки некоторым облегчают неприятные ощущения.
• Улучшение режима сна: регулярный распорядок и техники релаксации облегчают засыпание.

Симптомы СБН иногда указывают на другие болезни, например дефицит железа или поражение почек, поэтому диагноз должен поставить врач.

Сонный паралич

Сонный паралич возникает на границе сна и пробуждения: сознание уже вернулось, а двигаться или говорить человек еще не может. Состояние длится от нескольких секунд до нескольких минут и часто сопровождается яркими галлюцинациями, ощущением давления на грудь или страхом перед невидимой угрозой. Хотя бы один эпизод был у 7,6% людей в общей популяции, у 28,3% студентов и у 31,9% пациентов с психическими расстройствами^[15].

Симптомы и риски

Во время сонного паралича человек в сознании, но не может пошевелиться или произнести слово. Возможны галлюцинации: присутствие людей или животных рядом, звуки, которых на самом деле нет. Одно из самых неприятных ощущений состоит в сильном давлении на грудь или впечатлении, что трудно дышать. Эпизоды связывают с бессонницей, сменной работой, джетлагом, посттравматическим стрессовым расстройством, паническим и генерализованным тревожным расстройством, а также с семейной предрасположенностью^[16].

Миф: сонный паралич является чем-то мистическим или опасным для жизни. На самом деле: он пугает, но вреда не причиняет^[16]. Частые эпизоды бывают связаны с нарколепсией или обструктивным апноэ, поэтому их стоит обсудить с врачом.

Как лечить

Лечение сонного паралича начинают с основной причины, например бессонницы, нарколепсии или апноэ. Для профилактики Национальная служба здравоохранения Великобритании (NHS) советует регулярно спать 7–9 часов, ложиться и вставать в одно и то же время, не спать на спине, не есть обильно и не пить алкоголь или кофе перед сном, а физические нагрузки заканчивать как минимум за час до сна^[16]. Нужная продолжительность сна зависит от возраста.

Если сонный паралич случается часто и сильно беспокоит, врач может предложить КПТ или антидепрессант в низкой дозе^[16].

Лунатизм

Лунатизм, или хождение во сне, является парасомнией, при которой человек выполняет разные действия во время глубокого сна и не осознает их. Он может встать с кровати, ходить по комнате и даже выполнять более сложные действия. Хотя бы раз в жизни ходили во сне 6,9% людей, за последний год такое случалось у 5% детей и 1,5% взрослых^[17]. Склонность передается в семье: если во сне ходили оба родителя, лунатизм в детстве развивался у 61,5% детей, без такой истории у 22,5%^[13].

Симптомы и риски

Лунатизм проявляется ходьбой или другими действиями во сне. Человек может выйти из дома, взять опасные предметы или травмироваться, ничего не осознавая. Особенно рискованно это в незнакомом месте или там, где есть лестницы и препятствия. Эпизоды провоцируют недосып, высокая температура, стресс, алкоголь, некоторые лекарства, в частности снотворные, а также апноэ или синдром беспокойных ног^[18]. Большинство детей перерастают лунатизм к подростковому возрасту, а у взрослых он бывает более стойким и требует лечения.

Как лечить

Основа лечения лунатизма заключается в безопасности: закрытые двери и окна, барьеры на лестницах для детей, свободный от препятствий пол, спрятанные ножи и инструменты, сигнализация на дверях^[18]. Стоит наладить режим сна и уменьшить стресс. Миф: лунатика нельзя будить. На самом деле: это не вредит, но резкое пробуждение напугает и дезориентирует человека, поэтому его лучше мягко отвести в постель^[18]. Если эпизоды частые или есть риск травм, врач может направить на КПТ или гипнотерапию, а при необходимости назначить клоназепам или антидепрессанты^[18].